Ejemplo: Escrito Libre
En (1). a (2)
Servicio de Administración Tributaria
Administración Local de Servicios al
Contribuyente de (que corresponda a su domicilio fiscal) (3)
Asunto: Solicitud de Autorización para pagar adeudos en parcialidades.
El que suscribe C. (4) con R.F.C (5) por mi propio derecho, y/o en mi carácter de representante legal del (a) contribuyente (6), registrado(a) en el R.F.C. (7), manifestando como domicilio fiscal el ubicado en (8), y domicilio para oír y recibir notificaciones en (9), con número telefónico (10) y correo electrónico (11), personalidad que acredito con la copia fotostática previamente cotejada con su original de mi identificación oficial vigente con número de folio (12), expedida por (13) y/o …ver más…

5. Que la diferencia pendiente de pagar se reflejará en el(los) formulario(s) Múltiple(s) de Pago FMP-1 que al efecto (elegir alguna de estas 2 opciones “me entregue la Administración Local de Servicios al Contribuyente de (30) ” ó “ se me envíe a mi domicilio fiscal, mismo(s) que pagaré, en exhibiciones mensuales y consecutivas (Tratándose de pago diferido señalar: “mismo que pagaré en la fecha que he señalado”) de acuerdo a la cantidad que solicito en el punto 3 del presente escrito, de conformidad con la regla II.2.12.2. de la Resolución Miscelánea Fiscal que se encuentre vigente.
6. En caso de que alguna de las parcialidades no sea cubierta a más tardar en la fecha a pagar, pagaré los recargos correspondientes de acuerdo al procedimiento que señala el artículo 66-A del Código Fiscal de la Federación, debiendo solicitar a la Administración Local de Servicios al Contribuyente el Formulario Múltiple de Pago FMP-1 que contenga la cantidad actualizada con los recargos que correspondan por cada mes de atraso.
Nota 1: Será necesario que presente garantía del interés fiscal, cuando:
 Deje de pagar 2 parcialidades en tiempo y monto.
 Pague una cantidad menor a la indicada.
 Pague en fecha distinta a la acordada.
Nota 2: Los contribuyentes personas morales que para