Yuca o mandioca como causa de enfermedades neurológicas (página 2)

Es oportuno mencionar la dogmática frase del gran
fisiólogo francés Claude Bernard (1813-1878):
«Tout est poison, rien n"est pas poison, cést
une question de dose». «Todo es tóxico, nada
es tóxico, todo depende de la dosis». Hoy
tendríamos que agregarle: «y de la vía y
velocidad de
administración y de la cronicidad de la
exposición».

Neuropatía
por mandioca

Yuca, cassava, mandioca o tapioca: Manihot esculenta Crantz.
Planta de la familia de
las euforbiáceas nativa de las Américas tropicales
donde se cultiva extensamente al igual que en África y
Asia
tropicales. Tiene hojas y raíces alimentarias, siempre y
cuando éstas sean preparadas adecuamente. Tanto las hojas
como las raíces contienen cantidades apreciables de
glicósidos cianogénicos y deben ser procesadas
adecuadamente para evitar la aparición de efectos
tóxicos. La yuca puede ser dulce o amarga. Debe evitarse
el eufemismo de "yuca menos dulce" para denominar a la yuca
amarga (bitter cassava). La yuca amarga es de consumo
popular y está en aumento debido a que su cultivo es
más barato pues es resistente a la mayoría de las
plagas porque su cáscara contiene un insecticida que
también es tóxico.

Los cultivos extensos empezaron en Brasil, Colombia y
Jamaica y de allí se difundieron a África
Occidental, India,
Tailandia e Indonesia. La yuca es un cultivo de fácil
manejo. Hoy en día la yuca o cassava es una de las
más importantes plantas
alimenticias en las regiones húmedas tropicales.

Como todos los miembros de las euforbiáceas, la planta
de yuca produce una sabia o jugo lechoso que contiene el
glicósido cianogénico venenoso la linamarina. Los
indígenas suramericanos le extraen el veneno con un
dispositivo especial llamado "tipiti". El hecho de hervir,
procesar con vapor y el hornear elimina la mayoría de la
linamarina (2). No siempre se detoxifica la yuca de manera
correcta y, además, la variedad que más se utiliza
en la industria es
la yuca amarga (bitter cassava) la más tóxica pero
también la más rentable. La variedad Tailandia-8
(Thai 8) tiene 650 partes por millón (ppm) de cianuro
mientras que la variedad M Colombia 1468 tiene 100 ppm. La
variedad Thai 8 es la más rentable pero también la
más peligrosa. La producción de ácido
cianhídrico (cianuro) depende de la biosíntesis de glucósidos
glicogénicos (GCs) y de la existencia o ausencia de las
enzimas que los
degradan.

Con la destrucción de las células
que componen la yuca se produce la liberación de la
linamarina que estaba dentro de las células del vegetal.
De este proceso salen
la linamarina (97%) y la lotaaustralina (3%), los dos componentes
cianogénicos. La linamarina con el agua y bajo
la acción
de la enzima linamarasa produce glucosa
(azúcar)
y cianohidrina-acetona. La cianohidrina bajo la acción de
la enzima dihidronitrilasa produce cianuro de hidrógeno (HCN) y acetona. Una parte del
cianuro se volatiliza y se mezcla con el aire y la otra se
incorpora a la corriente sanguínea y se acumula en los
tejidos. La
acetona es eliminada (3).

La manera más importante por la cual los compuestos
cianogénicos causan toxicidad es mediante la
formación del cianuro que bloquea la capacidad de
transportar oxígeno
de los glóbulos rojos de la sangre. La dosis
mortal de cianuro es 1 mg por kilo de peso corporal. Es decir,
una persona de 60 kg
muere si ingiere 60 mg de cianuro derivado de materia prima
seca.

Los signos y
síntomas principales de la exposición al cianuro
son inespecíficos: dolor de cabeza, mareo o
vértigo, pérdida del apetito y transtornos del
sueño.

Al analizar los datos
toxicológicos anteriores en compuestos alimenticios se
puede observar qué tan fácil es envenenarse con
cianuro. El ganado vacuno y caprino puede ser expuesto a un alto
riesgo. Hay
que tener en cuenta que el sistema digestivo
y las enzimas de los ganados no son iguales al de los humanos y
que los tóxicos pueden afectar de manera distinta a
diferentes especies.

ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS ASOCIADAS CON EL CONSUMO DE
FITOTÓXICOS:

Strachan en 1888 informó por primera vez como
neuropatía tropical (NT) una forma de
polineuropatía periférica («neuritis»)
(4). Los signos y síntomas principales fueron hormigueos y
adormecimientos en las manos y pies, visión borrosa,
sordera uni o bilateral, dolores de cadera y articulaciones,
estomatoglositis, dermatitis
urogenital, cambios sensitivos y motores que
correspondían a la distribución anatómica de los
nervios periféricos, ausencia de reflejos
osteotendinosos, ataxia de la marcha, hiperhemia retiniana y a
veces atrofia óptica,
uni o bilateral.

En algunos casos crónicos se presentaron cambios
mentales y demencia. Como además se encontraron cambios en
la piel similares
a los que se observan en la desnutrición, se consideró que las
dietas
deficientes y algunas toxinas o tóxicos ambientales
podrían ser la causa de este pleomórfico
síndrome, más frecuente en las clases pobres y
desnutridas de los trópicos.

La NT ha sido descrita en toda África, en las Guyanas,
Jamaica, Trinidad, Sri Lanka, Malasia, sur de India, Filipinas y
suroriente de Asia. Como los síndromes variaban entre las
regiones se consideró que eran varios los defectos
nutricionales y varias las toxinas o tóxicos causantes.
Esto no debe sorprender porque la energía del sistema nervioso
central y periférico depende principalmente de los
carbohidratos
(los cuales no se almacenan en el sistema nervioso)
y de un conjunto complejo de sistemas
enzimáticos que gobiernan y controlan el uso de esta
energía, incluidas las vitaminas B1
(tiamina), ácido nicotínico, riboflavina, B6
(piridoxina), ácido fólico y la vitamina B12. Estos
sistemas y vitaminas son susceptibles de ser inactivados por
tóxicos y toxinas, y de manera especial por el cianuro o
ácido cianhídrico (HCN) que contiene la yuca.

En 1934 y 1937 Mooreen Nigeria sugirió que la dieta a
base de yuca (Manihot esculenta) era la causa de la NT (5,6). En
1935 y 1936, Clark postuló que la NT era causada por el
consumo crónico del ácido hidrociánico
(cianhídrico) liberado mediante la hidrólisis
enzimática o ácida, del glicósido linamarina
presente en grandes concentraciones en los tegumentos de la
raíz de la yuca y estableció que la cantidad de
tiocianato en la orina y en la saliva de los pacientes era mayor
que en los casos controles (7,8). La NT afecta por igual a
hombres y mujeres y es rara antes de los 10 años. La
mayoría de los pacientes están entre los 50 y 60
años de edad y son de clase
socioeconómica baja. La dieta es principalmente derivada
de yuca y sus derivados, con suplementos de ñame, maíz,
arroz, vegetales y proteínas
animales.

Fue Osuntokun de Nigeria quien con métodos
estadísticos y con análisis bioquímicos demostró
en 1981 que la NT y algunas otras polineuropatías
similares eran causadas por la intoxiación crónica
por cianuro derivado de la yuca o cassava (9).

Konzo o buka-buka («piernas tiezas»). La
konzo es una enfermedad neurológica inicialmente descrita
en África que produce una parálisis
espástica rápida (en minutos a horas) de los
miembros inferiores (paraparesia); puede comprometer los brazos.
Además de la dificultad progresiva para caminar se
presenta urgencia o retención urinaria,
estreñimiento, dolor lumbar e impotencia. Al examen
neurológico se encuentran signos de lesión del
sistema
cortico-espinal como hiperreflexia, signo de Babinski, clonus y
espasticidad. Puede haber dificultad para hablar y visión
borrosa durante un mes. Algunos pacientes quedan con disartria y
atrofia óptica. La mayoría de los pacientes llegan
a necesitar uno o dos bastones y 10% quedan en silla de ruedas.
Pueden presentar otras recurrencias años después
(10).

Ha habido epidemias de konzo en varios países africanos
como República del Congo (antigua Zaire), Mozambique,
Tanzania y República Central del África. Los brotes
epidémicos se han presentado en personas pobres que viven
en áreas rurales con prevalencias de hasta 7% en la
población general (11).

Los estudios epidemiológicos demostraron que la konzo
se debía al consumo excesivo de yuca amarga procesada
inadecuadamente, la cual contenía glucósidos
cianogénicos que no fueron removidos antes del consumo
sumado a una pobre ingesta de proteínas. Ninguno de los
pacientes tenían anticuerpos contra los retrovirus HTLV-I
ni VIH (12,13).
La konzo es la principal causa de dificultad para caminar en
Zaire, país de África Ecuatorial similar a Colombia
no sólo desde el punto de vista geográfico sino
desde el punto de vista racial y sociopolítico.

Las únicas dos autopsias de pacientes con konzo fueron
hechas en 1937 y no mostraron anormalidades, al igual que las
resonancias magnéticas cerebrales realizadas en 1994. Las
respuestas motoras a la estimulación magnética
transcraneal fueron ausentes tanto en las piernas paralizadas
como en los brazos normales. Más de 3,700 casos
habrían sido confirmados en 1994 y la gran mayoría
se presentaron durante el verano y las sequías. No se ha
informado ningún caso en niños
menores de 2.5 años y la incidencia es mayor en mujeres en
edad reproductiva (14,15).

Se observaron grandes variaciones geográficas en la
ocurrencia de los casos en la mayoría de las regiones
afectadas. En casi todas las aldeas afectadas la prevalencia
varió de 2% a 5%, mientras que a una distancia de 20 km o
menos era 0%. Como casi todos los pacientes eran pobres
sólo unos pocos fueron admitidos a hospitales con recursos y
personal
especializado.

Después de haberse descartado causas infecciosas,
degenerativas, hereditarias, virales y retrovirales (todos los
casos son seronegativos al HTLV-I y al VIH) la creencia actual es
que la konzo es secundaria a un trastorno metabólico
resultante de la combinación de una dieta monótona
a base de yuca amarga la cual produce cianuro, asociada con una
baja ingesta de aminoácidos sulfurados lo cual provee el
sustrato para que el cianuro se convierta en tiocinatos (16).

Neuropatía atáxica tropical (tropical
ataxic neuropathy-TAN). Es una combinación de
mielopatía, atrofia óptica, sordera neurosensorial
y polineuropatía periférica simétrica. Los
pacientes tienen una marcha de "borracho" (atáxica) y el
síndrome progresa lentamente durante años. Afecta
por igual a hombres y mujeres y la mayor incidencia es entre los
50 y 60 años. Siempre se presenta en las personas
más pobres.

Al examen se encuentra arreflexia osteotendinosa en 80% de los
casos e hiperreflexia en el 20% restante debido a una
mielopatía asociada. Parece que además de la
ingesta prolongada de yuca mal procesada y a la poca ingesta de
proteínas hay otros factores alimenticios y/o
metabólicos asociados con esta entidad que sin duda existe
en Colombia y no se diagnostica o se confunde con otras entidades
neurológicas parecidas.

La ingesta de plantas alimenticias constituye una fuente
importante de exposición al cianuro especialmente en las
clases socioeconómicas bajas de las regiones tropicales y
subtropicales del mundo. La yuca es el cuarto producto de
cosecha en el mundo tropical y unos 700 millones de personas la
consumen. Produce más carbohidratos por hectárea
que cualquier otra planta pero con muy baja cantidad de
proteínas (17).

Se aceptó que la harina de yuca amarga causante de la
konzo y de algunas de las polineuropatías
periféricas en la gente pobre de África Ecuatorial
contenía niveles 10 veces más altos de sustancias
cianogénicas demostrado por niveles urinarios de 1.000
&µmol/l.

Es bien conocido que algunos animales pueden metabolizar la
linamarina a otros compuestos diferentes al cianuro y al
tiocianato (18). Esto no es sólo importante desde el punto
de vista práctico sino que explicaría
también por qué se encuentra en la orina apenas 30%
de toda la linamarina ingerida. Es posible que 70% restante se
quede dentro del organismo y sería el causante del
daño
crónico en los seres humanos. En algunos individuos la
microflora intestinal puede proporcionar b glucosidasas capaces
de hidrolizar la linamarina, o estas enzimas pueden ser
adquiridas a partir de otras fuentes
alimenticias.

Prevención

No existen las yucas no venenosas. Existen dos tipos de yuca
con diferentes grados de toxicidad. La yuca dulce contiene hasta
50 veces menos proporción de cianuro (unos 20 mg por kg
frente a unos 1000mg/kg las amargas). Sin embargo, no por ello
las variedades dulces resultan inocuas y deben tratarse
igualmente, especialmente si tenemos en cuenta que la cantidad de
HCN es muy inestable y que puede variar por las condiciones del
terreno, clima etc.

Para evitar la intoxicaron alimentaría de yuca o
mandioca, este alimento debería estar convenientemente
procesado.

Antiguamente los primeros hombres que consiguieron hacerla
comestible utilizaban métodos muy sencillos. Primero
rayaban la planta, luego exprimían su jugo y lo colocaban
encima de una tela y finalmente cocían, asaban o
calentaban el producto al fuego o al calor del sol.
Seguramente este método
eliminaba la mayor parte del veneno. En la actualidad los
modernos métodos de detoxificación resultan un poco
más complicados y probablemente más seguros.

La conversión de raíces de yuca en un producto
alimentario adecuado comprende, en general, los pasos siguientes
que pueden realizarse manual o
mecánicamente (19):

• Lavado de las raíces: en este proceso se eliminan
  las impurezas de la raíz.

• Rallado de las raíces: se desmenuza la raíz
  utilizando ralladores manuales o industriales. Esto
  permitirá posteriormente la separación del
  almidón de la corteza.

• Colado o tamizado: su función es separar la corteza
  del almidon. A veces es realizado con ralladores industriales
  en forma de tambor y, cuando se realiza manualmente, se
  utilizan pedazos de tela. En este proceso se separa
  también el afrecho y las fibras menores.

• Sedimentación: el producto se deja descansar en
  tanques o recipientes que consiguen separar el agua del
  almidón.

• Fermentación: la fermentación es la que
  produce el almidón agrio o almidón fermentado
  que se distingue del almidón dulce en poseer
  propiedades superiores en cuanto a textura, sabor y olor y,
  sobre todo en convertirlo en producto capaz de resistir el
  paso del tiempo sin ponerse rancio.

• Secado al sol: consigue eliminar el agua y favorecer su
  conservación y ensacado.

En la mayoría de los procesos
anteriores la acción del agua sobre la
materia
desmenuzada actúa sobre los glucósidos
cianogenéticos que son hidrosolubles y los libera de la
planta, convirtiendo la masa resultante en un alimento seguro.

Con la yuca amarga se deben tomar medidas extremas de seguridad durante
el proceso de preparación de alimentos y en la
industria. Este proceso no siempre se hace adecuadamente por
diversas razones y los humanos y animales quedan expuestos a la
ingestión crónica de pequeñas dosis de
tóxicos que, durante meses o años lesionarán
al sistema nervioso central (SNC), cerebro, tronco
cerebral y médula espinal y al sistema nervioso
periférico (SNP), nervios periféricos y
órganos de los sentidos
(20,21).

A pesar de ser necesario tener estos cuidados, en la visita
con un ingeniero industrial a cultivos de yuca en Quindío,
a microempresas
procesadoras de yuca en el Valle del Cauca y a una planta
productora de empacados de yuca en el Quindío fue aparente
que existían deficiencias en la aplicación de
criterios de seguridad
industrial. No se utilizaban guantes impermeables durante la
recolección de las hojas, tallos y tubérculos y los
trabajadores no se lavaban las manos ni se bañaban al
terminar su faena o antes de comer; las aguas residuales
tóxicas se esparcían sin ningún control.

No existe duda de que el cianuro se absorbe por
inhalación, por vía oral y por la piel. Durante el
proceso de picado y secado no se utilizaron máscaras o
caretas protectoras. El producto es empacado en sacos de
polietileno y almacenado para su venta a las
empresas que
producen almidón, concentrados para alimentos de animales
y productos
congelados de la yuca en forma de croquetas, astillas o trozos.
La planta empacadora visitada en el Quindío cumplía
con los criterios de seguridad industrial y entregaba un producto
de alta calidad y
excelente presentación (22,23).

El problema de las neuropatías periféricas en
los trópicos no es el consumo per se de la yuca sino la
utilización de las variedades con mayor contenido de
cianuro y el inadecuado manejo casero, rural e industrial de este
vegetal que produce más harina por hectárea que
cualquier otro vegetal, pero con un contenido muy bajo en
proteínas. El verdadero problema lo constituye el manejo
inadecuado a nivel casero y de la pequeña y mediana
industria de la yuca. Los desechos de la yuca no deben ser
arrojados a los ríos, riachuelos, quebradas, lagunas ni a
ninguna otra fuente de agua que pueda ser utilizada por humanos y
animales.

Los gases y aguas
residuales derivados del proceso de la yuca tanto a nivel de las
microempresas como a nivel industrial deben ser controlados con
estrictos criterios de seguridad industrial. Ya existen en
Colombia personas y empresas dedicadas a la producción de
concentrados para animales que contienen hojas y tallos de la
planta de yuca, que son las partes con mayor contenido de cianuro
(24).

Como gran parte de las polineuropatías
periféricas se quedan sin una explicación de la
causa, se ha sindicado a virus como el del
sarampión, paperas, rubeola, influenza A y B,
varicela-zoster, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr,
mononucleosis infecciosa, vaccinia, viruela, hepatitis,
Coxsackie y ECHO, sin haberse podido demostrar la relación
causa-efecto1 con estos virus como tampoco con las infecciones
por otros gérmenes como Mycoplasma pneumoniae, Salmonella
typhosa, listerosis, brucelosis, tularemia y ornitosis. En
ninguna de estas infecciones se ha demostrado que los
gérmenes mencionados sean la causa del SGB. Los tres
retrovirus humanos (HTLV-I, VIH y HTLV-II) también han
sido asociados con polineuropatías periféricas y
con mielopatías.

Al tener en cuenta todo lo anterior no queda la menor duda de
que los cultivos y producción de yuca y sus derivados
deben ser vigilados por las entidades de salud
pública y de seguridad industrial y que la contaminación ambiental por cianuro debe
ser penalizada (25,26).

Conclusiones

• La yuca y sus derivados contienen pequeñas
  cantidades de cianuro, peligrosas para al salud de los
  humanos y de los animales.

• Existen claras evidencias de que la hoja, los tallos y los
  tubérculos de la yuca amarga en exceso o por mal
  manejo producen enfermedades neurológicas en seres
  humanos, animales y lesionan el ambiente.

• El proceso y el consumo de las diferentes variedades de
  yuca deben ser vigilados y controlados por las entidades
  encargadas de la salud pública y de la seguridad
  industrial.

• El manejo y desecho inadecuados de los derivados de la
  yuca debe ser penalizado por el daño que causan al ser
  humano, a los animales y al ambiente.

Referencias
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Autor:

Dra. Birsy Suárez Rivero

Especialista de Primer Grado en Medicina
Interna. Profesor
Auxiliar

Dra. Alujy Suárez Rivero

Especialista de Primer Grado en Medicina
Integral. Instructor

Dr. Alain Rosell Suárez

Residente de Medicina Interna

Ciudad Habana, Cuba 2009.

Hospital Militar Central Dr. "Carlos J.
Finlay"