Revisión de los estudios sobre exposición al aluminio y enfermedad de alzheimer (página 2)

La edad y la historia familiar de
demencia en primer grado de parentesco aparecen como los factores
implicados más importantes en la etiología de la
enfermedad4-6. Los antecedentes de casos de historia
familiar de síndrome de
Down y de enfermedad de Parkinson
también se asocian con la enfermedad, aunque en menor
grado4,5. Algunos estudios indican que una edad
temprana4 o una edad avanzada5 de la madre
en el momento de la concepción podrían estar
implicadas en el desarrollo de
la enfermedad de la persona
concebida. Sin embargo, otros estudios no han confirmado dicha
asociación6,7.

Otro factor de riesgo que ha
sido relacionado con la enfermedad de Alzheimer,
como con otros desórdenes neurológicos, es la
historia de pérdidas de conciencia
asociada a traumatismos craneoencefálicos4,5,7.
También las historias clínicas de dolores de cabeza
y de migrañas presentan un mayor riesgo para el desarrollo
de esta enfermedad7, aunque en otros
estudios5 no se ha encontrado esta asociación.
Otras condiciones médicas, como el hipotiroidismo, la
arterioesclerosis, la osteoartritis o la depresión
también se han relacionado con la enfermedad de
Alzheimer4-6.

Se ha descrito una asociación inversa con el
hábito tabáquico5 aunque en bastantes
estudios esta asociación no es
significativa4,6,7. Dicha asociación
podría estar relacionada con la supervivencia y la
inclusión de casos prevalentes en los
estudios5. También se ha relacionado el uso de
antiinflamatorios y estrógenos con una disminución
del riesgo de padecer la enfermedad2, sin embargo en
un estudio reciente7 no se ha encontrado
asociación con antiinflamatorios no esteroides.

Entre los potenciales factores de riesgo ambientales
para el desarrollo de la enfermedad el aluminio es,
posiblemente, el más estudiado. También se ha
examinado la relación de la enfermedad de Alzheimer con el
contenido de calcio(Ca)8, sílice(Si),
flúor(F) y el pH del
agua de
bebida8 y con la exposición
ocupacional a plaguicidas, colas y
solventes4. 

EXPOSICIÓN AL
ALUMINIO

El aluminio es un metal ubicuo en el medio y el
más abundante en la corteza terrestre, apareciendo siempre
combinado con otros elementos. Es liberado al medio por procesos
naturales, procesos de erosión
del suelo y
erupciones volcánicas, y por acciones
antropogénicas9,10. La fuente más
importante de obtención del metal es la bauxita, que
contiene un 55% de óxido de aluminio. Las actividades
industriales, como la fundición, son el origen principal
de los vertidos al ambiente, sin
embargo, el uso de aluminio también está extendido
en la industria
alimentaria y en el tratamiento del agua de
bebida9.

1.- Exposición por los alimentos:

La mayor parte de la ingesta de este elemento proviene
de la alimentación a través de diferentes
fuentes: por
el contenido natural del metal en los alimentos, por el contenido
del elemento en el agua para
cocinar y beber y por el uso de alimentos elaborados que
contienen aluminio como sustancias conservantes y colorantes. La
cantidad ingerida depende en gran medida del alimento, del tipo
de procesado y envasado y del área geográfica en la
que han crecido los vegetales. La preparación y almacenaje
de alimentos en envases de aluminio puede aumentar su contenido
especialmente si se trata de alimentos ácidos,
salados o alcalinos10.

El consumo de
té puede ser una vía de exposición al
aluminio ya que las hojas del té tienen altos contenidos
del metal. La infusión presenta entre 10 y 100 veces
más contenido del elemento que las hojas de la planta,
pero la presencia de taninos y otras sustancias orgánicas
hace que se disminuya notablemente la forma de aluminio capaz de
ser absorbida por el intestino del
hombre6,8. 

Algunos autores consideran que la ingesta de aluminio
vía agua de consumo sólo es una pequeña
parte del metal incorporado por la alimentación, por lo
que se debería tener en cuenta la ingesta de aluminio por
la vía de los alimentos9,11. Otros autores,
como Martyn et al12 y Forster et al6,
consideran que, aún siendo la alimentación fuente
de ingesta importante del metal, es en el agua donde presenta una
forma más biodisponible para ser absorbida por el
intestino, y que la mayor parte del aluminio ingerido procedente
de otras fuentes no se absorbe.

2.- Exposición a través del agua de
consumo:

El agua de consumo es tratada, en su proceso de
purificación, con sulfato de aluminio como coagulante que
ayuda a eliminar el color y la
turbidez producida por las partículas suspendidas en ella.
Al final del proceso quedan bajos niveles del metal en el agua,
entre 0,014 y 2,7 mg/l. El agua que principalmente es tratada por
este proceso es la procedente de aguas superficiales, ya que
presenta mayores cantidades de partículas en
suspensión. 

La biodisponibilidad del metal en el agua de bebida
depende, entre otras cosas, del pH y de las relaciones y
equilibrios químicos entre los distintos solutos, como
silicatos, citratos, calcio y flúor10. Cuando
el pH se encuentra en el rango entre 6 y 8, las especies
químicas del aluminio son altamente reactivas. La OMS
estima que el aluminio contenido en el agua de consumo puede
contribuir a aumentar la ingesta en 4,0 mg Al/
día. 

3.- Exposición a través del aire

La cantidad de aluminio presente en el aire es muy
pequeña, desde 0,5 ng/m3 en la Antártida, pasando por 0,005
mg/m3 en áreas rurales hasta 0,01
mg/m3 en áreas altamente
industrializadas9,10, aunque en lugares puntuales,
debido a la actividad de plantas de
procesado de Al, esta concentración puede ser
mayor13. Por otro lado, el aluminio del aire se asocia
a partículas grandes en suspensión, que no penetran
fácilmente en el árbol bronquial. Por los dos
motivos anteriores, la exposición por inhalación no
es la vía más importante a la que la población general está expuesta,
aunque podría serlo en algunas ocupaciones altamente
expuestas.

4.- Exposición a través de medicamentos
y cosméticos

El consumo de productos
farmacéuticos, antiácidos y analgésicos con
aluminio, puede suponer un aumento en la incorporación de
metal en 2 ó 3 órdenes de magnitud de la ingesta
por alimentación. La dosis semanal recomendada por la FAO
para una persona adulta de 60 kilogramos de peso es de 420
mg9. Por otro lado, los pacientes sometidos a
diálisis pueden estar expuestos a unos niveles
moderadamente aumentados del metal. Esta organización internacional recomienda que
los niveles máximos de Al en el fluido de
dialización sea inferior a 15µg Al/
l10. 

Se han descrito encefalopatías por
diálisis que confirman la neurotoxicidad del metal. Sin
embargo, las alteraciones neurodegenerativas observadas en estos
casos presentan diferencias a nivel molecular con las que tienen
lugar en la enfermedad de Alzheimer14.

Por último, los compuestos de aluminio son
utilizados en la industria cosmética, principalmente en la
fabricación de desodorantes y antitranspirantes, aunque
los estudios llevados a cabo indican que la absorción
dérmica del metal sería
mínima10.

5- Exposición laboral

Los trabajadores de la industria del aluminio (los
trabajos de producción, fabricación y soldadura de
aluminio) pueden estar expuestos a concentraciones importantes al
mismo. Se ha sugerido que este grupo de
trabajadores, los cuales presentan niveles de Al en suero y en
orina ligeramente incrementados, podrían presentar una
respuesta fisiológica sistémica de absorción
y eliminación del Al.

6.- Estimación de la exposición
total

Los datos de
distintos estudios en diferentes países afirman que la
ingesta diaria del metal varía grandemente dependiendo de
la dieta, el uso de medicaciones con sales de Al, la fuente de
agua de consumo y la exposición a distintos ambientes,
como el laboral. Así pues, la exposición diaria de
un adulto de 60 kg puede oscilar entre 2,5 y 13 mg Al/día
por exposición aérea, por la ingesta de alimentos y
de agua. En general la estimación hecha por la OMS supone,
en los países en los que se ha estudiado, una
exposición menor a 15 mg/día ( 0,03-11,5
mg/día)9, llegando a varias veces más en
personas que toman medicamentos con aluminio o altamente
expuestas a través de los alimentos o el ambiente. La
absorción diaria puede suponer un 3% del aluminio total
ingerido del agua y menor si la fuente de exposición son
los alimentos.

BÚSQUEDA
BIBLIOGRÁFICA

Para la presente revisión se utilizó la
base de datos
bibliográfica MedLine, empleando los términos del
Thesauro "Aluminum" y "Alzheimer disease". La búsqueda se
realizó a finales del año 2001 y proporcionó
una salida de 432 referencias bibliográficas. El tipo de
publicaciones de las referencias obtenidas de la búsqueda
se resume en la tabla 1. Aproximadamente la mitad de las
publicaciones son trabajos originales que han tratado la hipótesis del aluminio desde distintos
puntos de vista y algo más de la cuarta parte corresponden
a trabajos de revisión. El volumen de
publicaciones de tipo comentario, carta y
editoriales denota el debate que
este tema suscita. 

El 92,8% (401) de las referencias estaban escritas en
lengua
inglesa. El japonés fue la lengua no inglesa con mayor
porcentaje de referencias, el 2,1% (9), seguida del alemán
y el francés, con 5 referencias cada una. No se
encontró ninguna referencia escrita en español.

A partir de la información incluida en las referencias se
seleccionaron los artículos originales que evaluaban la
exposición al aluminio como factor de riesgo para el
desarrollo de la enfermedad de Alzheimer. Se excluyeron aquellos
que trataban el tema del aluminio como neurotóxico a nivel
molecular o celular, tanto los de estudios realizados en humanos,
como en animales.
Según estos criterios se identificaron 39 artículos
de los que finalmente se recuperaron 19. El factor limitante a la
hora de la recuperación de los artículos originales
fue el acceso a la revista. Por
otro lado, se recuperaron otros dos artículos recientes
publicados con posterioridad a la realización de la
búsqueda y ocho referencias citadas en estos
artículos (dos artículos y seis cartas con
resultados). 

EXPOSICIÓN AL ALUMINIO Y
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Las primeras evidencias que
apuntan a la existencia de una asociación entre el
aluminio y la enfermedad de Alzheimer proceden de
196515,16, tratándose de estudios
experimentales en los cuales se provocaba una progresiva
encefalopatía al inyectar sales de aluminio en el cerebro o en el
líquido cerebroespinal de conejos1,17. Estos
cambios son distintos morfológica y bioquímicamente
a los que tienen lugar en individuos con enfermedad de
Alzheimer9.

En la tabla 2 se resumen las principales
características y resultados de los estudios que examinan
la posible asociación entre la exposición al
aluminio y el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer. En total
se muestran 16 trabajos epidemiológicos publicados desde
1989 hasta la fecha de la búsqueda, finales de 2001. El
resto de trabajos recuperados tratan el tema de la
hipótesis del
aluminio desde otros puntos de vista. Dos artículos tratan
la exposición al aluminio y cuantifican concentraciones de
este metal en distintos alimentos, agua y
medicamentos18,19. En el artículo de
Perl19 se estimó la concentración de
aluminio a nivel celular en cerebros de pacientes con Alzheimer.
En el estudio de Río de Janeiro20 se indica la
necesidad de medidas de protección de la salud
pública en la calidad de las
aguas en países poco desarrollados donde existen
condiciones de saneamiento y de calidad de aguas precarias que
podrían ocasionar enfermedades de
vinculación hídrica. El artículo recuperado
más recientemente, que no forma parte de la
búsqueda bibliográfica inicial, trata la
exposición al metal por una planta de
aluminio13.

En el primer estudio (Martyn et al 21) se
compararon las tasas de enfermedad de Alzheimer y otros tipos de
demencias en 88 distritos de Inglaterra y
Gales. Los resultados de este estudio indicaban que el riesgo de
enfermedad de Alzheimer era 1,5 veces mayor en los distritos en
los cuales la concentración media de aluminio en el agua
de bebida excedía de 0,11mg/l. Este trabajo dio
paso a una serie de estudios que pretendían confirmar o
rechazar los resultados descritos. 

Después de este análisis de comparación
geográfica se han empleado distintos tipos de estudios,
básicamente de tipo individual. El diseño
más utilizado ha sido el de casos y controles, en
bastantes ocasiones con emparejamiento para controlar variables
influyentes en el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer, como
la edad. Por otro lado, dos estudios longitudinales sobre la
demencia en personas mayores (uno en Francia30 y otro
en Canadá7) han investigado esta
asociación.

En la mayoría de estudios el diagnóstico de Alzheimer se ha basado en la
clínica de los pacientes. Para ello se han utilizado
diferentes criterios de clasificación y diagnóstico
de la situación de salud neurológica. En
una primera aproximación se suele utilizar una prueba para
el examen del estado
cognitivo mental, como por ejemplo el Mini-Mental State
Examination32, que permite detectar a las personas
con daño
cognitivo. Para el diagnóstico clínico de
enfermedad de Alzheimer se han utilizado los criterios DSM-III
para la demencia degenerativa primaria33 y, en los
estudios más recientes, los criterios del Instituto
Nacional de Trastornos Neurológicos y Degenerativos de los
Estados Unidos
(NINCDS/ADRDA)34 . En los estudios de Martyn et
al12,21 el diagnóstico se basa en los
resultados de tomografías. Únicamente en el estudio
de McLahlan26 se obtiene la confirmación
histopatológica a través de un examen
histopatológico postmorten, aunque este estudio
presenta, por otro lado, limitaciones en cuanto al control de
posibles variables confusoras, como la edad.

Estudios que evalúan el efecto de la
exposición al aluminio a través del agua de
bebida

El mayor número de estudios se ha centrado en la
exposición al aluminio a través del agua de
bebida6,8,12,21,24-26,30,31. Todos estos trabajos han
considerado esta exposición a partir de los datos de las
redes de distribución, en el momento del
diagnóstico de la enfermedad o valorando la
exposición a largo plazo en los 10 o 25 años
anteriores al diagnóstico. Como se observa en la tabla 2
algunos de los resultados sugieren una asociación, con un
riesgo relativo de alrededor de 2 para las poblaciones con agua
de bebida que presenta una concentración de aluminio
superior a 0,1 mg/l6,8,21,26,30,31. Tres trabajos, sin
embargo, no han encontrado dicha
asociación12,24,25. 

Se ha descrito una modificación del efecto del
aluminio según el pH del agua, con una desaparición
de la asociación a pH de 7,3 o mayores8. Por
otro lado, se ha encontrado que existe una relación
inversa entre el contenido de calcio y silicatos en el
agua29,30 y el riesgo a padecer daño
cognitivo8. Se ha planteado una posible interacción entre el aluminio y el silicio
del agua de bebida y su relación con la enfermedad de
Alzheimer, ya que distintos estudios encontraron una
relación inversa entre la concentración de estos
dos elementos y la enfermedad6,12,30. También
se ha descrito una fuerte asociación entre el flúor
del agua y la ausencia de daño cognitivo. Los resultados
de un estudio de Forbes et al35 sugerían que
las personas que viven en lugares donde la concentración
de Al es alta y la de flúor baja tienen un riesgo 3 veces
mayor a padecer daño cognitivo en comparación que
personas que viven donde la concentración de Al es baja y
la de fluor es alta. 

Los estudios de Birchall36 apoyaban la idea
de que la formación de hidroxialuminosilicatos
podía bloquear la unión del aluminio a los
receptores del epitelio intestinal y que ésta era la causa
de la asociación geográfica entre la enfermedad de
Alzheimer y el Al. Además este efecto de
disminución de la absorción se veía
potenciado con el aumento de pH36. Edwardson et
al37 comprobaron experimentalmente que el aluminio en
presencia de silicatos es incorporado al torrente circulatorio en
menor medida, así como que en presencia de citrato el
aluminio aparece en formas químicas más
biodisponibles. 

Gauthier et al31 consideraron las distintas
formas solubles en las que aparece el metal en el agua, y
encontraron una asociación significativa entre la
enfermedad de Alzheimer y el aluminio en forma monomérica
orgánica del agua. Estos datos son coherentes con los
estudios que afirman que la absorción de aluminio
acomplejado con ácidos orgánicos de bajo peso
molecular, principalmente citrato, es mayor. 

Entre los estudios que abordan la exposición al
agua destaca el estudio Paquid8,30. Se trata de un
estudio longitudinal en el que se incluyen a 3.777 personas de
más de 65 años de 75 municipios del sudeste de
Francia. En
una primera fase8 se llevó a cabo una
valoración transversal entre el daño cognitivo y
distintos componentes del agua, sin encontrar una
asociación clara con las concentraciones de aluminio.
Posteriormente30, se siguió en un estudio
transversal durante 8 años a los 2.698 individuos en los
que se había descartado daño cognitivo. Se
identificaron 253 casos incidentes de demencia (182 de enfermedad
de Alzheimer) utilizando un protocolo de
diagnóstico clínico en dos fases y se
relacionó su incidencia con la exposición al
aluminio en el agua de bebida. Los resultados mostraron una
asociación con demencia (RR 1,99, IC 95%: 1,20-3,28)
así como con enfermedad de Alzheimer (RR 2,14, IC 95%:
1,21-3,80) para los sujetos expuestos a una concentración
de aluminio mayor de 0,1mg/l. No se encontró, sin embargo,
una relación dosis-respuesta. 

A pesar de que se conoce que la fuente principal de
aluminio son los alimentos, esta exposición ha sido menos
estudiada. En un estudio de casos y controles11, los
resultados sugerían que el aluminio ingerido en la
alimentación se asociaba al riesgo de desarrollar este
trastorno neurodegenerativo. Sin embargo, una limitación
importante de este estudio es el poco poder
estadístico del mismo, debido al escaso número de
participantes y las comparaciones múltiples que rechaza.
Además de los artículos originales presentados en
la tabla 1 se recuperaron seis cartas con resultados sobre la
asociación del aluminio en el agua de bebida y la
enfermedad de estudio. Cuatro de estas cartas realizadas por
distintos autores a partir de los datos de un estudio
longitudinal llevado a cabo en Ontario (Canadá) mostraron
resultados que apoyaban la hipótesis inicial de Martyn et
al. 35,38-40. Asimismo dos de estas cartas evaluaron
la relación entre el flúor y la enfermedad de
Alzheimer 35,39 y entre el pH y la
enfermedad39. Birchall ha presentado en su carta datos
acerca de cómo la biodisponibildad del Al en el agua
varía en función
del pH y del contenido en sílice de la
misma2. 

Los estudios que incluyen el té como fuente de
exposición no han encontrado asociación,
argumentándose que el aluminio contenido en las infusiones
de té podría no ser
biodisponible6,7,11.

Con respecto al consumo de medicación con
contenido de Al, aunque no se trate de datos concluyentes, los
estudios indican que la ingesta de grandes cantidades de
antiácidos con contenido de aluminio no incrementa el
riesgo de padecer Alzheimer4,6,7. Sólo en un
estudio de los revisados se encontró una asociación
entre la enfermedad y el uso de los antiácidos pero esta
relación desaparece cuando se tiene en cuenta el contenido
de aluminio de estos antiácidos22.

En un estudio llevado a cabo entre mineros del norte de
Ontario23, donde se había aplicado entre 1944 y
1979 un programa de
profilaxis de silicosis con aluminio, se encontraron diferencias
significativas en las respuestas a los tests de funciones
cognitivas, con mayor proporción de daño entre los
mineros expuestos a dicha profilaxis. En este estudio y en otro
previo, Echoverria et al41 plantearon la
hipótesis del aluminio a través de la
exposición ocupacional. Sin embargo, estudios llevados a
cabo posteriormente no han podido comprobar dicha
relación28. Los estudios laborales que asocian
la enfermedad a algún tipo de exposición se
refieren a fertilizantes, pesticidas y
solventes4,28.

Hay estudios que apuntan a que la asociación
puede deberse no a una mayor exposición al metal si no a
una mayor absorción gastrointestinal del Al a partir de
los 75 años de edad o a cambios de permeabilidad de la
barrera hematoencefálica11,26,29 o al
decaimiento de la función renal.

COMENTARIOS

Los estudios epidemiológicos revisados no
permiten establecer conclusiones definitivas respecto a la
implicación del aluminio en el desarrollo de la enfermedad
de Alzheimer. A pesar de que en un número importante de
estudios se ha encontrado asociación entre la
exposición y daño mental, las pruebas
existentes no permiten establecer taxativamente la
relación causal con la enfermedad de Alzheimer.

Hay distintas consideraciones metodológicas en
los estudios en los que se han indagado riesgos
asociados a la enfermedad de Alzheimer. Una de ellas es la
dificultad del diagnóstico, de la que no es posible tener
un diagnóstico seguro hasta
después de la defunción. Por ello en muchos
estudios epidemiológicos se incluyen todos los casos de
demencia o daño cognitivo en lugar de diagnóstico
de enfermedad de Alzheimer8,29. Este criterio, sin
embargo, hace que el diagnóstico a tratar sea menos
específico.

El escaso número de individuos incluidos en el
estudio, con el consiguiente bajo poder estadístico que
resulta de ello, es otra limitación de estos estudios.
Además en algunos se ha pretendido hacer un número
importante de comparaciones, según tipo de
exposición o grupo de edad de los sujetos. Todo ello ha
conducido a resultados inestables o a amplios intervalos de
confianza que no permiten extraer conclusiones con
fundamento. 

Otra limitación importante de estos trabajos es
la dificultad de poder valorar la exposición individual al
metal. Algunos estudios han evaluado sólo la
concentración de aluminio en el agua de consumo en el
momento de la aparición de los primeros síntomas de
la enfermedad, sin realizar una valoración adecuada del
período de latencia entre la exposición y el
efecto8,21. Éstos no han dispuesto de registros a lo
largo del tiempo de la
calidad de las aguas de modo que podría ser una fuente de
sesgos asumir la concentración actual de los elementos
como la concentración indicadora de la exposición a
lo largo del tiempo. Además normalmente se utiliza como
variable indicadora de la exposición la
concentración total de aluminio del agua, siendo una
medida poco adecuada porque incluye formas en disolución
que no son biodisponibles31. 

En general tampoco tienen en cuenta las variaciones
interindividuales de ingesta y de metabolismo de
absorción del metal vía gastrointestinal y, en los
estudios casos-control, la dependencia de la memoria de
los participantes es una gran limitación al intentar
establecer la exposición.

El diseño del estudio debe contemplar todas las
posibles variables confusoras de la etiología de la
enfermedad en los afectados, como la edad, el nivel de educación o la
inteligencia,
la exposición laboral a otros tóxicos y las
características genéticas o antecedentes familiares
de los individuos. Éstas últimas son variables que
en muy pocos casos han sido controladas.

Desde el punto de vista del mecanismo
fisiopatológico, la principal discrepancia entre
investigadores acerca del aluminio como factor implicado en la
etiología de la enfermedad hace referencia a la
cuestión de la deposición del metal en el cerebro
de pacientes como resultado o como un evento primario en la
patología22. Un número importante de las
referencias obtenidas en la búsqueda bibliográfica
se centraron en estudios de cortes histológicos de
pacientes o en estudios in vitro sobre la acción
del aluminio a nivel molecular y celular, y sobre la
composición química de las
alteraciones celulares características de la enfermedad.
Sus resultados indican que el contenido de aluminio en las placas
seniles y en las redes neurofibrilares es mayor que el detectado
en tejidos
sanos18,22,24,27. 

Los estudios toxicológicos in vitro y en
animales, los casos de demencias por diálisis, los
posibles casos de daños cognitivos en individuos expuestos
laboralmente al aluminio y los estudios epidemiológicos de
exposición al Al de agua de consumo proporcionan pruebas
suficientes que indican la neurotoxicidad de este metal y resulta
coherente pensar en la posible implicación del aluminio en
la etiología de enfermedades
neurológicas. 

Aunque el aluminio es un metal ubicuo en el ambiente, el
aumento de la lluvia
ácida en los últimos tiempos ha sido demasiado
rápido para que las especies nos adaptemos a este cambio
medioambiental. Evolutivamente no estamos adaptados a las grandes
concentraciones de Al y a las formas químicas en las que
este metal actualmente se distribuye en el ambiente. Puesto que
el tiempo en el cual estas concentraciones se han visto
incrementadas ha sido muy breve no disponemos de mecanismos
enzimáticos capaces de no verse afectados por la presencia
de este metal en nuestro organismo. 

Por todo lo anterior, algunos
trabajos20,26,42 sugieren que con las posibles
evidencias acerca de la plausibilidad de la hipótesis del
aluminio junto a la rápida transformación en cuanto
a las condiciones de exposición, se trata de un tema de
relevancia desde la perspectiva de la salud pública. Esto
sería más importante en los grupos de mayor
riesgo para el desarrollo de estas enfermedades, las personas de
edad avanzada, recomendando la adopción
del principio de precaución.

La Directiva europea establece un valor
límite para el aluminio en al agua de bebida de 200
µg/l43. Este valor está por encima del
valor de sospecha de efecto. En España,
según el informe nacional
de la calidad de las aguas, para el período comprendido
entre 1993-199543, más del 98% de las
determinaciones del metal en las aguas han sido conformes con la
normativa vigente. Sin embargo, sólo un tercio de las
zonas de abastecimiento remitieron información respecto al
control del aluminio en ese trienio. En el mismo informe se
puntualiza la importancia de su control para evitar su incremento
en el agua por encima de los valores
permitidos.

Desde esta perspectiva y con la ausencia de pruebas
seguras acerca del papel etiológico del aluminio en la
enfermedad de Alzheimer, lo más recomendable sería
mejorar los sistemas de
información para el control de la calidad del agua de
bebida con el fin de reducir la cantidad total de aluminio, y de
otras sustancias potencialmente tóxicas a las que la
población se puede ver expuesta, además de
establecer un sistema de
vigilancia de su presencia en otros medios como
los alimentos, los medicamentos o el ambiente
atmosférico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Muñoz DG. Is exposure to aluminum a risk
factor for the development of Alzheimer disease?–No. Arch Neurol
1998;55(5):737-9.

2. Forbes WF, Hill GB. Is exposure to aluminum a risk
factor for the development of Alzheimer disease?–Yes. Arch
Neurol 1998;55(5):740-1.

3. Yokel RA. The toxicology of aluminum in the brain: a
review. Neurotoxicology. 2000;21(5):813-28.

4. CSHA study center. The Canadian Study of Health and
Aging: risk factors for Alzheimer's disease in Canada. Neurology
1994;44(11):2073-80.

5. Sjogren B, Ljunggren KG, Basun H, Frech W, Nennesmo
I. Reappraisal of aluminosis and dementia. Lancet
1999;354(9189):1559 

6. Forster DP, Newens AJ, Kay DW, Edwardson JA. Risk
factors in clinically diagnosed presenile dementia of the
Alzheimer type: a case-control study in northern England. J
Epidemiol Community Health 1995;49(3):253-8.

7. Tyas SL, Manfreda J, Strain LA, Montgomery PR. Risk
factors for Alzheimer's disease: a population-based, longitudinal
study in Manitoba, Canada. Int J Epidemiol
2001;30(3):590-7.

8. Jacqmin H, Commenges D, Letenneur L, Barberger-Gateau
P, Dartigues JF. Components of drinking water and risk of
cognitive impairment in the elderly. Am J Epidemiol
1994;139(1):48-57.

9. Soni MG, White SM, Flamm WG, Burdock GA. Safety
evaluation of dietary aluminum. Regul Toxicol Pharmacol
2001;33(1):66-79.

10. WHO. International programme on chemical safety.
Environmental health criteria 194: Aluminium 1997.

11. Rogers MA, Simon DG. A preliminary study of dietary
aluminium intake and risk of Alzheimer's disease. Age Ageing
1999;28(2):205-9.

12. Martyn CN, Coggon DN, Inskip H, Lacey RF, Young WF.
Aluminum concentrations in drinking water and risk of Alzheimer's
disease. Epidemiology 1997;8(3):281-6.

13. Petrela J, Camara VM, Kennedy G, Bouyahi B, Zayed J.
Health effects of residential exposure to aluminum plant air
pollution. Arch Environ Health 2001;56(5):456-60.

14. Aluminium and Alzheimer's disease. Lancet
1989;1(8629):82-3.

15. Klatzo I, Wisniewski H, Streicher E. Experimental
production of neurofibrillary degeneration. J Neuropathol Exp
Neuro 1965;24:187-99. En: Arch Environ Health
2001;56(5):456-60. 

16. Terry RD, Pena C. Experimental production of
neurofibrillary degeneration. J Neuropathol Exp Neuro
1965;24:200-10. En: Arch Environ Health
2001;56(5):456-60. 

17. Kraus AS, Forbes WF. Aluminum, fluoride and the
prevention of Alzheimer's disease. Can J Public Health
1992;83(2):97-100.

18. Bjorksten J, Yaeger LL, Wallace T. Control of
aluminium ingestion and its relation to longevity. Int J Vit Nutr
Res 1988;58:462-5.

19. Perl DP. Relationship of aluminum to Alzheimer's
disease. Environ Health Perspect 1985;63:149-53.

20. Freitas MB, Brilhante OM, Almeida LM. The importance
of water testing for public health in two regions in Rio de
Janeiro: a focus on fecal coliforms, nitrates, and aluminum. Cad
Saude Publica 2001;17(3):651-60.

21. Martyn CN, Barker DJ, Osmond C, Harris EC, Edwardson
JA, Lacey RF. Geographical relation between Alzheimer's disease
and aluminum in drinking water. Lancet
1989;1(8629):59-62.

22. Graves AB, White E, Koepsell TD, Reifler BV, van
Belle G, Larson EB. The association between aluminum-containing
products and Alzheimer's disease. J Clin Epidemiol
1990;43(1):35-44.

23. Rifat SL, Eastwood MR, McLachlan DR, Corey PN.
Effect of exposure of miners to aluminium powder. Lancet
1990;336(8724):1162-5.

24. Wettstein A, Aeppli J, Gautschi K, Peters M. Failure
to find a relationship between mnestic skills of octogenarians
and aluminum in drinking water. Int Arch Occup Environ Health
1991;63(2):97-103.

25. Taylor GA, Newens
AJ, Edwardson JA, Kay DW, Forster DP. Alzheimer's disease and the
relationship between silicon and aluminium in water supplies in
northern England. J Epidemiol Community Health
1995;49(3):323-4.

26. McLachlan DR, Bergeron C, Smith JE, Boomer D, Rifat
SL. Risk for neuropathologically confirmed Alzheimer's disease
and residual aluminum in municipal drinking water employing
weighted residential histories. Neurology
1996;46(2):401-5.

27. Mjoberg B, Hellquist E, Mallmin H, Lindh U.
Aluminum, Alzheimer's disease and bone fragility. Acta Orthop
Scand. 1997;68(6):511-4.

28. Graves AB, Rosner D, Echeverria D, Mortimer JA,
Larson EB. Occupational exposures to solvents and aluminium and
estimated risk of Alzheimer's disease. Occup Environ Med
1998;55(9):627-33.

29. Roberts NB, Clough A, Bellia JP, Kim JY. Increased
absorption of aluminium from a normal dietary intake in dementia.
J Inorg Biochem 1998;69(3):171-6.

30. Rondeau V, Commenges D, Jacqmin-Gadda H, Dartigues
JF. Relation between aluminum concentrations in drinking water
and Alzheimer's disease: an 8-year follow-up study. Am J
Epidemiol 2000;152(1):59-66.

31. Gauthier E, Fortier I, Courchesne F, Pepin P,
Mortimer J, Gauvreau D. Aluminum forms in drinking water and risk
of Alzheimer's disease. Environ Res 2000;84(3):234-46.

32. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental
state". A practical method for grading the cognitive state of
patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12(3):189-98.
En: Am J Epidemiol 1994;139(1):48-57. 

33. American Psychiatric Association Task Force.
American Psychiatic Association, editor. Diagnostic and
Statistical Manual of Mental
Disorders. 3rd ed. Washington: 1980. En: J Clin Epidemiol
1990;43(1):35-44. 

34. McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price
D, Stadlan EM. Clinical diagnosis of Alzheimer's disease: report
of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department
of Health and Human Services Task Force on Alzheimer's Disease.
Neurology 1984;34(7):939-44. En: Occup Environ Med
1998;55(9):627-33. 

35. Forbes WF, Hayward LM, Agwani N. Dementia,
aluminium, and fluoride. Lancet 1991;338:1592-3.

36. Birchall JD, Chappell JS. Aluminium, water
chemistry, and Alzheimer's disease. Lancet
1989;1(8644):953 

37. Edwardson JA, Moore PB, Ferrier IN, Lilley JS,
Newton GW,
Barker J et al. Effect of silicon on gastrointestinal absorption
of aluminium. Lancet 1993;342(8865):211-2.

38. Neri LC, Hewitt D. Aluminium, Alzheimer's disease,
and drinking water. Lancet 1991;338(8763):390 

39. Forbes WF, McAiney CA. Aluminum and dementia. Lancet
1992;340(8820):668-9.

40. Hewitt D. Aetiological heterogeneity of Alzheimer's
disease. J Epidemiol Community Health
2000;54(4):320 

41. Echeverria D, Graves AB, and Holland J. An
investigation of factors influencing the neurologic health of
Intalco aluminum workers. 1989; BHARC-100/89/9044. En: Occup
Environ Med. 1998;55(9):627-33. 

42. DeVoto E, Yokel RA. The biological speciation and
toxicokinetics of aluminum. Environ Health Perspect
1994;102(11):940-51.

43. Palau M; Chamorro L. Resultados: Parámetros
indicadores de
calidad. En: Calidad del Agua de Consumo en España. 1er
Informe Nacional, Año 1993/1995. Madrid,
Ministerio de Sanidad y Consumo; 2000. p. 83-84.

Loreto Suay Llopis y Ferran Ballester
Díez 
Escola Valenciana d'Estudis per a la Salut (EVES). Unidad de
Epidemiología y Estadística. 
Consellería de Sanidad. Generalitat Valenciana.
Correspondencia:  Ferran Ballester Díez. Escola
Valenciana d'Estudis per a la Salut (EVES). C/ Juan de Garay 21.
46017 Valencia. Tel 963869361, Fax:
963869370