Indice
1.
Sífilis.
2. Estructura y Generalidades del Treponema
pallidum
3. Clasificación
4. Diagnóstico de la
sífilis
Definición
y etiología
El agente causal de la sífilis
pertenece a un grupo de
bacterias
conocido como Treponemataceae, el cual agrupa tres géneros
de bacterias: Leptospira, Borrelia y Treponema. Todos ellos se
caracterizan por tener una pared celular flexible. El agente
causal de la sífilis pertenece al género
Treponema, y es denominado como Treponema pallidum
En un principio la enfermedad era mortal y aguda, mataba en pocos
días. Hoy la enfermedad se define como una enfermedad de
transmisión sexual, de evolución crónica o lenta, que ataca
prácticamente todos los órganos del cuerpo humano,
producida específicamente por Treponema pallidum. La
sífilis junto con la tuberculosis son
consideradas como las grandes simuladoras, ya que ellas simulan
cualquier tipo de enfermedad o pueden ser confundidas por los
médicos con cualquier tipo de enfermedad.
2. Estructura y
Generalidades del Treponema pallidum
Son organismos helicoidales sumamente finos y delgados,
que se caracterizan por tener una pared celular flexible y,
rodeando la pared se encuentran unas pequeñas
microfibrillas, que en realidad tienen una estructura como si
fueran flagelos, por lo tanto se consideran endoflagelos.
Tapizando a la pared celular y a los endoflagelos se encuentra
una bicapa externa, que tiene una estructura similar a la
estructura de las capas de las bacterias gram negativas; pero,
esta bacteria no es gram negativa, no se tiñe con
colorantes de gram. Es una bacteria prácticamente
invisible; no la podemos observar con microscopía de
luz corriente
debido a (1) su delgadez y a que (2) tiene el mismo índice
de refracción de la luz al medio que la contiene.
Tiene movimientos de flexión y rotación, debido a
la pared celular flexible y a los endoflagelos.
Esta bacteria es capaz de metabolizar la glucosa en presencia de
oxígeno, pero también es capaz de
incorporar aminoácidos a las proteínas
que sintetiza en ausencia de oxígeno (antes se
creía que era una bacteria anaerobia pero, como ven, es
capaz de metabolizar en presencia de oxígeno).
Se puede tener cierto éxito
en cultivos de laboratorio
(in vitro), siempre y cuando se utilicen medios
hísticos (en células);
pero, es difícil porque sólo se obtienen cultivos
hasta la 1ra generación, más allá
de la primera generación ya no se pueden cultivar. Por eso
no se sabe mucho de ellos.
Concluyendo, la visualización de ésta bacteria va a
ser por: microscopía de campo oscuro, anticuerpos
fluorescentes, microscopio
electrónico y por tinciones especiales, principalmente
tinciones de plata o
argéntica.
Características del Treponema pallidum
Resistencia
El Treponema pallidum es sumamente lábil a las condiciones
ambientales:
- Muere rápidamente
- No resiste a la desecación: persona con
sífilis que llegue con la lesión primaria
chancro, que diga que la obtuvo por sentarse en una taza es
mentira, tuvo que haber algo, aunque sea juguetear. - Muere a la mayoría de desinfectantes: es
mentira que se obtuvo en piscinas - Altamente sensible a la penicilina: ahora se hable
que algunas cepas de T. Pallidum están adquiriendo
resistencia a
la penicilina, aunque antes la penicilina era
efectiva. - Sumamente lábil a concentraciones bajas de
tretraciclina y eritromicina.
Estructura
antigénica
El T. pallidum tiene pocos antígenos en su membrana
externa, pero licita o es capaz de estimular la producción de anticuerpos
antitreponémicos (son específicos), aunque no se
sabe que rol tienen para la inmunidad (qué tan protectivos
son), ni se pueden usar para el diagnóstico. También producen
anticuerpos anticardiolipina que van dirigidos hacia una
sustancia llamada cardiolipina (difosfatidilglicerol); estos
sí se utilizan bastante en el diagnóstico de la
enfermedad.
- Prácticamente tiene una transmisión
exclusiva por contacto sexual - Congénita, de madre a hijo, o lo que se llama
transmisión vertical - Inoculación accidental: para quienes manipulan
y trabajan la bacteria en el laboratorio - Transfusión sanguínea (¿?):
sobretodo en pacientes donadores de sangre - Por medio del uso de toallas sanitarias o de otro
tipo: prostitutas
Epidemiología
De acuerdo a su historia, en un principio la
enfermedad era sumamente aguda; hubo una gran mortandad. Con el
advenimiento del uso de los antibióticos
(específicamente la penicilina) la incidencia o
prevalencia de la enfermedad disminuyó grandemente. Luego,
ha aumentado nuevamente; esto tiene que ver con ciertos cambios
en el estilo de vida de las personas (por las siguientes
razones):
- Disminución del miedo (sobretodo a varones)
por el tratamiento: tratamiento altamente efectivo, aunque
algunos acostumbran a tratar mal la enfermedad - Aumento de las relaciones sexuales entre
jóvenes y adolescentes
por el uso de anticonceptivos. Esto ocasionó una falta
de miedo al embarazo - Prostitución (problemas
económico-sociales): muchas mujeres y hombres se dedican
a la prostitución porque no encuentran
trabajo.
La sífilis puede ser adquirida, después
del nacimiento; y puede ser congénita, que la madre se lo
transfiera al feto. Ambas pueden ser: reciente y tardía,
sintomática y latente (esta última conocida como
asintomática).
Sífilis adquirida
Se adquiere prácticamente por contacto sexual. El agente
etiológico (T. pallidum) es capaz de invadir mucosas
intactas y abrasiones en la piel (herida,
pérdida de la continuidad de la piel).
En un primer momento que la bacteria ha llegado al organismo del
individuo, ésta produce una primera bacteriemia;
así es que, desde el inicio el individuo contagiado es
contagioso; el individuo es contagioso durante el período
de incubación (Pi), que es de 90 días con un
promedio de 21 días. (Pi = 90 días , X = 21
días)
Sífilis primaria
La lesión primaria es una pápula (inicia como una
pápula) que luego se indura, las arterias se obliteran,
causando una necrosis en la pápula y posteriormente se
forma una úlcera.
La úlcera se caracteriza por ser de bordes elevados,
indurados, de aspecto cartilaginoso, indolora, de fondo limpio,
que cicatriza o cura espontáneamente entre 4 y 6 semqnas.
Al comparar con la úlcera del chancroide (también
llamado chancro blando), veremos que esta última es todo
lo contrario a la úlcera sifilítica: de bordes
blandos, fondo sucio, dolorosa, etc.
En el fondo de la lesión se encuentra gran cantidad de
Treponemas. En clínica cualquier lesión, sobretodo
una lesión ulcerante, en el área genital se va a
considerar sífilis hasta que no se demuestre lo contrario.
Algunas veces la lesión es de fondo sucio, pero sí
puede ser sífilis.
En el sexo femenino
la úlcera puede quedar escondida (la úlcera se
presenta en vulva o cuello uterino), por lo que pudiera no darse
cuenta que la tiene. El chancro ocurre en el punto de
penetración de las espiroquetas, por lo que pueden haber
localizaciones extragenitales, dependiendo del acto sexual
previo; por ejemplo: boca, dedos, etc. Además de esto, el
chancro representa el lugar primario de replicación
inicial, a pesar de la diseminación al torrente
sanguíneo que ocurre poco después del contagio.
La lesión dura entre 4 y 6 semanas. Después pasan
alrededor de 2 semanas, o incluso días, en que el
individuo pasa asintomático a veces todavía no se
ha curado el chancro cuando entra a la sífilis secundaria
o el secundarismo sifilítico.
Sífilis
secundaria
Toda las lesiones del secundarismo sifilítico
tendrán sobre todo manifestaciones mucocutáneas. En
el aspecto cutáneo, las lesiones pueden ser un rash
papulomacular o papuloescamoso; la característica de estas lesiones es que no
son pruriginosas (no pican), son simétricas, altamente
infecciones y a veces se convierten en pústulas.
Desaparecen también.
Las lesiones cutáneas, a diferencia de otros rash (como el
rash morbiliforme del sarampión, de la varicela, etc.),
tienen la característica que ellos sí comprometen
palma de las manos y plantas de los
pies.
También, cuando la lesión primaria sale en la boca
ésta es dolorosa. En la palma de las manos, la
lesión puede convertirse en papuloescamosa. Cuando la
lesión descama puede ser acompañada de cierto
prurito. Esta lesión es característica, que se
conoce como SIFILIDES; es un rash escamoso descamante en las
palmas de las manos.
Otras lesiones características en la sífilis
secundaria, es que las pápulas en regiones húmedas
y calientes (genitales, axiles, surcos mamarios) pueden crecer y
erosionarse. Esto se le conoce como CONDILOMA LATA, y cuando se
da la persona se siente enferma. También aparece en
homosexuales en ano.
Otra lesión del secundarismo sifilítico es el
ragades, en donde aparecen lesiones en ambos ángulos de la
boca.
Las lesiones duran de 4 a 6 semanas, el individuo cura.
Otras lesiones menos frecuentes son: hepatitis,
artritis, nefropatías (glomerulonefritis),
periostítis, iridociclitis (del iris del ojo). Por esta
gran variedad de afecciones y afectos, es que la sífilis
puede simular cualquier enfermedad.
Durante el curso de la enfermedad, hay individuos que pueden
llegar hasta aquí, la sífilis secundaria, o hasta
la lesión primaria y quedan curados, por ellos mismos.
Posiblemente sea el sistema inmune el
responsable de esto.
Luego de curado, el individuo no tratado sigue (una parte de
ellos) sigue al período silencioso o sífilis
latente.
Sífilis latente
La sífilis latente es la ausencia de signos y
síntomas, caracterizada por la presencia de LCR anormal.
Este estadio generalmente no se diagnostica porque el individuo
no da ninguna manifestación. Algunas veces, por
casualidad, el individuo puede tener reactividad al VDRL
("Venereal Disease Research Laboratories test"), siendo
así como se manifiesta. También, la sífilis
secundaria puede tener recidivas (que se den a
repetición), hasta llegar al período latente.
El período latente se divide en temprano y tardío.
El temprano va desde el inicio hasta los 4 años; el
tardío desde los 4 años en adelante. En este
período los individuos todavía son infecciosos en
vista de que hay pequeñas bacteriemias.
Un 30% de los individuos no tratados pueden
entrar a la sífilis terciaria.
Sífilis terciaria
La sífilis terciaria se considera desde diferentes
síndromes clínicos, tales como:
neurosífilis, sífilis cardiovascular y como gomas.
Las manifestaciones más frecuentes de la sífilis
terciaria son las gomas sifilíticas. En este
período los individuos ya no son contagiosos.
La neurosífilis se puede manifestar como
asintomática o sintomática. La asintomática
tiene que ser una neurosífilis con bacteriemia y con LCR
anormal, en donde puede haber pleocitosis (muchas formas
celulares) y proteinoraquia (gran cantidad de proteínas en
LCR). La sintomática se puede manifestar como una
neurosífilis meningovascular y una neurosífilis
parenquimatosa.
- La neurosífilis meningovascular empieza entre
5 a 10 años después del contagio; se compromete
la memoria,
personalidad
y afecto, hay hiperreflexia. Usualmente la gente no le da mucha
importancia a los síntomas memoria-personalidad-afecto aduciendo vejez. Hay
alucinaciones y delirios de grandeza: el VDRL se ha instalado
obligatoriamente en el Hospital Psiquiátrico - La neurosífilis parenquimatosa empieza entre
20 a 30 años después del contagio, se caracteriza
por una desmielinización de las astas posteriores de los
ganglios de la médula espinal. Puede haber: tabes
dorsal, marcha atáxica o problemas en la marcha,
artritis o problemas de articulaciones, paresia, parestesia,
etc.
La sífilis cardiovascular se manifiesta sobretodo
como aortitis, insuficiencia aórtica. El signo
característico de la sífilis cardiovascular, que es
patognomónico, es un aneurisma de la aorta; cualquiera que
vea un aneurisma en la aorta dirá que el paciente tiene
sífilis. Además, puede haber esfenosis (cierre) de
las arterias coronarias; el individuo puede llegar a un
infarto.
Las gomas sifilíticas son nódulos necrosados
(drenan líquido) (nódulo = colección de
líquidos cerrado). El fondo básico o
histológico de una goma es un granuloma (hipersensibilidad
tipo IV). Los gomas pueden atacar piel, hueso, articulaciones,
hígado, SNC.
Para el diagnóstico de la sífilis debemos
combinar la epidemiología (área
epidemiológica del individuo) y los síntomas
clínicos: cualquier lesión ulcerativa en genitales
se considera sífilis hasta que no se demuestre lo
contrario, porque presenta ciertas lesiones atípicas.
Si hay una lesión sospechosa de sífilis, se hace un
raspado tratando de agarrar el exudado del fondo limpio y se
lleva a:
- Microscopía de campo oscuro, donde se observa
el movimiento
característico de los treponemas - Inmunofluorescencia directa, ahora es más
específica debido a que se utiliza anticuerpos
monoclonales - Las pruebas no
treponémicas son aquellas pruebas en las cuales el
individuo incita anticuerpos no treponémicos sino
anticuerpos contra la cardiolipina. Eso lo tienen pero
también tienen reacción sobre ciertos componentes
de nuestros tejidos,
sobretodo con las mitocondrias. Estos, como no son anticuerpos
especificos, se les conoce como reaginas. Las principales
pruebas no treponemicas son: VDRL ("Venereal Disease Research
Laboratories test") y el RPR ("Rapid Plasma Reagin test"); la
utilidad puede
ser diagnosticar curación y nos sirve como registro de
casos.
Existen falsos positivos en este tipo de pruebas, como
enfermedades
autoinmunes, principalmente el lupus eritematoso, hepatitis
vírica, mononucleosis infecciosa, paludismo y
algunas pacientes embarazadas. Hay pacientes, sobretodo mujeres,
que son reactivas. Estas están siempre con tratamiento y
no se vuelven negativas a la prueba (estas pruebas se vuelven
negativas a la curación). Si un paciente sale 1 en 4, se
da tratamiento, se hace un control y sale 1
en 16, quiere decir que el paciente no está respondiendo;
si un paciente está en 1 en 16 y después se le hace
un control de prueba y está 1 en 4, entonces significa que
responde al tratamiento; pero, si un paciente llega de 1 en 4, le
dan tratamiento, al control llega 1 en 4, en otro control 1 en 4,
y así, déjenlo(a), porque a lo mejor el o ella es
reactivo(a) de por sí o ha tenido otra enfermedad de ese
tipo.
- Las pruebas treponémicas son pruebas que se
utilizan con anticuerpos específicos contra el Treponema
pallidum. Las más conocidas son FTA-ABS ("Fluorescent
Treponema
Absorption test"), que es una prueba con anticuerpos
fluorescentes; y MHA-TP ("Microhemogglutination test for T.
pallidum"), que es una prueba de hemoaglutinación. Son
pruebas altamente específicas y su utilidad es de
pruebas confirmatorias: si existe duda sobre si el paciente
tiene o no sífilis, estas pruebas dirán si
verdaderamente tiene sífilis.
Sífilis
congénita
La madre puede trasmitir el treponema a su hijo arriba de los 4
meses. Por alguna razón no muy clara, el feto se puede
infectar a cualquier edad, pero es más frecuente arriba de
los 4 meses de embarazo. Y, entre más temprano la
señora esté el estadio (no es lo mismo que
esté en sífilis primaria que secundario) mayor
será el daño. Ej: va a causar más
daño que la señora esté en el secundarismo
sifilítico que en el período latente o latente
tardío.
Pero, si la mujer
está en el período terciario no le pasa la
sífilis al niño, porque (1) estaría avanzada
en edad y (2) porque la mujer ya no es
contagiosa (es más, se dice que la sífilis terciara
es ocasionada por complejos inmunes, aunque no está
comprobado)
Una manifestación tardía de la sífilis
congénita son los dientes de Hutchinson,
característico. Parecen dientes de tiburon, sierra. Se dan
en los dientes permanentes y no los de leche.
Mácula = mancha en la piel.
Pápula = elevación circunscrita pequeña de
la piel no pruriginosa
Vesícula = elevación circunscrita de la piel pero
con contenido seroso, protéico
Pústula = elevación circunscrita con pus. Es una
vesícula con pus
Nódulo = elevación circunscrita de la piel
más grande que la vesícula con contenido seroso o
con pus
Goma = nódulo necrosado que está
drenando.
Autor:
Carlos Ernesto Nolasco Morales