HISTORIA CLÍNICA E INFORME

La historia clínica que vamos a desarrollar en este capítulo, puede ser clasificada dentro de dos grandes áreas:

I. Parte descriptiva
II. Parte interpretativa

I. Los puntos a considerar en la parte descriptiva son los siguientes:

a) Ficha de identificación
b) Descripción del problema
c) Enfermedad actual
d) Historia familiar
e) Periodo de desarrollo
f) Pautas de ajuste durante la vida adulta

II. En la parte interpretativa encontramos:

a) EXAMEN PSIQUIÁTRICO

1. Identificación general
2. Elementos procesuales
3. Funciones integrantes (relaciones)
4. Reacción ante las amenazas de desintegración (grado de disfunción)
5. Aspectos principales del desequilibrio presente
6. Diagnóstico, …ver más…

3. Ajustes en el trabajo: aquí se preguntará la secuencia cronológica de sus trabajos, puestos que ha alcanzado y el salario recibido en los mismos, actitudes adaptadas hacia los patrones, compañeros y subalternos; habilidades especiales; puntualidad y ausentismo en las labores.

4. Ajustes sociales: en este aspecto, se tratará todo lo referente a relaciones interpersonales: amistades, número de éstas, constancia, sexo que prefiere para relacionarse, profundidad de las relaciones, rol que adopta en las interacciones que establece, etc., asimismo, se investigarán las actividades cívicas en las que toma parte, sus intereses políticos y religiosos y la importancia que les confiere a los mismos; explicando la influencia que éstas ideas ejercen sobre su conducta. Se hará también una descripción de sus rasgos generales, por ejemplo: franqueza, generosidad, actitud hacia el dinero, excentricidades, etc.

5. Ajuste sexual: aquí se hará una descripción de su desarrollo sexual, edad de aparición de los caracteres sexuales secundarios: presentación de la menstruación, actitud que tomó en el conocimiento de la misma y la información anterior o posterior que tuvo acerca de ésta; primeras informaciones de tipo sexual: personas que se las proporcionaron y tiempo en que fueron recibidas; actitud que mostró el sujeto ante esto.

- Ajuste sexual durante la adolescencia: primer contacto sexual, persona con la que se