Cópia de Prontuário - exposição de motivos e modelos de requerimento
1251 palavras
5 páginas
ILMO SR. COORDENADOR DE SAÚDE E ASSISTÊNCIA SOCIAL DA PMCE – CSASREQUISIÇÃO DE CÓPIA DE PRONTUÁRIO MÉDICO PELO PRÓPRIO PACIENTE
Eu, nome completo, graduação, lotação(Cia/Btl), estado civil, naturalidade, data de nascimento, nº do CPF, nº da Matrícula, endereço completo, solicito a extração de cópias do meu prontuário médico, relativo ao período de (dia/mês/ano a dia/mês/ano).
Descrever o motivo da requisição da cópia de prontuário. Ex.: a documentação ora solicitada servirá de instrução no processo nº 00000, ou no Procedimento Administrativo a que este requerente está submetido por determinação da Controladoria Geral de Disciplina, ou outro órgão que tenha ordenado o procedimento.
Para maior clareza, firmo o presente,
Fortaleza, dia, mês e ano.
Assinar e reconhecer firma da assinatura.
Observação: este documento será expedido pelo órgão, e o prazo de entrega será de 07 (sete) dias contados do protocolo do pedido. As cópias serão custeadas pelo requisitante. Os pais devem comprovar o parentesco apresentando cópia autenticada da certidão de nascimento e do Termo de Guarda (para o caso de pais divorciados, quando o requisitante deve ser o guardião). Os curadores deverão apresentar cópia autenticada da certidão de nascimento do incapaz, com averbação da interdição e do Termo de Curatela (documento que comprova a condição de curador). Os procuradores com poderes específicos deverão apresentar o