- Primera
parte. - Globalización desde una
perspectiva ideológica. - Globalización y
desarrollo. - Efectos de la
globalización en la educación
médica - Segunda parte
- El contexto
económico-político en los sistemas de
salud - Informe de la OMS sobre la
utilización de recursos para los sistemas de
salud - El financiamiento de los
sistemas de salud - La adecuación
geográfica entre la oferta de servicios y las
necesidades de salud - Conclusiones
- Listado de
referencias
El estudio y análisis de la problemática que
plantea la globalización en el àmbito de la
salud pùblica supone un reto aparentemente infranqueable y
contradictorio.
El presente ensayo
pretende hacer una revisión crítica de las
contradicciones actuales en un mundo globalizado, y sus
repercusiones en todos los ámbitos, y revisar algunas
propuestas necesarias para contextualizar la coexistencia de
salud y ética en
el marco de la globalización.
En el marco de la globalización económica mundial,
aunque un tanto "sesgada" por los acontecimientos del 11 de
septiembre en EE.UU., es prioritario analizar las directrices
económicas de los organismos internacionales y la
perspectiva histórica de cada nación
que pretenda adecuarse a los nuevos tiempos que exige esta etapa
del desarrollo
humano, aún más, cuando en el terreno de la
salud su práctica puede hacer que sólo los
privilegiados puedan tener bienestar y por tanto acceso a
ésta. ¿Puede haber ética en la salud en este
contexto?
La GLOBALIZACION es un tema impactante, inminente y de
actualidad que progresivamente ha repercutido en todos los
ámbitos del quehacer humano.
En su concepción pura es un proyecto
netamente económico pero con repercusiones en diferentes
áreas como las culturas, las identidades nacionales,
la
educación, las soberanías, etcétera. No
es un proyecto nuevo, a lo largo del proceso
histórico los pueblos y sus culturas tienden a mezclarse
paulatinamente en forma natural o a través de conquistas.
Alejandro
Magno dio el primer ejemplo, en su viaje a Oriente como
conquistador, "globalizó" la cultura de
Macedonia en un proceso conocido como "Helenismo" que
llevó las raíces de la cultura Griega
a Oriente (Bernardez, 2000). Sin embargo, la concepción
actual de "Globalización" tuvo su antecedente en la
evolución de la economía mundial en
los últimos veinte a treinta años, siendo su punto
crucial en los años noventa, marcado por la caída
del socialismo que
llevó a la
organización unipolar de las relaciones
internacionales, creándose un nuevo orden mundial con
pleno dominio de la
logística capitalista. (Flores-Olea,
1999)
La globalización designa al proceso de integración y creciente interdependencia de
los países del mundo, interdependencia promovida por el
desarrollo de
las comunicaciones
y cuyos efectos son una mayor división internacional del
trabajo y especialización de los países en la
producción de los artículos en los
que tienen ventajas, ya sea por disponer de materias primas o de
la tecnología requerida. Esta
especialización en teoría
debe beneficiar a todos los países participantes, sin
embargo es un riesgo para los
países subdesarrollados, por las diferencias en los
índices de productividad y
porque las relaciones comerciales se emplean como estrategias de
presión
política
sobre las decisiones de los socios comerciales, que los llevan a
competencias
desiguales, no obstante que esta interdependencia parte del
supuesto de estados nacionales formalmente iguales en soberanía, a pesar de sus diversidades,
desigualdades y jerarquías. A este supuesto de equidad se
opone el fenómeno de la transnacionalización, que
es la generación de empresas que
controlan la producción y la economía con gran
poder. El
organismo que regula los acuerdos multilaterales es la Organización Mundial de Comercio
(OMC), uno de los
cuales es el AMI (Acuerdo Multilateral de Inversiones),
que permite a las transnacionales entrar y salir de los
países con sus capitales, así como el Tribunal
Internacional, que tiene la capacidad de sancionar a los
gobiernos que no cumplan con los tratados. En este
contexto el capital
transnacional, definido por Vargas Aguirre como "flujo
desregulado de capitales sin patria", tiene mayor poder que los
pueblos y sus gobernantes, los cuales pierden su soberanía
de modo inadvertido para los pueblos.
La integración
económica internacional se ha iniciado con la
conformación de bloques geográficos,
económicos y políticos, tales como el bloque
político-económico de la Unión
Europea y el bloque norteamericano, de tipo económico,
constituido en 1994 mediante el Tratado de Libre
Comercio entre Canadá, Estados Unidos y
México, al
que ingresaron posteriormente Chile e
Israel. A
diferencia de la Unión Europea, en la cual los
países socios tienen niveles de desarrollo, estructuras
económicas, sistemas
políticos y rasgos culturales semejantes, el bloque
norteamericano reúne a dos países muy
desarrollados, con una democracia
liberal y cultura anglosajona, Estados Unidos y Canadá,
con un país, México, para el que no existe acuerdo
en considerarlo semi o subdesarrollado, con un sistema
político históricamente dominante y populista y
actualmente en una indecisa y titubeante tendencia liberal, con
una muy antigua cultura hispano-precolombina. Actualmente
podríamos estar contemplando la transición hacia
una variante del neoliberalismo, impulsada por Estados Unidos e
Inglaterra,
denominada "neoliberalismo del consenso" o "tercera vía"
(De la Torre, 1999), en donde el Estado
interviene en los objetivos de
desarrollo, promueve políticas
dirigidas a la mundialización, así como
políticas sociales para la atención de la pobreza, sin
embargo parece que en México ambas políticas
están lejos de alcanzar un equilibrio.
Por otro lado, otra diferencia entre la Unión
Europea y el Tratado de Libre Comercio,
es que éste último no constituye un proyecto
político común, con políticas exteriores y
de defensa comunes, tan sólo representa una zona de libre
comercio e inversión, no se han integrado los mercados de
trabajo entre Estados Unidos y México, sólo ocurre
el intercambio de trabajadores mexicanos por flujo de capitales
estadounidenses hacia México, capitales que vienen a
reproducirse por medio de la producción de
mercancías y plusvalía obtenida
Globalización
desde una perspectiva ideológica.
Coincidimos con Vargas Aguirre (s/f), para quien "la
globalización per se no es perversa, es un ideal
planetario" (cuando se respetan las diferencias regionales). El
problema radica en que sus bases neoliberales significan la
reproducción de las diferencias
establecidas por este modelo: el
desarrollo de las riquezas no responde al beneficio de naciones,
sino de los dueños de capitales "sin patria" que son los
grupos
oligarcas en el ámbito planetario.
El origen del modelo económico neoliberal son las
ideas liberales clásicas conocidas como teoría
liberal: importancia del individuo, papel limitado
del Estado y
valor del
mercado libre.
Atrás de esta perspectiva está el concepto de
individualismo metodológico, que considera válido
que los individuos persigan sus propios intereses si las
consecuencias colectivas son mayores que las del
Estado.
"El peligro que encierra reconocer esta base
ideológica como única y sin contraposición
está en aceptar que no es posible lograr una sociedad
más justa y que para que algunos accedan a los beneficios
del desarrollo se hace necesario que otros vivan para siempre en
condiciones de miseria inaceptable" (Vargas Aguirre).
A las ideas en que se basa la globalización les
es inherente una contradicción entre el desarrollo del
capital y de las condiciones de vida, ambas aparecen en
antítesis en el
modelo neoliberal. Aparece una necesidad insoluble de elegir
entre uno u otro actor del mundo globalizado: capital o población, ambos irreconciliables. Desde la
trinchera de la población encontramos que la
globalización produce desventajas como la
concentración de la riqueza y extensión de la
pobreza, la
explotación de los recursos
naturales y el medio
ambiente, el deterioro mundial de las condiciones de trabajo,
la subcontratación. Al mismo tiempo, los
beneficios de la globalización para la población
parecen un espejismo, aunque actualmente países como
Estados Unidos e Inglaterra están impulsando una variante
del modelo neoliberal, llamado "liberalismo
del consenso", que pretende un nuevo enfoque a la
intervención del Estado en la vida social, con mayor
intervención estatal y atención a las necesidades
de los pobres. Este punto intermedio o "tercera vía" busca
entonces atender no sólo al desarrollo del capital sino la
calidad de
vida de los individuos. Este es un objetivo
primordial para cualquier gobierno, sin
embargo es cuestionable que se alcance mediante el deterioro de
las condiciones de otros y muy incierto su logro en los
países dependientes.
La asimetría de nuestra relación
económica con los países desarrollados inscritos en
el TLC
está afectando todos los ámbitos públicos y
privados de nuestro país. De inicio nuestros indicadores de
desarrollo
económico son irreales ya que el PIB en los
países con empresas y capitales internacionales no
permanece dentro de ellos y además se concentra en pocas
manos, por lo tanto nuestro producto per
cápita, que además disminuyó casi 7% de 1981
a 1994, tampoco es un buen indicador del bienestar alcanzado en
países subdesarrollados (Escobedo, 1996).
Por otro lado, el término desarrollo no
debe incluir sólo números y cantidades, por el
contrario debe reflejarse primordialmente en aspectos
cualitativos del bienestar social, es decir de la calidad de vida
de la población, por lo cual consideramos que las ventajas
de la globalización deben recaer en un crecimiento
económico que nos permita ese desarrollo:
"El desarrollo significa un proceso sostenido de
mejoramiento y perfeccionamiento de las aptitudes, habilidades
y destrezas de la población con efectos sobre su calidad
de vida. Proceso que requiere en forma importante del aumento
del número y la calidad de los medios
necesarios para lograrlo" (Escobedo, 1996).
Necesidades sociales vs. Necesidades de
reproducción del capital.
Cuando analizamos el efecto de la globalización
en todos los productos
culturales, observamos que aparece una disyuntiva en la que
creemos se encuentran los Estados de las naciones
subdesarrolladas: necesidades sociales vs. necesidades de
reproducción del capital, y ambas parecen a simple
vista ser irreconciliables e incluso lejanas a la decisión
e intervención de gobiernos e individuos; esta
consideración nos lleva a una pregunta que parece esencial
para desentrañar la disyuntiva planteada ¿
quién decide realmente las necesidades esenciales a
resolver en las naciones que, como México, mantienen
relaciones económicas asimétricas con las naciones
desarrolladas de sus bloques ?
¿ Ante este sombrío panorama, cuál
es el margen de decisión del gobierno y la
población para incidir positivamente en la calidad de vida
del creciente grupo de
mexicanos con distintos niveles de pobreza? Alvarez-Dardet ( s/f)
menciona el nuevo fenómeno de la "doble pobreza", de los
pobres en dinero y en
comunidad, lo
cual implica que cada vez les sea más difícil
obtener bienes y
servicios a
través de sus lazos de apoyo mutuo dentro de sus
comunidades y a la vez está produciendo situaciones
económicas extremas en las familias, como el masivo
abandono de niños
en las ciudades de Latinoamérica, así como migraciones
masivas a ciudades y a otros países, ante lo cual sugiere
la "domesticación de la globalización" mediante
estas estrategias: La preservación del medio ambiente, el
reforzamiento de las comunidades, considerar a las personas
más importantes que el dinero,
generar políticas redistributivas y democratizar el sector
financiero de la economía. Por su parte el Estado mexicano
contempla las políticas sociales relativas al bienestar de
la población en el Plan Nacional de
Desarrollo, sin embargo éste ha sido rebasado por los
determinantes mencionados de la economía
internacional.
Javier Pérez de Cuéllar, antiguo
Secretario General de las Naciones Unidas,
considera que en un contexto global es urgente una ética
global con una perspectiva cultural global que podría
estar basada en:
a) los derechos y las
responsabilidades humanas; b) la democracia y los elementos de la
sociedad
civil; c) la protección de las minorías;
d) el compromiso de la resolución pacífica de los
conflictos con
una negociación leal y e) la equidad dentro y
entre las generaciones (en Servaes, s/f). Para el gobierno
mexicano cumplir con estas propuestas tiene distintas
dificultades, siéndole más difícil
instrumentar aquellas que tienen que ver con los derechos y la
equidad de su propia población que las relacionadas con el
exterior. Dentro de los factores que limitan las políticas
de desarrollo social
tenemos las recomendaciones y condicionantes de los organismos
internacionales que nos han financiado (Banco Mundial,
Fondo Monetario
Internacional), el deterioro de nuestra economía y su
dependencia de los eventos negativos
de la economía mundial. Tal es el caso del derecho a la
salud, que aunque es una de nuestras necesidades
prioritarias, es actualmente difícil de sostener: todo
indica que algunos ciudadanos podrán acceder a la
tecnología de punta que proporciona la medicina
globalizada y otros, las "grandes minorías",
seguirán siendo amparados por programas como
los de atención primaria a la salud y atención a la
salud para población abierta. Este último
constituirá una de las estrategias de atención a la
salud de mayor importancia, debido al actual crecimiento de la
población desempleada a raíz de la
modernización tecnológica de las empresas
transnacionales en nuestro país y de la reciente
desaceleración de la economía
estadounidense.
Por otro lado, Pérez de Cuéllar considera
que el desarrollo no debe estar divorciado del contexto humano y
cultural, que la cultura no puede ser secundaria al crecimiento
económico, que el principio básico debe ser "la
promoción del respeto por todas
las culturas cuyos valores sean
tolerantes hacia los de las demás" (Pérez de
Cuellar, 1995, en Servaes). Sin embargo, el término
globalización cultural, visto como modernización
cultural o como desarrollo hacia una "cultura mundial" se asocia
a una visión pasiva de los individuos, que es incorrecta.
Servaes habla de dos niveles de cambio, el
global y el local. Define a este último como
"localización cultural", refiriéndolo a cómo
los cambios en el
conocimiento, en la cultura y en la información son interpretados y analizados
en contextos locales, como dimensiones subjetivas producto de
vidas determinadas en geografías locales, que obviamente
son tamizados a nivel del psiquismo de los individuos.
Lo anterior significa que la identificación de
las necesidades sociales y de las estrategias para resolverlas
está determinada en el ámbito individual y que los
gobiernos interesados en el bienestar social deben considerar en
primer lugar los aspectos culturales y subjetivos de la
población, así como su proceso de transición
hacia marcos de interpretación más globales y su
capacidad real para resolver sus necesidades esenciales. Se
plantea como inevitable el que los procesos de
interpretación individual se dirijan tarde o temprano, a
una "homogeneidad cultural" basada en los patrones de conducta de las
culturas dominantes, con sus símbolos y su idioma (Vargas
Aguirre). De la torre (1999) cree que los cambios sociales
producen nuevas interpretaciones de la realidad con contenidos
axiológicos, éticos y antropológicos (idea
de hombre y
sociedad, etc.) que tienden a calificar de superior a la nueva
situación, dichas interpretaciones están contenidas
en las teorías
económicas, la sociología, filosofía y pedagogía.
Inclusive la percepción
de la salud en la currícula médica ha experimentado
una serie de cambios y ha asumido retos que parecen
insuperables.
Efectos de la
Globalización en la Educación
Médica
Coincidimos con la idea de la globalización
produce cambios en la manera de pensar, a nivel macro y micro
(Palomino, 1998), global y local (Servaes), cambios a los que las
políticas y las currículas educativas no pueden
negarse. Los cambios más evidentes se ven en los métodos
educativos, en el mayor empleo de las
tecnologías de la
comunicación e información a distancia, como
las telecomunicaciones, cable, televisión
e internet. La
concepción misma de la educación está
cambiando ante la avalancha de información que inunda
todas las áreas del conocimiento y
que se obtiene en lugares que compiten con la función
tradicional del profesor y el aula, y lo hacen de modo aún
más importante con los contenidos educativos. Los cambios
a este nivel son entonces inevitables y hasta deseables, sin
embargo, De la Torre (1999) propone la existencia de otro tipo de
cambios que no son evidentes a simple vista pero que pueden
identificarse en los proyectos de
cambio educativo, por ejemplo: sus ideas de hombre y
sociedad, el lugar social del conocimiento, de la educación
superior y de los profesionales, académicos y de la
burocracia
universitaria; dichos cambios se corresponden con un proyecto de
sociedad y de individuo y con la identificación de un tipo
particular de necesidades a las que deben responder las
currículas educativas.
Consignado en la carta magna de
nuestra nación, al Estado se le confiere la
obligación de difundir la cultura, la de formar cuadros
para el desarrollo nacional, y la educación para
democratizar y satisfacer las expectativas de ascenso social de
los diferentes sectores. Sin embargo, progresivamente al nuevo
Estado mexicano se le dan nuevas directrices por parte de los
organismos financieros internacionales, así como por los
acuerdos paralelos sobre educación que están en
proceso de "norte americanizar la educación" ; tal es el
caso del sistema educativo nacional que está
transformándose en un prestador de servicios, donde sus
instituciones
públicas y privadas son ajenas a las necesidades
planteadas por el Estado y por ende a las necesidades de la
población, además de que los procesos educativos se
están orientando, según De la Torre (1999) "a la
obtención individualizada de niveles de excelencia en el
dominio de los objetos de conocimiento y al desarrollo de
valores, habilidades y actitudes
competitivas para los mercados de trabajo constituidos" en un
marco de eficientización del gasto educativo. Como lo
señala este mismo autor, corremos el riesgo de asumir
acríticamente estas nuevas concepciones y finalidades de
la educación, tomando en cuenta que algunas de ellas "han
sido elaboradas para otros contextos y situaciones", o incluso
son producto de una mera actividad teórica en situaciones
abstractas.
Si pretendemos acceder a un desarrollo integral que tome
en consideración el desarrollo educativo, debe reconocerse
y reivindicarse el papel de las Instituciones de Educación
Superior en la construcción y formación del soporte
intelectual, que asuma y decida sobre la complejidad de los
cambios que entrañan la globalización. Nuevamente
vemos la importancia del Estado también en este
rubro.
Efectos en la Salud Pública
La salud puede entenderse, según Jhon Jairo
Cárdenas, "como un desequilibrio armonioso
espontáneo y en torno del cual
confluyen diversos factores, y en contraparte, la enfermedad se
puede definir como la emergencia y predominancia unilateral de un
factor o factores determinados que actúan en detrimento de
la complejidad biológica y social, y que inducen una
situación cuyas manifestaciones son el dolor, la
disfunción multiorgánica y finalmente la muerte".
Las dos entidades están vinculadas entre sí, siendo
difícil su delimitación. La salud, como punto de
conjunción de factores de distinto orden, debe ser
visualizada como un lugar crítico que articula lo
individual y lo colectivo, lo biológico y lo social, el
cuerpo y la mente, la economía y la política, etc..
Desde este enfoque, la enfermedad se corresponde con latencias
que afloran en coyunturas específicas del cuerpo social e
individual, a partir de ciertos tipos de desorden, siendo por
tanto, una expresión fenoménica no susceptible de
clasificar a partir de una etiología única.
(Cárdenas, 2001)
El actual modelo biologicísta tuvo sus
orígenes en el siglo XVIII, el cual en sus origenes
permitió avances en el tratamiento de distintas enfermedades y la
disminución de epidemias, pero también trajo
limitaciones, por ejemplo, la perspectiva de la relación
dialéctica salud-enfermedad y el enfoque multicausal del
mismo, y que limita también el diseño
de estrategias para su abordaje óptimo. Con limitaciones
para entender también que la salud
pública es un proceso histórico que debe
vincularse a diversas estrategias para impactar el conjunto
social.
A lo largo de la historia hay muchos ejemplos
en los que se demuestra que hay una relación íntima
entre la historia biológica y la historia social, y que
debe reconocerse para actuar en forma coherente.
En muchos casos, la enfermedad ha estado conectada a
flujos generales de movilidad poblacional y, por alguna
situación, los factores patógenos nunca han sido
erradicados, simplemente aguardan en estado latente hasta que
haya condiciones propicias para desencadenar inclusive
epidemias.
La Salud pública debe entenderse como un punto de
encuentro donde congluyen las ciencias
biológicas, sociales y de la conducta, en poblaciones
determinadas (Frenk, 1994), y de las respuestas sociales e
institucionales a determinadas condiciones
epidemiológicas. Se trata por tanto, de una disciplina que
articula simultáneamente un modelo medicalizado (concepto
salud-enfermedad), un sistema institucional de respuestas, y un
conjunto de terapias específicas que combina enfoques
biológicos, políticos y sociales. Así, tiene
como fin la promoción de la salud, la prevención de
la enfermedad, el diagnóstico y tratamiento de padecimientos,
y la rehabilitación física y
social.
En esta perspectiva la enfermedad es visualizada como un
sistema de perturbaciones individuales y colectivas,
biológicas y sociales, que implica respuestas no solo de
resolución biológica sino que demandan estrategias
económicas, sociales y políticas. Siendo
incongruente formular metas de reducción de tasas de
morbilidad, desconectadas de una estrategia que
modifique condiciones de pobreza y de mejoramiento del entorno
ambiental.
La evolución industrial y la aparición del
capitalismo
plantearon a las necesidades del proceso de acumulación
– la urgencia de una mano de obra fuerte y saludable, la
cual solo podría ser consumida en la persistencia de las
extremas jornadas de trabajo. El sistema requería fuerza de
trabajo con niveles de productividad óptimos, y por ello
asumió determinado tipo de epidemias como fatalidad
social. Se creó entonces la necesidad de una cierta
intervención social, básicamente de orden
preventivo y que dio lugar al modelo "higienista" del siglo XVIII
y XIX. Dicha función fue delegada al Estado y a
instituciones filantrópicas, funcionales ellas a las
demandas del Capitalismo. Por su parte, la dimensión
curativa de la salud se privatizó e individualizó
en los consultorios médicos, siendo el acceso restringido
a los sectores económicamente pudientes. ¿Ahora
regresamos a esa época?
Finalmente apareció el concepto de "asistencia
pública", versión de la salud curativa para los
más pobres, curiosa coincidencia con algunos organismos
actuales, el cual era un sistema de diagnóstico y
tratamiento individualizado conocido como "caridad".
Sin embargo, la polarización económica y
los problemas de
subconsumo, condujeron a la crisis
económica mundial de 1930. Los patrones de
acumulación llevaron a un "orden" de la
concentración del ingreso que distorsionó la
estructura de
la demanda y
condicionó negativamente la posibilidad de
expansión del mercado. Trayendo como consecuencia un
replanteamiento que terminó orientándose en una
línea de demanda agregada
mediante el gasto
público. Desde entonces ha ocupado un lugar especial
el gasto social, y que se vinculó también con la
creación de la "ciudadanía social" o los llamados
derechos de segunda generación. Se replantearon los
fundamentos del Estado, en su orientación hacia la
generación del orden mediante los alcances de su
penetración de la ley en el
conjunto del cuerpo social, la absorción de una parte de
los costos de
reproducción de la fuerza de trabajo (integración y
política
social), y a la generación de un proyecto
hegemónico (intelectual y moral),
llamado "welfare state". (Cárdenas, 2001)
Desde entonces se consolidó un modelo
médico que Menéndez identifica a partir del
reconocimiento de tres submodelos: el modelo individual privado,
el modelo corporativo público, y el modelo corporativo
privado. Todos ellos presentan rasogos estructurales comunes:
biologismo; concepción teórico
mecanicista/evolucionista/positivista; ahistoricidad,
asocialidad; individualismo; eficacia
pragmática; la salud-enfermedad como mercancía;
orientación básicamente curativa; concepción
de la enfermedad como ruptura desviación; práctica
curativa basada en la eliminación del síntoma;
relación médico-paciente asimétrica;
relación subordinación social y técnica del
paciente que puede llegar a la sumisión; concepción
del paciente como ignorante; inducción a la participación
subordinada y pasiva de los consumidores en las acciones de
salud; producción de acciones que tienden a excluir al
consumidor del
saber médico; prevención no estructural; no
legitimación científica de otras prácticas
diferentes a la alopática; profesionalización
formalizada; identificación ideológica con la
racionalidad científica como criterio manifiesto de
exclusión de otros modelos,
tendencia a la medicalización de los problemas; tendencia
inductora al consumismo médico; y prevalencia de la
cantidad y productividad sobre la calidad y ética en la
atención. (Menéndez, )
Esto llevó a la estructuración de una
nomenclatura,
de un aparato burocrático de poder orientado según
criterios de jerarquías internas y externas, centralizada
y burocrática, al interior de la cual hay mínima
responsabilidad individual, y hay una
subordinación creciente de las decisiones a los controles
técnicos y mecánicos.
Este inmenso aparato burocrático se ha
subordinado crecientemente a las directrices de la "industria de
la salud", la cual está gobernada por
compañías transnacionales, "capitales sin patria",
que no han escatimado esfuerzos por mantener esta
situación que conviene obviamente a sus
intereses.
Siendo ya la salud un "derecho social básico" y
vinculado a las políticas sociales del Estado, se
posibilitó el avance en el control y
tratamiento de algunas enfermedades. Sin embargo, nuevamente otra
crisis económica, ahora la de los años setentas,
trajo consigo nuevas situaciones de recesión. Una de las
más notorias fue la "crisis fiscal del
Estado", que fue consecuencia de las políticas de
reactivación del aparato productivo por eliminación
gradual de impuestos. Como
respuesta, algunos gobiernos neoliberales, iniciaron estrategias
que a la fecha aún se siguen, sobre todo en países
subdesarrollados: la eliminación del gasto social y el
"adelgazamiento" del Estado mediante acciones privatizadoras.
Dejando a merced de las fuerzas del mercado la regulación
de servicios considerados como públicos. Esto trajo
inmediatamente una crisis del sistema público y de salud,
y la aparición de estrategias privativas. La salud se
convirtió entonces en una mercancía que se regula
según los principios de
oferta y
demanda, en función de la capacidad adquisitiva de la
población. Sin embargo, esta capacidad está
íntimamente ligada a la capacidad de ingresos, y a su
vez esta supeditada a la posición económica, social
y política que se ocupe. Así, se acentúa la
estratificación social de los servicios, por lo que a cada
clase social corresponde una forma de atención.
¿Es esto ético?
En esta parte se revisan algunas propuestas, que son
intentos para permitir la coexistencia de ética y salud en
este contexto. Como vimos, en la primera parte del ensayo se
revisó el surgimiento de la responsabilidad del Estado en
la salud pública, pero que respondía
básicamente a las necesidades del sistema de
producción en turno (Capitalismo), y que al paso del
tiempo se convirtió en una carga para el sistema mismo,
esto ha orillado a que nuevamente se replantee la responsabilidad
de a quien corresponde la atención de salud de la
población.
Algunas consideraciones
La ética y salud deben contemplarse desde una
perspectiva amplia, que este inserta en políticas plurales
que abarquen también tecnología, economía,
cultura, política y medio ambiente.
En América
Latina la historia está llena de ejemplos de
heterogeneidad estructural, que no se disuelve en una
modernización compartida, sino que se reproduce y
profundiza. "Si sólo nos alcanza para una
globalización selectiva, para unos pocos,
¿qué precio vamos a
pagar entonces?" (Lagos, R. 2000)
Uno de los obstáculos principales para lograr la
"ética en salud", e inclusive para muchos autores el
más importante, es el del financiamiento, el cual desde su origen mismo es
fuente de contradicciones naturales e inagotables y que hace cada
vez más endeudados y dependientes a los países en
desarrollo, puesto que los lleva a ser los "vecinos
incómodos y mal vistos, de la aldea
globalizada"
Ejemplo reciente es la crisis actual en Argentina, que es
un ejemplo de las bondades del "mundo globalizado", la cual se
encuentra sumida en una profunda depresión
económica y que repercute en todos los rubros sociales,
incluyendo por supuesto la "salud".
¿Es el espejo futuro de México?
Revisamos y analizamos a continuación algunos
aspectos generales y también algunas experiencias de
reforma de los sistemas de salud, que pretenden subsanar los
estragos de esta "nueva forma de entender no solo la salud
pública" sino la vida misma.
La reflexión inicial es:
¿Podemos transformar con el discurso toda
una historicidad previa de "vocación curativa" de la salud
pública, debemos obligar y exigir a la población a
que se ajuste a los nuevos tiempos, debe también esta
entender los nuevos rumbos de la "Salud Pública"; o
debemos esperar que se repita el ciclo o la clase
histórica de que el rezago económico traerá
nuevamente patologías sociales mayores a las existentes o
nos enfrentaremos a una "NUEVA ENFERMEDAD
PÚBLICA?"
El contexto
económico-político en los Sistemas de
Salud
Desde el siglo pasado los análisis de los
sistemas de salud se han circunscrito a la organización de
las instituciones que proveen los servicios de atención,
al financiamiento y aseguramiento, que le permite a la
población recibir tales servicios. Esto parecería
positivo, sin embargo, los sistemas de atención a la salud
se centraron en el manejo curativo de la enfermedad, enfatizando
la práctica médica y hospitalaria.
Esta vocación curativa de los sistemas de salud
incidió en la cultura de las poblaciones, en la manera de
entender el proceso salud-enfermedad, en la preponderancia de los
servicios de atención a los enfermos y hasta en los
métodos y los instrumentos de aproximación
analítica que utilizan diversas ciencias para ocuparse de
la problemática de la salud y de los sistemas de
salud.
Lo rescatable fue que la perspectiva multidisciplinaria
permitió confeccionar una lista de problemas y
dificultades, en los sistemas de salud consolidados o en
experiencias de transformación (Agudelo, 2000):
- Finalidad del sistema.
- Organización y estructura.
- Recursos.
- Financiamiento y pago.
- Provisión de servicios.
- Acceso.
- Administración.
- Calidad.
- Descentralización y
municipalización.
Estas categorías permiten valorar y jerarquizar;
además, ubicar problemáticas en dimensiones
más precisas de orden estructural o funcional, así
como el diseño del sistema o su implantación,
organización y operación, etcétera. Es
importante considerar también la temporalidad, pues la
experiencia internacional indica que los tiempos de estos
sistemas complejos son de mediano y largo plazo, tanto cuando
están consolidados como cuando se encuentran en proceso de
transformación. Por tanto, la aproximación
analítica debe centrarse en las grandes estructuras,
procesos y tendencias, y considerarlas en perspectiva. .(Agudelo,
2000)
Aparentemente se esperaría una experiencia
reproducible satisfactoria, sin embargo, los resultados son
cuestionables.
Informe de la OMS
sobre la utilización de recursos para los
sistemas de salud
Como premisa fundamental, este organismo afirma que la
gestión
de los servicios de cada país es esencial para garantizar
la salud de sus ciudadanos. Sin embargo, destaca en su informe que la
mayoría de los países infrautilizan sus recursos.
Refiere que "…están trabajando por debajo de sus
posibilidades, y la mayoría están haciendo
esfuerzos inadecuados en términos de responsabilidad en la
atención y equidad en el financiamiento"
La OMS ha insistido año con año, en la
necesidad de aumentar los presupuestos
destinados a sanidad para asegurar la cobertura universal;
además, de que el Estado debe ser garante de esta
cobertura y del modo de asegurarla.
"La diferente organización y financiación
de los sistemas explica la diferencia entre las tasas de
mortalidad entre ricos y pobres, dentro de países y entre
países; están fuertemente vinculadas a la clase
socioeconómica que se estudie, incluso en países
que gozan de un buen nivel de salud. Los pobres no sólo
tienen vidas más cortas que los ricos, sino que
además una enorme parte de su vida está abocada a
la incapacidad".
Señala también que el mejorar el nivel de
salud debe ser el principal objetivo de un sistema de salud, que
además, "debe conseguir el máximo nivel posible con
las mínimas diferencias entre individuos y grupos".
"Calidad y equidad, entendiendo por calidad que un sistema
responde bien a lo que la gente espera de él; en tanto que
equidad, significa que responde del mismo modo a todos por igual,
sin discriminación". Toma nota también
de los roles de la población como proveedores,
consumidores y sostenedores de los servicios de salud, como
trabajadores dentro de él, y como ciudadanos implicados en
su desarrollo" (OMS, 2000).
EL FINANCIAMIENTO DE
LOS SISTEMAS DE SALUD
Experiencias de la asignación de los recursos
para la salud en algunos países
"Los sistemas de salud enfrentan un incremento del
gasto, una creciente complejidad técnica y una pugna en la
sociedad por una mayor equidad en sus beneficios. Esto ha
motivado la búsqueda de nuevos métodos de
asignación de recursos financieros, que promuevan la
adecuación geográfica entre la oferta de
servicios y las necesidades de salud"(González y Brown,
1999)
En algunos países europeos, el papel del Estado
está cambiando hacia una modernización de sus
estructuras y una reorganización de sus políticas
sociales.
Se ha planteado en general que el Estado debe
ser:
Regulador y Fomento.
Financiador/comprador.
Proveedor/planificador.
Los nuevos cambios implican una mezcla de
separación entre las funciones de
financiación y de provisión, la introducción de contratos, la
descentralización financiera, y la competencia,
así como la organización de los sistemas de
salud.
Estos cambios deben introducir "razonamientos de
mercado" en su lógica
de funcionamiento.
Algunos puntos convergentes productos de estos cambios y
que han tenido resultado en estos países son:
La separación de las actividades
estratégicas y de financiación de las actividades
de provisión. No existe necesariamente una relación
entre la financiación pública de los servicios
sanitarios y la titularidad pública de las instituciones
proveedoras de servicios, aunque pueden combinarse. En la
mayoría de los países existen dificultades en la
provisión de servicios. Las evidencias indican que no se
utilizan los recursos en forma eficiente, y que el rendimiento y
calidad de los proveedores puede ser mejorado. Hay un excesivo
énfasis en la atención hospitalaria en
prácticamente todos los países, evidenciando
ineficiencia en su utilización, falta de incentivos para
atender a los pacientes en la atención primaria y falta de
integración entre la atención primaria, secundaria
y social. "Esto ha llevado a los países con un exceso de
planificación y regulación a buscar
modelos más competitivos y flexibles; y a aquellos con
exceso de mercado a introducir más
regulación".
La introducción de modelos de competencia
gestionada. Estos deben basarse en la equidad, y deben
garantizar: accesibilidad a los servicios básicos a todos
los ciudadanos, monitorizar el sistema para asegurar que las
mejoras de calidad alcancen a todos, promocionar los incentivos
para la innovación y, garantizar servicios de
prevención.
- El abandono de modelos de gestión basados en
la autoridad de
la jerarquía y en el control. - La restricción de modelos de mercado libre y
de reembolso por acto. - La reforma y fortalecimiento de la Asistencia
Primaria.
El desarrollo de sistemas integrados de salud. Estos han
sido definidos como: "una red de organizaciones
que provee servicios coordinados integrados a una
población definida y que está dispuesta a
responsabilizarse clínicamente y económicamente de
los resultados en salud de esa población".
Los anteriores conceptos e instrumentos son aún
enfoques emergentes, pero pueden ser el centro del razonamiento
de financiación, gestión y organización de
los sistemas de salud en los próximos años.(Bengoa,
2000)
La
adecuación geográfica entre la oferta de servicios
y las necesidades de salud
"Inglaterra ha demostrado la capacidad para lograr esta
adecuación con base en la aplicación sostenida de
una fórmula desde 1976, misma que fue actualizada en los
últimos años. México también
está intentando dar los primeros pasos para corregir la
inequidad interestatal con base en la asignación
financiera, acorde con criterios explícitos de
prioridad".
México y Sudáfrica, son dos ejemplos de
países en que las fórmulas de asignación
geográfica han sido propuestas como parte de procesos
democratizadores que buscan terminar con la inequidad y al mismo
tiempo mejorar la eficiencia de
asignación. Esto busca remediar las carencias relativas a
nivel interestatal, así como mejorar y dar prioridad a las
intervenciones de alto beneficio para la salud. "En estos
países también esta descentralizándose los
sistemas de salud, de tal suerte que la asignación
equitativa de recursos se combina con un manejo más
autónomo de los mismos".
Este modelo o de "principal-agente" se presenta donde el
gobierno estatal es responsable en primera instancia ante el
gobierno federal. Así, en México "se reconoce un
papel clave del poder central para fomentar la equidad e impulsar
servicios de alto beneficio para el desarrollo nacional; pero, al
mismo tiempo, se busca responder a las pugnas democratizadoras,
mejorando la eficiencia y asignando responsabilidades claras por
parte de los servicios. La búsqueda de fórmulas de
asignación sectorial, basadas en amplios consensos y
criterios explícitos, representan el punto de
equilibrio y encuentro entre la autoridad federal y las
autoridades subnacionales. En la medida en que haya una
asignación predecible y con reglas transparentes y
justificadas, se posibilita la mayor complementación de
los recursos y el ejercicio autónomo de los
mismos"(González y Brown, 1999).
Realmente una conclusión categórica de los
beneficios contra los perjuicios de la "Globalización" no
puede establecerse, más bien debemos conformarnos con
tener un "acceso" aproximado de lo que pretende ser ésta;
acaso debemos esperar hibridaciones; realmente viviremos en una
"aldea global"; lo cierto es que esperemos no coincidir con
Benedettí de que se trata solamente de la
"Globalización de la hipocresía".
Otras conclusiones
¿Acaso es posible transformar con el discurso
toda una historicidad previa de "vocación curativa" de la
salud pública, debemos obligar y exigir a la
población a que se ajuste a los nuevos tiempos, que accese
a Internet, que se modernice; debe también ésta
entender los nuevos rumbos de la "Salud Pública"; o
debemos esperar que se repita el ciclo o la clase
histórica de que el rezago económico traerá
nuevamente patologías sociales mayores a las existentes,
con agudización de la pobreza y estallamientos sociales
(como el ejemplo reciente de Argentina), con una crisis
globalizada como la que estamos cursando, a esa gente de esta
aldea global debemos hacerla entender que vamos en camino "hacia
una nueva enfermedad pública?"
Lo que si es cierto, es que debe crearse una nueva
ética acorde con estos nuevos tiempos, sobre todo en la
salud en el marco de este contexto.
El enfrentarse con una diversidad de planteamientos que
exigen dichos nuevos tiempos es motivo de inseguridad e
incertidumbre, que puede llevar a una doble salida falsa: al
relativismo, en que se de incomunicabilidad entre éstos, o
a la imposición totalitarista de un nuevo código
moral "globalizado".
Una alternativa ante esta dualidad es construir una
nueva ética, en la que se pueda respetar el pluralismo con
el diálogo,
encontrando valores compartidos, buscando justicia,
igualdad,
equidad, libertad y
solidaridad para
todos, entender a la salud como un proceso dialéctico
históricamente determinado, y así construir una
nueva ética pública en el marco de la
globalización.
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SALVADOR JUÁREZ ADAUTA