El problema del envejecimiento en Cuba (página 2)

En 1899 en Cuba habitaban
sólo 72 000 personas mayores de 60 años (1 por cada
22 personas de la totalidad de la población). En 1953, 400,000 (1 por cada
15) y actualmente esa cifra se ha incrementado hasta 1,46
millones (1 por cada 8). Este incremento ascendente y continuo de
la proporción de adultos mayores es producto de la
modificación de patrones reproductivos, mejoría en
los índices de expectativa de vida, migraciones y descenso
de la mortalidad, esto  se conoce como transición
demográfica. Se inicia con elevados niveles de fecundidad
y mortalidad y finaliza con niveles similares pero reducidos de
estas variables,
luego de pasar por etapas intermedias de descenso, primero de la
mortalidad y después de la fecundidad.

Política de salud y asistencia
geriátrica multidimensional desde un prisma
ético.

El envejecimiento de la sociedad
cubana es un fenómeno actual de significativa
connotación que se incrementa progresivamente. Si
aplicamos los principios
éticos fundamentales a este tipo de asistencia
encontraríamos muchas situaciones interesantes. Es
indispensable: respetar su espiritualidad, sus costumbres,
cultura,
moral, puntos
de vista, religiosidad, son derechos
inalienables.

La no maleficencia en la  asistencia
geriátrica aparece reflejado en que: "Lo primero es no
hacer daño",
frase tan antigua como vigente, frase que en nuestra
profesión, en la que estamos autorizados y capacitados
para atender e interactuar con otro ser humano en el plano de su
salud, sus conductas, su forma de pensar o sentir,
deberíamos repetirla cada día por la gran
importancia que reviste en nuestra especialidad.

Una de las grandes peculiaridades que tiene
la geriatría, por ejemplo en el plano de la
terapéutica es que, paradójicamente, siempre que
sea posible debemos curar o aliviar con la menor cantidad de
fármacos y en la menor dosis. De no ser así, la
interacción entre diferentes drogas y la
sumatoria de efectos de cada una podrían conducir a
situaciones delicadas que incluso pondrían en peligro la
vida o el bienestar del anciano. En esta relación peculiar
médico-enfermera- paciente
se debe ser muy juicioso y analítico. No
lograr una comunicación adecuada dentro de
cánones de respeto y
dignidad, se
aleja de los principios ético-morales que deben distinguir
al profesional de la medicina que
atiende al anciano. A este se le debe trasmitir siempre, que la
relación que establecemos con él es estrecha y
debemos tener presente que a veces requiere contacto
físico: poner la mano sobre el hombro del paciente o
estrechar la de él. Este gesto en geriatría tiene a
veces más grandiosidad y beneficio que la actitud
diagnóstica más brillante. Lograr la
cercanía, la confianza, la seguridad y hace
sentir al anciano que el médico estará a su lado
"hombro con hombro" en la lucha contra algo común: la
enfermedad, el aislamiento, la soledad, la pobreza o
contra todas ellas juntas. En pocas palabras:
luchar contra el sufrimiento humano.Saber
escuchar minuciosamente el alegato del enfermo da ventajas
incalculables para el médico y la enfermera, pues
demuestra  gran sensación de respeto hacia el
anciano. Ello implica beneficencia. No evaluar al anciano
como un conjunto humano de varias dimensiones y con
serios conflictos, a veces múltiples, es maleficencia.No
educar al adulto mayor y a sus familiares acerca de una
enfermedad o situación es también
poco ético y reprobable.No informar
con detalle en qué consisten las investigaciones
que se realizarán, que muchas veces es molesto y
trabajoso, denota insuficiencia profesional y superficialidad en
la relación médico-enfermera-anciano.
Sonreír en ocasiones tiene más valor que el
mejor antidepresivo. Esto es, hacer el bien y siempre es posible
y humanamente virtuoso. La excelencia en la relación
 enfermera-médico-anciano en nuestro ámbito
debe ser la meta de todos
y cada uno de nosotros.Mejorarnos cada día, buscando
métodos y
vías para brindar nuestros servicios y
aplicar los conocimientos científicos del modo más
humano posible, es estrategia
obligada en nuestra relación con el paciente.

Justicia.

Con respecto a la justicia no es
ocioso declarar una vez más que todos tienen igual derecho
a recibir los servicios de salud. Es política de nuestro
gobierno
revolucionario en materia de
salud  de enfermedades y la promoción de salud y esto es justicia
social. En geriatría estas directivas se concretan
logrando que un mayor número de personas mayores logren el
alcance y disfrute de una vejez
saludable, con el propósito de mejorar la calidad de
vida, la independencia,
tanto en el micromundo como en el macromundo del adulto mayor.
Asumir las potencialidades que el individuo
lleva consigo mismo al arribar a la séptima década
de la vida, es también justicia desde el punto de vista
bioético.

Permitir la incorporación de los ancianos
válidos en todas las actividades donde pueden, deban y
quieran continuar siendo útiles, en el hogar, el barrio,
el centro de trabajo y
otros, de manera que no se conceptúen como
carga.

El desarrollo
económico y tecnológico es el elemento
estratégico fundamental para solucionar los restos que
emanan de estos sucesos. El mejoramiento de la vida de los
ancianos y de la asistencia por parte del estado a
través del MINSAP es tarea priorizada en Cuba.

Elevar la calidad de los
servicios en la atención geriátrica especializada
con el propósito de mejorar la calidad de vida del anciano
lleva implícito la aplicación más exquisita
de los principios esenciales de la bioética.
Utilizar la ética
clínica como herramienta obligada en la práctica
geriátrica brinda a la relación
médico-paciente mejoramiento y excelencia.

Carácter humano de la atención al adulto
mayor.

Cada vez se habla más de la urgencia de
humanizar, de humanizarlo todo. Ahora nos centramos en la
necesidad de humanizar los cuidados a los adultos
mayores.

En principio podríamos decir que humanizar es una
cuestión ética. Hoy cada vez se habla más de
este término, pero no es infrecuente que detrás de
esta palabra, cada uno lea un significado distinto, sin haber
explorado el propio, el que recoge el diccionario y
algunos estudios sobre el tema.

Para que se realice un cuidado humanizado
debe existir un sistema sanitario
integrado que proteja y promueva la salud, que corrija las
desigualdades sanitarias, que elimine las discriminaciones de
cualquier tipo, que dé participación al ciudadano
y, en definitiva, que garantice la salud de todos los ciudadanos
en su concepción de estado completo de bienestar
físico, mental y social, tal como declara la
Organización Mundial de la Salud.

Se fundamenta en el programa de
atención integral al adulto mayor que se traduce en sus
tres subprogramas. Subprograma de atención comunitaria,
Subprograma de atención institucional y Subprograma de
atención hospitalaria.

Los tres subprogramas tienen un carácter ético y de
humanización de las infraestructuras, así como de
las estructuras
materiales y
técnicas.

En el  aspecto ético se destaca
la humanización de las conductas recíprocas en las
relaciones entre los enfermos, los médicos y cuantos
cooperan en la protección de la salud. Según se
pone de manifiesto en los programas de
atención al adulto mayor humanizar es algo cuya necesidad
siempre se ha sentido. "La exigencia de acercar lo más
posible el ser de la asistencia sanitaria, en todas sus
formas -de la profesional a la voluntaria- a su deber
ser, viene de lejos. Siempre se sintió a lo largo de
la historia esta
necesidad, aunque con las diferentes resonancias que, conforme a
la concepción del hombre,
compartían las personas y los grupos.
Quizá se sienta hoy de forma más intensa, gracias a
una sensibilidad cultural más acusada y a las mayores
posibilidades que ofrecen los recursos
sanitarios".

Para conseguir los objetivos de
la humanización, no es necesario renunciar al esfuerzo
científico y tecnológico, típico de nuestro
tiempo. El
deseo de volver al pasado pensando que era más humano
puede ser romántico, irrealista e incapaz de hacer
progresar a la sociedad.

Hoy vivimos en una sociedad realmente más humana
que la del pasado, donde la dignidad de la persona se
pretende salvaguardar de una serie larga de peligros para la vida
misma, y gracias a la disponibilidad de recursos para satisfacer
algunas necesidades fundamentales. A pesar de todos los motivos
que hay para denunciar los elementos deshumanizadores, una
visión realista nos lleva a afirmar que se ha hecho un
notable esfuerzo en la sociedad para subrayar la importancia del
bien fundamental de la persona, para eliminar el sufrimiento, sus
causas, promover un estilo de
vida,  una salud y una curación a la medida del
hombre. Naturalmente esta afirmación es relativa
también a los diferentes lugares del mundo. Por eso el
primer valor a promover en toda iniciativa de humanización
es la justicia.

Un plan de
humanización será tanto más humano cuanto
más a la medida del hombre esté planificado,
ejecutado y evaluado.

Por eso, cuando para algunos la palabra
humanizar tiene resonancias blandengues o de andar por
las nubes, quizás no consideran que antes que todo tiene
que ver con la ética exigible en toda interacción
entre personas, y tanto más cuando una de ellas
está en inferioridad de condiciones, como sucede cuando
uno está enfermo. En este sentido el abajamiento al que se
refiere la etimología y la humildad propia de la persona
humanizada requiere un estilo relacional en el que predomine la
horizontalidad, la libertad, la
autonomía y la responsabilidad o capacidad de dar respuestas
personales en la vida.

Humanizar, en fin, es un proceso
complejo que comprende todas las dimensiones de la persona y que
va desde la política, a la cultura, a la organización sanitaria, a la
formación de los profesionales socio-sanitarios, al
desarrollo de
los planes de cuidados, etc. Si un elemento es central en la
humanización, seguro que es la
relación porque a través de él se articulan
todos los demás, relación directa con el paciente,
relación en el trabajo
interdisciplinar, relaciones institucionales, relación de
la persona con los grupos con los que planifica y decide el
presente y se juega el futuro del hombre.

Centrados en el ámbito relacional, hay que tomar
conciencia de la
particular necesidad de competencia
relacional (saber, saber hacer y saber ser), hecha de la
adquisición de conocimientos específicos para la
relación con el anciano, habilidades relacionales
centradas en las necesidades del paciente y la familia, y
actitudes
interiorizadas para que dichas habilidades sean reflejo de tales
disposiciones interiores.

Es necesario también desarrollar la competencia
ética, que viene dada por la capacidad de manejar los
sentimientos que se producen en nosotros en ocasión de la
relación con los destinatarios de nuestra profesión
o voluntariado. Se trata de integrar los propios sentimientos y
ser dueños de ellos para que no sean ellos dueños
de nuestra conducta.

Subprograma de
atención comunitaria al adulto mayor

Este subprograma constituye la célula
básica en la atención al adulto mayor porque
aglutina a la familia y a la
comunidad en
su trabajo cuyo protagonista es el anciano. La atención al
anciano está encaminada esencialmente a:

Dispensarizar a toda la población
mayor de 60 años, e incluso realizar una evaluación
funcional
(expresión máxima de salud en el adulto mayor).
 Promover cambios en estilos de vida, hábitos y
costumbres que favorezcan la salud.

Prevenir y retardar la aparición de enfermedades y discapacidades.
Garantizar la atención integral, progresiva, oportuna y
eficiente a este grupo.
Garantizar la rehabilitación de los adultos mayores a
través de la rehabilitación de base
comunitaria.

Para brindar atención a los ancianos
en su medio ambiente
se desarrollan y fortalecen un conjunto de servicios de salud y
sociales que ya ponen en evidencia sus bondades:

Equipos multidisciplinarios de
atención gerontológica (EMAGs): Servicio de
salud destinado al pesquisaje de condiciones o enfermedades que
pueden reducir la capacidad del anciano de valerse por sí
mismo. Están conformados por un especialista en Medicina
General Integral, una enfermera, un psicólogo y la
trabajadora social. Brindan su servicio a todos los ancianos que
viven en su radio de acción.

Casas de abuelos: Servicio social
que asume el cuidado de los ancianos durante 8-10 horas diarias y
constituye un buen vehículo de estimulación y
socialización para el anciano. Asumen el
cuidado de los ancianos que han perdido la capacidad de realizar
actividades instrumentadas (por ejemplo: contar dinero,
encender el fogón, apagar las luces). Es un servicio que
se ofrece a todos los ancianos pero enfatizando en los de 75
años y más porque es a partir de esta edad cuando
con mayor frecuencia se presenta este fenómeno.

Círculos de abuelos: Son agrupaciones de
carácter informal en la comunidad que
promueven la participación del anciano de modo activo y
espontáneo en actividades de prevención de salud.
Están destinados a brindar servicio a los ancianos sin
impedimento físico, mental o sensorial porque las
actividades que desarrollan se relacionan con la práctica
de ejercicios físicos y actividades recreativas
fundamentalmente. Se desarrollan bajo la dirección del médico y la enfermera
de la familia con la participación de un licenciado en
Cultura Física
y Deportes.

Ayuda domiciliaria: Servicio social que incluye
los servicios de lavado de ropa y limpieza del hogar a ancianos
que viven solos. En casos en que los beneficiados presenten una
situación económica precaria se asocia a prestaciones
materiales (ayuda económica). El lavado de ropa se realiza
generalmente en tintorerías aunque, en ocasiones personas
de la comunidad asumen la realización de la
actividad.

Alimentación: Servicio social que tiene
como objetivo
cubrir, a bajo costo, la
alimentación de los ancianos que viven
solos. En caso de ser necesario se asocia al servicio de ayuda
económica. Lo asumen, de forma general, los comedores
obreros con sus propios recursos.

Reparación de viviendas: Servicio social
destinado a mejorar, con escasos recursos materiales, las
condiciones habitacionales de los ancianos que no pueden asumir
la responsabilidad de reparar su vivienda. Generalmente se brinda
a ancianos solos o a los que, aún teniendo familia cuentan
con una situación económica desventajosa. El
servicio lo asume el Poder Popular
local con el apoyo de las empresas
enclavadas en el área y la comunidad en su
conjunto.

La clave del éxito
del Subprograma de atención comunitaria al adulto mayor
radica en el trabajo multidisciplinario e intersectorial.
(Bermejo José Carlos. Humanizarse para humanizar. España
Jornada para ancianidad. Palencia. España 2002). Soporte
social: Es un importante factor determinante de la salud a
través de la vida. Influye en la manera de ver el final de
la vida. Ayuda a encontrar formas de despedirse. Proporciona una
conexión con el pasado y puede ayudar a las personas a
encontrar significado a su vida.

Universidad del adulto mayor: Para mejorar el
soporte social se anima a la familia y amigos en su función de
apoyo reforzando el valor que tienen para el enfermo, facilitar
oportunidades de socialización si es deseado, averiguar
por qué se retiran miembros de la familia o amigos
(miedos, ansiedades). (Bermejo José Carlos. Humanizarse
para humanizar. España Jornada para ancianidad. Palencia.
España 2002).

Cuidados al cuidador, la familia y el adulto
mayor.

La salud precaria, la dependencia, el aislamiento y la
carga sobre el cuidador son factores que pueden llevar a un
incremento en la vulnerabilidad al abuso y negligencia en las
manos del que cuida. Si el familiar da el cuidado por
obligación o coerción, la relación queda
negativamente afectada. Puede fomentar resentimiento en ambos: el
cuidador y el adulto mayor. El resentimiento puede también
ocurrir si el cuidador experimenta pérdida de empleo o
disminución de salario debido a
sus responsabilidades. Muchos cuidadores son también
adultos mayores  frágiles, lo cual aumenta la carga.
La falta de habilidades puede llevar a un cuidado pobre o
abusivo. Muchas instituciones
no tienen adecuados recursos para proveer un cuidado efectivo al
final.  En este aspecto se trabaja sistemáticamente.
(Bermejo José Carlos. Humanizarse para humanizar.
España Jornada para ancianidad. Palencia. España
2002).

Subprograma de atención al adulto mayor en
instituciones

Este subprograma se propone realizar acciones de
promoción, prevención, tratamiento y
rehabilitación en los ancianos cuya única
alternativa es permanecer en una institución, pero con el
apoyo de la familia, la comunidad y las organizaciones
políticas y de masas, contribuyendo
así a elevar su calidad de vida.

Subprograma de atención hospitalaria al adulto
mayor

Aunque la mejor alternativa para la atención a
los ancianos es la que se desarrolla en la comunidad, en
ocasiones resulta estrictamente necesario acudir a la
hospitalización, sobre todo cuando un tercio de la
población anciana sobrepasa los 75 años con el
consiguiente deterioro de las funciones
biológicas, psicológicas y de adaptación al
medio social directamente proporcionales al incremento de la
edad.

El Programa pretende enlazar la atención
hospitalaria con la comunitaria en aras de mantener internado al
anciano durante el tiempo estrictamente necesario y
reincorporarlo tempranamente a su medio, desarrollando en ambos
niveles de atención labores de promoción,
prevención, tratamiento y
rehabilitación.

Principios éticos y carácter humano
presentes en lo programas de atención integral al adulto
mayor:

Autonomía: Aceptar el derecho del adulto
mayor a tomar decisiones y tratarlo con respeto y
dignidad.

No maleficencia: Cuando el adulto mayor
está en el proceso de morir este principio puede requerir
el no llevar a cabo dolorosas pruebas
médicas, ya que no habría beneficio para el
paciente.

Beneficencia: El tratamiento que se elija debe
tener potencial de ayuda al paciente, los agentes de salud y el
servicio social están moralmente obligados a proveer tal
cuidado.

Justicia: Los profesionales de la salud 
tratan igualitariamente y bien al adulto mayor. En nuestro
país no es aceptable recibir escasos recursos de acuerdo
con características como el género o
la raza.El análisis ético  y humano debe
hacerse en el mundo real más que basarse en principios
abstractos; hay que ver el contexto que cada individuo es
único, qué miembros de diferentes clases
sociales, raciales y el género razonan de diferente
manera.

Decir la verdad: En los programas se recoge que
adulto mayor tiene derecho a recibir información completa sobre su diagnóstico, pronóstico y
tratamiento; alternativas de tratamiento, riesgos y
beneficios y entender las implicaciones de cada uno, recibir esta
información de forma compasiva y no abrupta, recibir esta
información, aunque no la haya solicitado.

En ocasiones se debe aplicar  la Excepción
"Privilegio terapéutico": no conocer la verdad, pues esta
puede causar un daño sustancial al paciente. Cuando la
familia pide no informar al adulto mayor, debe estudiarse con
cuidado, ya que a veces existen temores infundados. Procurar,
cuando el diagnóstico es grave, informar al adulto, en
presencia de alguno de sus familiares, esposa o hijos.

Consentimiento informado: Esto implica que el
adulto mayor recibe la suficiente información para
entender lo que implica cada decisión tomada de manera
libre, basada en sus valores
personales y deseos. Se le dé tiempo, se le anime a que
formule preguntas, se le provea de soporte emocional y
espiritual, y se le respete.

Decisión sustitutiva: Cuando el adulto
mayor no es capaz de tomar decisiones, debe buscarse un
sustituto. Para que una persona sea capaz de tomar decisiones
debe ser capaz de entender la información y las
consecuencias de su decisión. El sustituto debe tomar
decisiones de acuerdo a los deseos del adulto mayor, si los
conoce. Para ello debe haber tenido conversaciones con él
o que el adulto mayor haya expresado sus deseos sobre salud en un
documento legal. Si no se pueden conocer los deseos del adulto
mayor se debe actuar en lo que puede ser considerado el mejor
interés
para él.  

Confidencialidad: Protección del
récord de salud del adulto mayor. El agente de salud y los
proveedores de
servicio social tienen el deber de no revelar información
a terceros, que el adulto mayor no lo desee, incluida la familia.
Mantener la confidencialidad es una forma de respetar la
autonomía del adulto mayor y de promover la confianza y
comunicación. Se requiere un lugar privado para discutir
temas sensibles y la información debe mantenerse en lugar
seguro. En algunas ocasiones es permisible e incluso obligatorio
romper la confidencialidad: enfermedades transmisibles,
enfermedad mental que puede causar daño a otros,
situación de abuso.

Decisiones sobre tratamientos: El adulto mayor
tiene el derecho de negarse a tratamientos de sostenimiento vital
si no son curativos. La resucitación cardio-pulmonar no es
beneficiosa cuando el paciente es terminal o posee problemas
médicos múltiples. En algunos casos la carga de
hidratar artificialmente o de aportar nutrientes puede ser mayor
que los beneficios, en el caso de pacientes
terminales.

Aspectos éticos en el control del
dolor: Es éticamente aceptable e incluso obligatorio
paliar el dolor del paciente aun cuando pueda acortar la vida. Es
importante reconocer que algunos adultos mayores pueden elegir
aceptar un cierto nivel del dolor para evitar ser
sedados.

Comités de ética: El papel de los
comités de ética consiste en asistir en la
definición y clarificación del dilema, identificar
opciones, hacer recomendaciones o sugerencias sobre cómo
resolver el dilema. En la mayoría de las organizaciones
las recomendaciones de los comités de ética no son
obligatorias; la decisión depende en último caso de
las personas implicadas.

Aspectos éticos al final de la vida:
Unir los conceptos del cuidado al final de la vida con los
principios y prácticas de los cuidados paliativos y los
proveedores de servicio social puede ofrecer al adulto mayor y su
familia un espectro completo de oportunidades y opciones de
tratamiento, apoyo y cuidado de la salud, que se extienda al
período del duelo. El resultado final puede ser una mejor
calidad de vida para el paciente y los cuidadores, libres de
dolor innecesario, sufrimiento y discontinuidad en el cuidado. El
cuidado al final de la vida requiere una aproximación de
compasión activa que trata, conforta y apoya individuos
mayores que viven o se encuentran en  el proceso de morir en
condiciones progresivas o crónicas. Tal cuidado, como ya
decíamos al inicio, es sensible a los valores
personales, culturales y espirituales, creencias y
prácticas, e incluye el apoyo a la familia y amigos hasta
el período del duelo.

El cuidado de los cuidadores

Cuidar al adulto mayor al final de la vida puede causar
estrés,
pero muchas veces es una experiencia que reconforta. Ofrece
oportunidades para demostrar amor y afecto,
para potenciar la unidad y mejores relaciones en la familia, para
reflexionar sobre el significado de la vida, el crecimiento
personal y el
autoconocimiento.

Conclusiones

Consideraciones finales

El carácter humano y ético de la
comunicación en el cuidado al adulto mayor se pone de
manifiesto en todos y cada uno de los programas del adulto mayor
en Cuba. La variabilidad en el valor cultural que se da en decir
la verdad al adulto mayor acerca de una enfermedad incurable,
puede ser una de las áreas más problemáticas
del cuidado.

Cuba es un país en vías de desarrollo con
un envejecimiento importante de su población,
demográficamente este proceso ha tenido gran
repercusión en el sector de la salud, entre ellas de gran
importancia el carácter humano y ético que
están presentes en cada uno de los subprogramas de
atención integral al adulto mayor, al cual se añade
la participación de la familia y la comunidad, por otra
parte la estructura
socio política también asegura la
participación activa de la comunidad  en un logro
alcanzado gracias a los esfuerzos de un sistema de salud
altamente justo y humanizado.  Recomendamos  mantener y
reforzar las tareas encaminadas a preparar al personal de salud y
en definitiva a toda la sociedad, con vistas a asegurar la
superación profesional, humanística y
ética.

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Dr. Juan Carlos Barea
Curtiellas