I. HISTORIA CLÍNICA
• DATOS DE IDENTIFICACIÓN
• NOMBRE: D.M
• FECHA DE INGRESO: 9 de noviembre del 2.001
• EDAD: 29 años
• H.C.: 48609071
• PROCEDENCIA: Bolívar
• ESTADO CIVIL: Unión libre
• SERVICIO: Médicas
• ENTIDAD: Asmet
• MOTIVO DE CONSULTA: dolor de cabeza y “desgano” desde hace mas o menos 6 días
• ENFERMEDAD ACTUAL: paciente que ingresó a urgencias en junio de 1999 con un embarazo de 37 semanas y se diagnostica valvulopatía mitral doble lesión con predominio de insuficiencia y presentó falla cardiaca EFIII/IV, se le manejó con captopril, furosemida y lanitop.. La paciente refiere que meses antes del embarazo, presentó “dolor de garganta” acompañado de fiebre, el cual se le manejó en el hospital de Bolívar con un …ver más…

Sus hábitos alimenticios son variados, e incluyen carbohidratos, proteínas y lípidos, todos ellos en poca cantidad y con bajo contenido de sal. Su vivienda es de paredes en ladrillo, los pisos son de cemento, el techo es de tejas, cuentan con los servicios de agua y luz. Tiene una cochera y un gallinero
• REVISIÓN POR SISTEMAS: La paciente manifestó antes de ingresar al hospital caída del cabello, escleras ictéricas, edema facial, dolor abdominal a la palpación. Manifestó que durante los últimos días disminuyó el volumen de la orina. También comentó que presentó edema en miembros inferiores.
Refirió sentirse débil, con astenia, adinamia, dolores osteo - musculares y cefalea frontal.
Actualmente refiere presentar palpitaciones fuertes y visibles al caminar o hacer esfuerzos y que disminuyen con el reposo.
• VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: Paciente en regulares condiciones generales, caquéctica, palidez generalizada, con facie de ansiedad. Se observa taquicárdica, taquipnéica, decaída, se moviliza por si misma con dificultad y permanece en decúbito dorsal o sentada. Sus signos vitales son: o T.A.: 100/60 mmHg. o F.C.: 98x' , pulso arrítmico y filiforme. o F.R.: 26x' o T°: 36.5°C
 Ojos: PIFR, escleras ictéricas
 Orofaringe: mucosas húmedas.
 Cuello: con plétora a 90º
 Tórax: no tirajes, PMI visible, precordio hiperdinámico.