Tratamiento de la enfermedad glomerular por cambio mínimo a propósito de un caso (página 2)

Partes: 1, 2

DISCUSION

El síndrome nefrótico se
caracteriza clínicamente por proteinuria masiva,
hipoalbuminemia, edema, hipercolesterolemia e hiperlipidemia y
refleja diferentes tipos de enfermedades glomerulares. Cuando no
está relacionado con enfermedades sistémicas, se le
denomina síndrome nefrótico primario o
idiopático, en contraste con el secundario, en el cual
estas manifestaciones ocurren en el transcurso de algunas otras
enfermedades, ejemplos: enfermedades autoinmunitarias como el
lupus eritematoso sistémico, la enfermedad mixta del
tejido conectivo, otras sistémicas como: la púrpura
de Schölein-Henoch, amiloidosis, nefropatías como: la
enfermedad por depósito de IgA o de Berger; enfermedades
infecciosas como: la glomerulonefritis postinfecciosa o
postestreptocócica, sífilis, lepra, endocarditis
infecciosa, infecciones virales, o puede estar asociado con la
exposición a ciertas drogas (antinflamatorios no
esteroideos, penicilamina, sales de oro) o toxinas, como las que
dejan las picaduras de abejas. En el síndrome
nefrótico primario la lesión glomerular tiene
morfológicamente un espectro que va desde los cambios o
lesiones mínimas, hasta la glomeruloesclerosis segmentaria
y focal.

Glucocorticoides es el tratamiento de
elección en la enfermedad por cambio glomerular
mínimo (CGM), lográndose la completa
remisión de la proteinuria en más del 85-90% de los
casos. (1-5).

Los niños remiten
rápidamente, el 50% responde a las 2 semanas y el resto a
las 8 semanas (6,7), los adultos responden más lentamente,
más del 25% responden de 3 a 4 meses. (7-11).

El 90% del Síndrome Nefrótico
(SN) en los niños menores de 6 años corresponde a
CGM y el 65% en mayores de 6 años. (6, 12,13) y en adultos
constituye el 10-25%. (14,16).

Clasificación de la respuesta a
la terapia: se basa en la reducción de la proteinuria.
(7,19).

Remisión: Completa respuesta:
Reducción de la proteinuria a<=
300mg/día.
Respuesta Parcial: Reducción de
la proteinuria de 50%, con valores absolutos entre 300mg y
3.5g% día, otros estudios plantean la reducción
de la proteinuria por debajo de 3.5g/día, con
albúmina sérica normal.. (11).
Recaída: Regreso a la
proteinuria a 3.5g/día en pacientes con
remisión completa o parcial, frecuentes
recaídas más de 3 al año.
Glucocorticoide Dependiente: La terapia
esteroide se requiere para mantener
remisión.
Glucocorticoide Resistente: Se refiere
a poca o no reducción de la proteinuria después
de 16 semanas de tratamiento.

En los adultos con enfermedad por CGM el
tratamiento glucocorticoide alcanza la completa remisión
en 80-95% (2, 7, 11, 17,18). El 50% responde a las 4 semanas, y
del 10%-25% requieren de 3-4 meses, en contraste con los
niños, los cuales responden en menos de 4 semanas.
(6).

Aproximadamente el 50-75% de los adultos
que respondan bien al esteroide tienen recaídas, 10-25%
esteroide resistencia, y esteroide dependientes es visto en
25-30%.(11,17)

La mayoría de las recaídas
ocurren en el primer año después de la
suspensión del tratamiento esteroideo.

El fallo renal agudo puede ocurrir en CGM,
y algunas veces la Intensidad del filtrado glomerular no se
recupera con respecto a la basal. (9). Muchos pacientes tienen
disminución del filtrado glomerular durante la fase de SN
pudiendo interpretarse como una insuficiencia funcional renal, la
función renal regresa a la normalidad después de la
resolución del SN, incluso después de
múltiples recaídas. (7-9, 11,17).

La enfermedad renal terminal es rara y solo
es reportada en casos resistentes a esteroides. (9,22), sin
embargo la Esclerosis Segmentaria y Focal (ESF), es
frecuentemente vista en la biopsia renal realizada
tardíamente en pacientes resistentes a esteroides o que
desarrollan fallo renal, pudiéndose interpretar como un
ejemplo de error de la biopsia renal inicial debido a la
naturaleza focal de la ESF, o a la real progresión de CGM
hacia ESF, lo cual es aún incierto.

TERAPIA
INICIAL

Prednisona es el medicamento de
elección, un elevado porciento de adultos,
fundamentalmente jóvenes alcanzan la completa
remisión en pocos meses. La respuesta es significativa
en 1-2 semanas, la respuesta parcial no es
característica de CGM, cuando ésta aparece
debemos sospechar error diagnóstico, más
frecuente ESF.
Estudios que repitan la BR en CGM son
limitados. En una revisión de 25 niños con CGM
que se repitió la BR antes de cambiar la terapia, se
encontraron los siguientes resultados: 4 tenían CGM y
21 ESF o nefropatía por IgM (19).Esta
distribución fue diferente en 25 adultos con CGM en la
biopsia inicial: en la biopsia repetida 22 tuvieron CGM y 13
ESF (23). Sin embargo el valor de repetir la BR es
incierto.
En adultos se recomienda iniciar con
Prednisona, sus beneficios se reportan en varios estudios
prospectivos randomizados. En un estudio simple randomizado
controlado con 31 adultos se comparó la prednisona con
otra terapia no específica.(1), y el 75% tuvo
remisión de la proteinuria menos de 1 gramo al
día en menos de 6 meses (2), en comparación,
solo el 50% del grupo no tratado tuvo remisión
alrededor de los 18 meses y el 70% a los 3
años.
No existen ensayos randomizados, que
comparen la prednisona y otros agentes como terapia
inicial.
Existen numerosos estudios largos
prospectivos que demuestran que el 95% de los niños
con CGM responden a la terapia esteroidea.
En adultos existen diversos estudios en
los que la terapia inicial es esteroide y se han obtenido
relevantes resultados. (1,7-9, 11, 17, 18,24-26).

Tratamiento típico

Prednisona oral: dosis diaria
1mg/Kg/dia, máximo 80mg/dia en dosis única de 7
a 9 am durante 8 semanas, incluso em aquellos pacientes que
alcancen la remisión antes de ese tiempo se mantiene
para evitar el riesgo de recaída.
En pacientes que respondan
después de las 8 semanas la disminución de la
prednisona comienza de 1 a 2 semanas después de que se
alcance la remisión.
En pacientes que no respondan antes de
las 8 semanas se deja prednisona por 2 semanas después
de que se alcance la remisión. La mayoría de
los pacientes responden alrededor de las 16 semanas, un
estudio reportó alrededor de las 21
semanas.(11)
La dosis diaria se reduce a 5
mg/día cada 3-4 días, una vez que alcance 20-30
mg/día reducir 2.5mg cada 1 o 2 semanas, hasta llegar
a 0.
En pacientes que no se logre la
remisión completa la usual duración
máxima de la prednisona oral es 16 semanas, sino hay
respuesta se considera glucocorticoide resistente.
La respuesta parcial no es
característica de CGM por lo que debe sospecharse
error diagnóstico, más frecuente ESF pudiendo
ser error de interpretación de la BR.

Expertos recomiendan lo siguiente:
(26)

1- Prednisona oral:
1mg/Kg/día máximo 80 mg/día, la dosis
diaria es usualmente dada como dosis única, para
minimizar la supresión adrenal.
2- A las 6-8 semanas, (para
adultos mayores de 40 años que no estén en
remisión) el paciente es cambiado a terapia en
días alternos (1.6 mg/Kg/día, máxima 120
mg en días alternos).
3- La dosis diaria alternativa es
reducida 0.4 mg/Kg cada 4 semanas por un tiempo de 26 a 28
semanas.

Por el riesgo de la toxicidad del
esteroide en pacientes mayores de 65 años, se comienza
con dosis de 1mg/Kg/día máximo 80
mg/día, se reduce a 0.8mg/Kg/día,
después de 4 semanas.
A las 6 semanas se cambia a la terapia
días alternos 1.6 mg/Kg a máximo 120 mg en
días alternos.
La dosis alternativa es reducida
0.4mg/Kg cada 2 o 4 semanas por un curso de 16 a 24
semanas.
Algunos médicos prefieren dosis
alternativas de 2mg/Kg máximo 120 mg
día.

Agentes inmunosupresores:

Ciclofosfamida o Ciclosporina solos o en
combinación con pulsos de metilprednisolona pueden ser
usadas como terapia inicial en adultos con CGM.

Algunos usan ciclosporina sola o en
combinación con dosis bajas de prednisona en pacientes
donde esté contraindicada la terapia esteroidea por sus
riesgos: Obesidad, Diabetes, osteoporosis severa, disturbios
psiquiátricos o sangramiento gastrointestinal.

En adultos con CGM que son frecuentemente
hipertensos (9,11), la terapia de elección son los
diuréticos, IECA o ARA II que controlan la HTA y la
Proteinuria.

Tratamiento de las
recaídas

No existen estudios randomizados que nos
guíen para el tratamiento óptimo de la
recaída. Sin embargo algunos nefrólogos repiten el
régimen de esteroides, particularmente en aquellos que
recaen largo período sin prednisona, en algunos se
administran dosis de 1mg/Kg máximo 60-80mg por 4
semanas.

Las recaídas no son frecuentes,
menos de 3 por año.

Otras terapias:

Ciclofosfamida (CFM): Estudios
retrospectivos observacionales sugieren que el 75% de adultos con
recaídas frecuentes o esteroides dependientes remiten
después de tratamiento con CFM 2mg/Kg/día por 8-12
semanas. (7, 11,17-18, 24,32).

Ciclosporina: Dosis de 4-6 mg/Kg/dia cada
12 horas. (29, 32,34-35). Resultados favorables en pacientes con
Glucocorticoide dependencia.

Forma de administar:

Ciclosporina (no la preparación en
microemulsión) es iniciada a dosis de 4-5 mg/Kg/
día, el neoral es a dosis de 3mg/Kg/día, se debe
monitorizar los niveles en sangre periódicamente (100-200
ng/ml). Duración 18-24 meses.

Debe asociarse prednisona a dosis
0.15mg/Kg/día máximo 15mg/d, después de 6
meses disminuirla a 7.5 mg/día o 15 mg dosis alternativas,
mantener durante el tratamiento con ciclosporina.

Micofenolato Mofetil (MM): Estudios no
controlados revelan que en pacientes con CGM, su uso sugiere
algún beneficio en pacientes con frecuentes
recaídas o glucocorticoide dependientes
(17,34-35).

En un estudio retrospectivo de 7 adultos
con glucocorticoides y ciclosporina dependiente, fue administrado
MM dosis de 750-1000mg 2 veces al día por 6 a 26 meses, en
ellos la proteinuria disminuyó
significativamente.

Se requieren estudios randomizados para
definir el rol del MM como la terapia de inducción o de
mantenimiento en adultos con CGM donde falla la terapia con
prednisona o tienen contraindicaciones de los esteroides u otros
agentes inmunosupresores.

Azatioprina: Hay experiencia limitada,
existe una evidencia de la eficacia en pacientes con
glucocorticoide resistencia, por 4 años.(7)

Levamisol: Como inmunoestimulante, ha sido
utilizado en niños con SN corticodependiente.

Rituximab: Monoclonal anticuerpo anti CD
20, existen pocos estudios.

CONCLUSIONES

Glucocorticoide Resistencia:
Aproximadamente 5-10% de los adultos con CGM tienen
glucoresistencia debido a los siguientes problemas:

– Terapia inadecuada esteroidea menos de 16
semanas, aumentar el tiempo de tratamiento induce remisión
en algunos casos. En niños que no responden en 4 semanas
un pulso de metilprednisolona es considerado indicativo de
glucocorticoide resistencia, algunos nefrólogos aplican
este tratamiento 3 dosis de 0.5-1 gramo endovenoso diario por 3
días y en adultos que no tienen respuesta al esteroide
oral por 8-12 semanas.

Como mencionamos anteriormente la
remisión en CGM es abrupta, el paciente estará
libre de proteinuria en 1-2 semanas de la terapia inicial. La
respuesta parcial no es característica de CGM. (8) y
cuando aparece debemos sospechar un error diagnóstico,
más frecuente la ESF. (25). El primer paso sería
revisar la biopsia renal realizada, pues la observación de
una esclerosis segmental en un glomérulo es suficiente
para establecer el diagnóstico de ESF. Algunos prefieren
repetir la biopsia y evaluar glomérulos adicionales.
(36).

Glucoresistencia puede ser vista en
variantes del SN Idiopático además de ESF, en
nefropatía proliferativa mesangial por IgM, o en
nefropatía C1q.

Repetir la biopsia renal en CGM es
limitada, en una revisión de 25 niños con CGM se
repitió antes de cambiar la terapia, en 4 el resultado fue
CGM, en 21 ESF o nefropatía por IgM (18).

La distribución fue diferente en una
serie de 35 adultos con CGM en la biopsia inicial, repetida
mostró CGM en 22 casos y en 13 el resultado fue ESF.
(37)

Sin embargo el valor de la
repetición de la biopsia renal en CGM resistente a
esteroide no esta claro. Histológicamente puede mostrar
CGM o ESF, sin embargo CGM vista nuevamente no excluye una ESF
subyacente. Es más, los resultados de la biopsia repetida
no afectan la terapia, desde que existe el tratamiento de
elección con ciclosporina para ambas entidades (CGM
resistente a esteroides y glucoresistentes ESF, 11). Solo se
considera repetir la BR en aquellos pacientes con peor
pronóstico a largo plazo.

En un estudio francés que combina 2
estudios no controlados prospectivos en 21 adultos con CGM
resistente a glucocorticoides fueron tratados con ciclosporina
5mg/Kg/día en 2 dosis con o sin prednisona 10-15
mg/día. En 40 pacientes se observó remisión
parcial o completa a los 6 meses pero muchos tuvieron recurrencia
de la proteinuria con mejores respuestas los que tuvieron
prednisona asociada.

Estudios limitados sobre azatioprina, uno
no controlado en 13 adultos corticoresistente reveló
remisión en pacientes con terapia prolongada (4
años). (7).

En pacientes con CGM resistente a
esteroides usualmente desarrollan enfermedad progresiva renal,
pero en ellos es frecuente encontrar ESF.

En estudios de pacientes con ESF y
resistencia esteroidea la ciclosporina induce completa o parcial
remisión de la proteinuria (61), esto está asociado
a mejor pronóstico. (23).

Basado en estas observaciones tratamos a
los pacientes con glucocorticoide resistencia en CGM con
ciclosporina en combinación con bajas dosis de
prednisona.

Síndrome nefrótico
persistente: Es raro, se usa IECA, ARA II para reducir la
proteinuria, diuréticos para el control del edema,
estatinas para la dislipidemia, y si es necesaria terapia para
las complicaciones tromboembólicas.

Debido al curso fatal de las complicaciones
del SN se recomienda iniciar tratamiento esteroideo en CGM
(evidencia grado 1B). En adultos representa 10-25% del
SN.

Prednisona 1mg/Kg/día máximo
60-80mg /día por 12-16 semanas e ir disminuyendo por 6
meses.

Para la terapia de recaídas
infrecuentes en pacientes esteroides sensibles sin daño
significativos por el esteroide, se sugiere repetir el ciclo y
altas dosis de esteroides.

Para pacientes con recaídas
frecuentes pero no significativos efectos adversos se sugiere
prolongar un ciclo de baja dosis oral de prednisona: 15 mg en
días alternos para mantener la remisión inducida
por esteroide.

Para pacientes con frecuentes
recaídas en los que está contraindicada la terapia
esteroidea se sugiere comenzar con Ciclofosfamida a dosis de
2mg/Kg/día por 12 semanas.

Para pacientes que continúen con
recaídas después de ciclofosfamida y esteroide
resistentes/dependientes con contraindicaciones para la
ciclofosfamida y toxicidad gonadal, se sugiere Ciclosporina
asociado a dosis bajas de prednisona.

REFERENCIAS

Bargman, JM. Management of minimal
lesion glomerulonephritis: evidence-based recommendations.
Kidney Int Suppl 1999; 70:S3.
Black, DA, Rose, G, Brewer, DB.
Controlled trial of prednisone in adult patients with the
nephrotic syndrome. Br Med J 1970; 3:421.
Coggins, CH. Adult minimal change
nephropathy: experience of the collaborative study of
glomerular disease. Trans Am Clin Climatol Assoc 1985;
97:18
Imbasciati, E, Gusmano, R, Edefonti, A,
et al. Controlled trial of methylprednisolone pulses and low
dose oral prednisone for the minimal change nephrotic
syndrome. Br Med J (Clin Res Ed) 1985; 291:1305.
Yeung, CK, Wong, KL, Ng, WL.
Intravenous methylprednisolone pulse therapy in minimal
change nephrotic syndrome. Aust N Z J Med 1983;
13:349.
The primary nephrotic syndrome in
children. Identification of patients with minimal change
nephrotic syndrome from initial response to prednisone. A
report of the International Study of Kidney Disease in
Children. J Pediatr 1981; 98:561.
Nolasco, F, Cameron, JS, Heywood, EF,
et al. Adult-onset minimal change nephrotic syndrome: A
long-term follow-up. Kidney Int 1986; 29:1215.
Fujimoto, S, Yamamoto, Y, Hisanaga, S,
et al. Minimal change nephrotic syndrome in adults: Response
to corticosteroid therapy and frequency of relapse. Am J
Kidney Dis 1991; 17:687.
Nakayama, M, Katafuchi, R, Yanase, T,
et al. Steroid responsiveness and frequency of relapse in
adult-onset minimal change nephrotic syndrome. Am J Kidney
Dis 2002; 39:503.
Korbet, SM, Schwartz, MM, Lewis, EJ.
Minimal-change glomerulopathy of adulthood. Am J Nephrol
1988; 8:291.
Mak, SK, Short, CD, Mallick, NP.
Long-term outcome of adult-onset minimal-change nephropathy.
Nephrol Dial Transplant 1996; 11:2192.
White, R, Glasgow, EF, Mills, RJ.
Clinicopathological study of nephrotic syndrome in childhood.
Lancet 1970; 1:1353.
Nephrotic syndrome in children:
prediction of histopathology from clinical and laboratory
characteristics at time of diagnosis. A report of the
International Study of Kidney Disease in Children. Kidney Int
1978; 13:159.
Haass, M, Meehan SM, Karrison, TG,
Spargo, BH. Changing etiologies of unexplained adult
nephrotic syndrome: a comparison of renal biopsy findings
from 1976-1979 and 1995-1997. Am J Kidney Dis 1997;
30:621.
Gesualdo, L, Di Palma, AM, Morrone, LF,
et al. The Italian experience of the national registry of
renal biopsies. Kidney Int 2004; 66:890.
Tune, BM, Mendoza, SA. Treatment of the
idiopathic nephrotic syndrome: regimens and outcomes in
children and adults. J Am Soc Nephrol 1997; 8:824.
Tse,KC, Lam, MF, Yip, PS, Li, FK.
Idiopathic minimal change nephrotic syndrome in older adults:
steroid responsiveness and pattern of relapses. Nephrol Dial
Transplant 2003; 18:1316.
Waldman, M, Crew, RJ, Valeri, A, et al.
Adult minimal-change disease: Clinical.characteristics,
treatment, and outcomes. Clin J Am Soc Nephrol 2007;
2:445.
Ahmad, H, Tejani, A. Predictive value
of repeat renal biopsies in children with nephrotic syndrome.
Nephron 2000; 84:342
Tarshish, P, Tobin, JN, Bernstein, J,
Edelmann, CM Jr. Prognostic significance of the early course
of minimal changes nephrotic syndrome: Report of
theInternational Study of Kidney Disease in Children. J Am
Soc Nephrol 1997; 8:769.
Troyanov, S, Wall, CA, Miller, JA, et
al. Focal and segmental glomerulosclerosis: Definition and
relevance of a partial remission. J Am Soc Nephrol 2005;
16:1061.
Meyrier, A. Ciclosporin in the
treatment of nephrosis. Minimal change disease and
focal-segmental glomerulosclerosis. Am J Nephrol 1989; 9
Suppl 1:65.
Huang, JJ, Hsu, SC, Chen, FF, et al.
Adult-onset minimal change disease among Taiwanese: clinical
features, therapeutic response, and prognosis. Am J Nephrol
2001; 21:28.
Nair, RB, Date, A, Kirubakaran, MG,
Shastry, JC. Minimal-change nephrotic syndrome in adults
treated with alternate-day steroids. Nephron 1987;
47:209.
Wang, F, Looi, LM, Chua, CT. Minimal
change glomerular disease in Malaysian adults and use of
alternate day steroid therapy. Q J Med 1982;
51:312.
Meyrier, A, Niaudet, P. Minimal change
and focal-segmental glomerular sclerosis. In: Oxford Textbook
of Clinical Nephrology, 3rd ed, Davison, AM, Cameron, JS,
Grunfeld, JP, Ponticelli, C, Ritz, E, Winearls, CG, van
Ypersele, C, (Eds), Oxford University Press, Oxford 2005. p.
467.
Meyrier, A. Treatment of idiopathic
nephrosis by immunophillin modulation. Nephrol Dial
Transplant 2003; 18 Suppl 6:vi79.
Ponticelli, C, Edefonti, A, Ghio, L, et
al. Cyclosporin versus cyclophosphamide for patients with
steroid-dependent and frequently relapsing idiopathic
nephrotic syndrome: A multicentre randomized controlled
trial. Nephrol Dial Transplant 1993; 8:1326.
Meyrier, A, Noel, LH, Auriche, P, et
al. Long-term renal tolerance of cyclosporin A treatment in
adult idiopathic nephrotic syndrome. Kidney Int 1994;
45:1446.
Goumenos, DS, Kalliakmani, P, Tsakas,
S, et al. Cyclosporin-A in the treatment of nephrotic
syndrome: the importance of monitoring C0 (trough) and C2
(two hours after its administration) blood levels. Med Chem
2006; 2:391.
Koike, M, Honda, K, Tsukada, M, et al.
[Low-dose cyclosporin therapy combined with prednisolone for
relapsing minimal change nephrotic syndrome in adults].
Nippon Jinzo Gakkai Shi 2002; 44:447.
Meyrier, A, Condamin, MC, Broneer, D.
Treatment of adult idiopathic nephrotic syndrome with
cyclosporin A: minimal-change disease and focal-segmental
glomerulosclerosis. Collaborative Group of the French Society
of Nephrology. Clin Nephrol 1991; 35 Suppl 1:S37.
Choi, MJ, Eustace, LF, Gimenez, MG, et
al. Mycofenolate mofetil treatment for primary
glomerulopathies. Kidney Int 2002; 61:1098.
Day,CJ, Cockwell, P, Lipkin, GW, et al.
Mycophenolate mofetil in the treatment of resistant
idiopathic nephrotic syndrome. Nephrol Dial Transplant 2002;
17:2011.
Niaudet, P, for the French Society of
Pediatric Nephrology. Treatment of childhood steroid
resistant idiopathic nephrosis with a combination of
cyclosporine and prednisone. J Pediatr 1994;
125:981.
Ponticelli, C, Rizzoni, G, Edefonti, A,
et al. A randomized trial of cyclosporine in
steroid-resistant idiopathic nephrotic syndrome. Kidney Int
1993; 43:1377.
Cattran, DC, Appel, GB, Hebert, LA, et
al. A randomized trial of cyclosporine in patients with
steroid-resistant focal segmental glomerulosclerosis. North
America Nephrotic Syndrome Study Group. Kidney Int 1999;
56:2220.

ANEXOS:

Fotos de la Biopsia realizada a la
paciente.(Descripcion en la hoja de presentacion).

Monografias.com

Autor:

Dra Iris Nora Milián
Figueroa

Medico, especialista en Medicina General
Integral y Nefrologia I Grado. Servicio de Nefrología.
Hospital ¨Julio Aristegui Villamil¨. Ciudad
Cárdenas. Provincia Matanzas. CUBA.

Dr Jahazel del Corral
García

Dra Idelisa Catala Rivero

Dra. Adolfina Rodriguez Rivero

País y Fecha de Elaboración:
Cuba. 2 de mayo de 2010.

Partes: 1, 2