Historia clinica cefalea

1820 palabras 8 páginas
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HISTORIA CLINICA

1-. DATOS GENERALES Nª Expediente: 223 41 95

Nombre: Rufina Zambrano Zambrano
Edad: 51 años
Fecha de Nacimiento: 23 de octubre de 1959
Lugar de Nacimiento: Choluteca, Choluteca
Nacionalidad: Hondureña
Sexo: Femenino
Escolaridad: Tercer grado de primaria
Estado Civil: Casada
Ocupación: Ama de casa
Lugar de Residencia: San Ramón Arriba, Choluteca
Religión: Católica (toda su vida)
Sala: Neurocirugía (3 PISO HE)
Cama: 08
Informante: Paciente
Confiabilidad: Confiable
Fecha de ingreso: 01 de Diciembre del 2010
Fecha y Hora de la Historia: 08 de Diciembre del 2010; a las 2:30 p.m.
Entrevistadores: Mariela Murillo (4ª)

2-. MOTIVO DE CONSULTA

No movia las piernas, dolor de …ver más…

Disuria, oliguria, nicturia, Poliaquiria, incontinencia urinaria.
APARATO GANGLIONAR
AFIRMA: Nada.
NIEGA: adenomegalias, adenopatías, dolor, inflamación.
PIEL Y FANERAS
AFIRMA: Piel fría, leve cianosis, uñas largas,
NIEGA: Equimosis, petequias, ictericia, ulcera, inflamación, infiltrado inflamatorio.

7-. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
ENFERMEDADES DE LA NIÑEZ
Niega:
• Varicela
• Parotiditis
• Rubeola
• Tosferina
• Difteria

ENFERMEDADES DEL ADULTO
Afirman padecer de osteoporosis diagnostica hace 2 semanas por el Dr. Hall el cual le receto Alendronato de 70 mg VO, 1 tableta. También Calpex (calcio 600 mg), Vitamina D 200 mg iv y Multivitaminas, 1 tableta/dia.
Niega:
• Tuberculosis
• Neumonía
• Hepatitis
• Tifoidea
• Malaria
• Enfermedades venéreas

8-. ANTECEDENTES PERSONALES HOSPITALARIOS, TRAUMATICOS Y QUIRURGICOS.
HOSPITALARIOS Niega
TRAUMATICOS Niega

QUIRURGICOS Niega
9-. ANTECEDENTES INMUNOLOGICOS Y ALERGICOS
Paciente tiene todas las vacunas según el plan de vacunación.
PACIENTE Niega alergia a:
• Fármacos
• Polvo
• Polen
• Picaduras
• Faneras animales
• Telas
• Alimentos
10-. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
DATOS PRE Y POSTNATAL:
Nacimiento fue atendido por partera, fue vía vaginal, a término, sin ningún tipo de complicación, nacimiento eutócico.
AJUSTES:
AJUSTE TEMPERAMENTAL: se considera una persona tranquila, hogareña, amable, cooperadora.
AJUSTE MARITAL: refiere tener tenido muy buena

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