ENCUESTA COLECTIVA APLICADA A
GRUPOS HOMOGÉNEOS
FORMULARIO
Este cuestionario busca recoger información sobre las Condiciones y Medio
Ambiente de Trabajo (CyMAT), para reconocer en el ámbito laboral los elementos que interfieren y/o favorecen el proceso de trabajo
El resultado de este estudio contribuirá a formular y/o plantear propuestas ( en caso necesario) en un plan de acción elaborado por el colectivo operativo y la autoridad competente.
En el formulario deben aparecer las respuestas que se lleguen por acuerdo .En el caso que no se llegue al consenso se marca el valor que indique la mayoría y se registra el no acuerdo (el Nº de personas y la razón).
Para responder al cuestionario:
a) Se deben agrupar los trabajadores que …ver más…

Marque el grado de peligrosidad de los contaminantes físicos 012345678910
II B) CONTAMINANTES QUÍMICOS:
¿Cuáles son las sustancias que utiliza ?
Nombre de la sustancia:
La exposición es diariamente semanalmente esporádico
Estas sustancias mencionadas se presentan como: polvo gases líquidos humos aerosoles líquidos otros ¿cuáles?
El contacto es a través de: Ojos piel vía aérea
Otros ¿cuáles?
Antes de utilizar la sustancia química ¿lee la etiqueta?: Si No
¿por qué?
¿Cuáles son los daños que identifican?
¿Cuáles son las medidas de protección que aplican?
Marque, en la escala, el grado de peligrosidad de los contaminantes químicos.
012345678910
II C) CONTAMINANTES BIOLÓG ICOS:
¿A qué tipo de agentes biológicos están expuestos?
Nombre del agente
Fuente de contaminación
Marque el grado de peligrosidad de los contaminantes biológicos: 012345678910
III) GRUPO: CARGA FÍSICA:
Carga estática: posturas
¿cuáles son las posturas que asumen durante la jornada?
Indique en todos los casos:
Postura Nº de veces tiempo de duración (hrs/min)
Sentado Normal
Inclinado
Brazos extensión frontal
Brazos por encima de hombros
De pié: normal
Inclinado
Brazos encima de hombros
Brazos extensión frontal
Agachado: normal
Brazos extendido hacia abajo
Brazos por encima hombros
Carga dinámica:
¿Se desplaza durante la jornada en el lugar de trabajo? Si No
En caso afirmativo: Distancia (mts. aprox) permanente a veces esporádico ( desde a )
¿Tienen