NOTAS DE ENFERMERIA
Definición
Es el registro de las observaciones y atenciones prestadas al paciente por el personal de enfermería, constituye un medio eficaz entre este personal y él médico, ya que se anotan las condiciones del paciente y el tratamiento realizado siguiendo las prescripciones medicas. Como nota de ingreso debe registrarse ordenadamente la fecha, hora y firmada con el nombre completo, la forma como ingreso y una breve descripción de la condición del paciente. Lo mismo deberá indicarse como nota de egreso. En el transcurso de la internación, deberá anotar los síntomas significativos observados por ella y el tratamiento realizado en cada turno. Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas con el …ver más…

15. No use la palabra IDEM o Comillas cuando deba repetir palabras.

ASPECTOS QUE SE DEBEN TENER EN CUENTA PARA REALIZAR LAS NOTA DE ENFERMERIA
ESTADO EMOCIONAL Preocupado, deprimido, indiferente, temeroso, agresivo, callado, no colaborador, triste e irritable.
ESTADO DE CONCIENCIA Confuso, letárgico, comatoso e inconsciente.
PIEL Y MUCOSAS Pálida, morada, amarilla, enrojecida, sudorosa, fría, caliente, húmeda, heridas, ulceraciones, puntos negros, moretones, brotes, cicatrices y quemaduras.

DESCRIPCION EN ORDEN CEFALOCAUDAL
Realizar la descripción en orden céfalo caudal de las alteraciones o anormalidades de orden físico presentado por el paciente, incluyendo presencia de líquidos endovenosos, sondas, catéteres, drenajes, ostomias, heridas, de las cuales se describen sus características, cantidad, estado, entre otros aspectos y procedimientos especiales como: oxigenoterapia, gastroclisis, traqueostomia, colostomia, tracciones etc.
PROCEMIENTOS REALIZADOS POR EL MEDICO Y OTROS PROFESIONALES
Se registra, tipo de procedimiento, quien lo realiza y reacciones del paciente durante su realización.
TOMA DE MUESTRAS PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: Tipo de muestra tomada, quien la toma, si se remite o no al laboratorio.
ALIMENTACION: No recibe, toma mucho liquido, come demasiado, recibe y tolera la dieta, recibe y no tolera la dieta.
MANIFESTACIONES DEL PACINTE: Dolor agudo, moderado, punzante, quemante, sitio de