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O HCV é transmitido quase que exclusivamente pela exposição parenteral a sangue, produtos de sangue e objetos contaminados com sangue. A transmissão sexual e perinatal já foram encontradas, mas parecem menos comuns. Teoricamente o HBV pode ser transmitido pelo contato das mucosas com o vírus, mas se comparado ao HBV essa via é menos eficiente, a diferença entre esses dois vírus na transmissão através de mucosa estão justamente na titulação em que se encontram no sangue, tendo o HCV menor titulação em relação ao HBV (ALTERTHUM; TRABULSI, 2004, p. 613).
Para Stites (2004, p. 550), além de considerar a transmissão por via cutânea mais predominante, devido ao uso de drogas ilícitas, picadas de agulhas entre profissionais da área da saúde, transplante de órgãos infectados, cita que ocorrem também infecções adquiridas na comunidade; sendo neste contexto a via de transmissão menos clara. A transmissão materno-fetal não constitui um importante fator de risco, possivelmente devido ao fato que portadores crônicos apresentam níveis bastante baixos de viremia. A transmissão sexual, ainda é um assunto controverso.
Paulo Massarollo, chefe do serviço de transplante de fígado da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, em entrevista a Revista Saúde é Vital (2005, p. 49) diz que 50% dos pacientes desconhecem como se contaminaram pelo HCV.
O homem é considerado o reservatório do HCV, e em diversas literaturas, a transmissão por transfusões de hemoderivados é sempre enfatizada, apesar de que atualmente, com a evolução do diagnóstico e triagem de doadores, esses índices têm sido cada vez mais baixos.
Os pacientes submetidos a hemodiálises são considerados um grupo de grande risco de infecção por HCV, o estudo realizado por Moraes (2001, p. 66) que identificou a ocorrência de infecção por HCV em 34.7% dos pacientes que faziam hemodiálises, 2.7% dos operadores de hemodiálise e 0,8% dos pacientes controles, sendo 813 pacientes, 149 operadores de hemodiálise e 762 pessoas o grupo controle, somando um total de 1.724 pessoas que fizeram parte deste estudo epidemiológico dos Centros de Hemodiálise em Santa Catarina.
Antes de 1993, época em que o teste para HCV ainda não era obrigatório, um grande número de pacientes contraiu o vírus por via transfusional, e ainda hoje todas as pessoas que receberam sangue antes dessa data são considerados indivíduos de risco, como descrito na matéria publicada pela Revista Época (2006) e no artigo publicado na Revista Brasileira de Epidemiologia, por Ferreira e Silveira (2004, p. 482), onde ainda se alerta o risco de contaminação em pessoas com tatuagens, piercings, alcoólatras, portadores de HIV, transplantados, hemodialisados, hemofílicos, presidiários, sexualmente promíscuos, e uso de alicates de manicure sem esterilização. Na figura 18 podemos observar os fatores de risco associados á Hepatite C aguda.
Fig. 18 – Fatores de Risco Associados à Hepatite C Aguda, Reportadas entre 1991-2000.
Fonte: CDC, 2007.
1.1.11 Epidemiologia do HCV
O vírus da Hepatite C (HCV) foi identificado por Choo e col., em 1989, e 90% das Hepatites causadas pelo HCV eram diagnosticadas como Hepatite não-A não-B, já que por duas décadas todas as Hepatites que não possuíam marcadores sorológicos eram classificadas desta maneira (FERREIRA; ÁVILA, 2001, p. 81).
O HCV tem sido comparado a uma "bomba relógio viral" acreditando que 3% ou 180 milhões de pessoas estejam atualmente infectadas, das quais 130 milhões estão em estado de portadores crônicos, correndo risco de desenvolvimento de cirrose e carcinoma hepatocelular. Estima-se que 3/4 milhões de pessoas são infectadas por ano, sendo que 70% delas irão desenvolver a fase crônica. O HCV é responsável por 50-60% dos casos de câncer hepático, e 2/3 de transplantes de fígado nos países desenvolvidos (WHO, 2007).
De acordo com Ferreira e Ávila (2001, p. 80), é importante a identificação dos diferentes genótipos do HCV, pois esses estudos sobre a variabilidade genética, epidemiologia da infecção e evolução da doença possibilitam uma melhor compreensão de sua estrutura genética, diagnóstico sorológico e molecular além de correlacionar esses genótipos á resposta terapêutica antiviral e formas de transmissão.
Em alguns países em desenvolvimento, a prevalência de anticorpos para o HCV foi estipulada em 20%, principalmente pelo uso de seringas contaminadas. A partir da constatação da transmissão do HIV em transfusões sanguíneas, os doadores passaram a ser submetidos a questionários para avaliação de comportamento de risco, sendo muitos desses comportamentos também apresentados de risco para aquisição do HCV (ALTERTHUM; TRABULSI, 2004, p. 613). As figuras 19 e 20 ilustram a distribuição da Hepatite C no mundo e a prevalência em porcentagem.
Segundo Stites (2004, p. 550), a distribuição do HCV é bastante uniforme, e a freqüência da infecção em doadores de sangue varia de 0,2 a 1,5%. Cerca de 4 milhões de indivíduos são infectados nos Estados Unidos, dos quais entre 20 á 25% têm probabilidade de desenvolver cirrose. A figura 21 demonstra a prevalência de HCV entre doadores de sangue no mundo.
Figura 19. Distribuição da Hepatite C no Mundo, 2004.
Fonte: OMS (Organização Mundial da Saúde)
Figura 20. Prevalência do HCV em % no Mundo, 2005.
FonFonte: WGO (World Gastroenterology Organisation)
Figura 21. Prevalência de HCV em doadores de sangue no mundo.
Fonte: CDC (Center for Disease Control)
No Brasil, há relatos feitos em diversas áreas que sugere que, em média a infecção por HCV atinja entre 1% á 2% da população em geral, sendo os genótipos do HCV mais freqüentes, os do tipo 1, 2 e 3 (FERREIRA; SILVEIRA, 2004 p. 482).
Os genótipos 1, 2, e 3 além de predominarem o Brasil, estão presentes também em países como China, Estados unidos, Europa, Japão, Taiwan e Tailândia, já os genótipos 5 e 6 são mais freqüentes na África do Sul e sudeste asiático, e por fim o genótipo 4 predomina na África Central e Egito. No Brasil, o genótipo 1b ocorre com maior freqüência na população de doadores de sangue, sendo também encontrados os subtipos 1ª, 2ª, 2b e 3ª (FERREIRA; ÁVILA, 2001 p. 81). A figura 22 apresenta a distribuição geográfica dos genótipos do HCV no mundo.
Figura 22. Distribuição Geográfica dos genótipos do VHC.
Fonte: FERREIRA; ÁVILA, 2001 p. 81.
Em diversos estudos realizados na década de 90 em pacientes com doenças hematológicas freqüentemente recebiam transfusões sanguíneas e hemoderivados, apresentavam anti-VHC positivo e viremia em 65 a 90% dos casos, e muitos destes, evoluíram para Hepatite crônica (PARISE; PORTA, 1999, p. 62).
Como já mencionado, aqueles que receberam transfusões de hemoderivados antes de 1993, são considerados um grupo de risco, e através de campanhas como as desenvolvidas pelo Grupo Otimismo (2007), veiculados no ano de 2003, alertaram essas pessoas para comparecerem a centros de triagem sorológicas para receberem diagnóstico e tratamento gratuitamente.
Toledo et al (2005, p. 375), realizaram pesquisas sobre a prevalência de infecção por HCV em diversas regiões brasileiras, sendo as regiões Norte e Sul mais afetadas, como mostrado na figura 23, sendo os estados com maior prevalência, os quais o risco por infecção pelo uso de drogas intravenosas, são considerados um grande problema de Saúde Pública. Essa via de infecção tornou-se maior, desde que os Bancos de Sangue começaram a adotar o sistema de triagem sorológica.
Figura 23. Soroprevalência de Anti-HCV nas regiões brasileiras no ano de 2002.
Fonte: TOLEDO JR. et al. Disponivel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-86702005000500004&lng=en&nrm=iso>
A pesquisa de Campiotto et al (2005, p. 43), demonstrou através de pesquisas com técnicas de biologia molecular, a distribuição e a prevalência dos diversos genótipos do HCV em diversas regiões do Brasil. Os genótipos 1, 2, 3, 4 e 5 foram encontrados nos 1.688 pacientes que faziam parte do estudos, e suas distribuição geográfica de acordo com o tipo de genótipo pode ser observado na figura 26. Podemos observar que o genótipo encontrado com maior freqüência foi o genótipo 1, em 64,9% (1.095) das amostras analisadas.
A prevalência total do marcador anti-HCV nos doadores de sangue do Rio de Janeiro no período entre 1997 e 2005 foi de 0.9%, sendo essa prevalência variável em diferentes regiões brasileiras, variando entre 5.9% na Amazônia e 0.31% em Santa Catarina por exemplo. Assim como o HBsAg e anti-HBc, a prevalência de anti-HCV encontrada no Brasil é mais alta que nos países desenvolvidos, como Estados Unidos (0.25% em 2002), Alemanha (0.1% em 2002), Canadá (0.017% em 2000) e Itália (0.002% entre 1994 e 1997) (ANDRADE et al, 2007, p. 674). A figura 24 demonstra a distribuição do HCV nas diferentes regiões brasileiras.
Figura 24. Distribuição dos Genótipos do HCV nas Diferentes Regiões do Brasil, 2005.
Fonte: CAMPIOTTO, S. et al. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-879X2005000100007&lng=en&nrm=iso>.
Os estudos de Soares (1994, p. 132) demonstraram um percentual de 1,4 e 1,6% de casos de HCV nas aldeias de Paranatinga e Maroxewara no estado da Amazônia, sendo tais números parecidos com os casos de infecções em doadores de sangue do estado do Pará. Já um estudo sobre a prevalência em doadores de sangue do Hospital Universitário de Santa Maria-RS no ano de 2005 publicado por Machado e Zuravski (2007, p. 108) na Revista Newslab, demonstrou sorologia reagente para HCV em 0,70% de 6.019 bolsas testadas, sendo a terceira maior causa de descarte de bolsas de sangue, só perdendo para Doença de Chagas e HBV. Na figura 25 demonstra o número de casos confirmados de HCV por estado brasileiro.
Figura 25. Casos Confirmados de Hepatite C por Unidade Federada, Brasil, 1996 a 2000.
Fonte: SINAN, 2007.
A Hepatite C, segundo Mendes e Pittella (1994, p. 84), tem sido considerada a mais freqüente causadora de Hepatites pós-transfusionais, com o recente advento do anti-HCV, marcador da cronicidade da Hepatite C, o problema pós-transfusional pareceu ser resolvido, mas somente com uma melhor compreensão e detalhamento do vírus, poderá se entender seu mecanismo de ação, podendo ajudar ainda mais na triagem de doadores, e oferecendo uma maior segurança ao pacientes, o que parece estar muito próximo devido a novas pesquisas e experimentos que são realizados. A figura 26 demonstra o número de casos da Hepatite C no Brasil entre os anos de 1980 a 2005.
Figura 26. Gráfico da evolução de Hepatite C no Brasil de 1980 a 2005.
Fonte: Ministério da Saúde
De acordo com o Sistema de Vigilância em Saúde (2006), foram confirmados 4.394 casos de Hepatites virais no ano de 2004 no Paraná, sendo o HCV responsável por 18% ou cerca de 790 desses casos. A etiologia estava indefinida em 3% dos casos, e a informação sobre a provável fonte de infecção não estava definida em 58% dos casos do estado, 53% da Região Sul e em 55% do Brasil. Na figura 27 observamos o número de casos confirmados de HCV no Paraná.
Figura 27. Casos Confirmados de HCV. Paraná 2002-2004.
Fonte: SISTEMA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2006
Os casos de morte por HCV encontram-se menores que a média regional, mas os resultados são questionados se condizem com a realidade ou a deficiência do diagnóstico (SISTEMA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2006). A Tabela 6 apresenta a taxa de mortalidade por HCV na Região sul, no Paraná e no Brasil.
Tabela 6. Taxa de Mortalidade* por HCV. Paraná, Região Sul e Brasil, 2004.
Fonte: SISTEMA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2006
Em alguns estudos soroepidemiológicos de algumas cidades do estado do Paraná, como o realizado por Volgler (2003) que através de análises de amostras de doadores de sangue e indivíduos infectados com HIV da cidade de Londrina e regiões circunvizinha obteve positividade para anticorpos anti-HCV de 0,8 % e de 20,2%, respectivamente, através da metodologia de enzimaimunoensaio (MEIA). Essas amostras soropositivas para anti-HCV através do MEIA, cerca de 185 amostras, foram submetidas á outros testes laboratoriais como, ELISA, a qual apresentou 79% das amostras reagentes, ocorrendo a maior proporção dos resultados discordantes os resultados relacionados aos doadores de sangue, ocorrendo o mesmo com a pesquisa do RNA viral, no qual 111 (67%) das 166 amostras analisadas apresentaram resultados positivos, sendo a positividade maior entre os portadores de HIV e Hepatite crônica do que os pacientes doadores de sangue.
Em 61 amostras foram analisadas a genotipagem do HCV, sendo os genótipos mais predominantes em nossa região os tipo 1 (77,1%), tipo 3 (21,3%) e tipo 2 (1,6%) (Vogler, 2003, p. 84).
Paltain e Reiche (2002, p. 394) realizaram estudos sobre a soroprevalência de anticorpos antivírus da Hepatite C, através de análises de amostras de 10.090 doadores de sangue do Hemonúcleo de Apucarana, no estado do Paraná, entre o período de janeiro de 1997 á dezembro de 1999. O teste ELISA apresentou positividade para 88 amostras analisadas, revelando soroprevalência de 0,9%, que em seguida foram avaliadas pelo teste confirmatório RIBA, sendo apenas 11 amostras (12,5%) apresentou resultados positivos, 14 amostras (15,9%), resultados indeterminado, e 38 (43,2%), resultado negativo, reforçando a necessidade de confirmação para os testes reagentes na triagem sorológica, uma vez que é de extrema importância a confirmação para o acompanhamento dos doadores de sangue.
De acordo com os dados da Divisão Epidemiológica de Foz do Iguaçu, que são extraídos do Sistema de Informação de Agravos de Notificações – SINAN, no ano de 2006 foram registrados 217 casos de Hepatites no município de Foz do Iguaçu, no qual as Hepatites virais causadas pelo HCV somam o número de 35 casos, sendo o ano de maior incidência do HCV.
No ano de 2007, os número de casos notificados de janeiro a agosto somam 189 casos de Hepatites, sendo o HCV responsável por 11 deles. A figura 28 mostra o número de casos de Hepatites notificados na cidade de Foz do Iguaçu, e o número de casos onde o HCV foi o responsável pela infecção.
Figura 28. Número de Notificações de Hepatites e Número de Notificações para Hepatite C Residentes na Cidade de Foz do Iguaçu, 2001-2007*
Fonte: Divisão de Vigilância Epidemiológica de Foz do Iguaçu
1.1.12 Diagnóstico Laboratorial e Profilaxia pós-exposição do HCV
Os primeiros métodos para detecção dos anticorpos contra o HCV foram por ELISA. Esses primeiros testes também chamados de testes de primeira geração possuíam a fração antigênica c100-3, da região não-estrutural NS4 do genoma viral, que foram abandonados, por possuírem pouca sensibilidade e especificidade, passando então a se realizar os testes de segunda geração, que além da fração c100-3 incorporavam mais duas frações, c33c (NS3) e c22 (core). Surgiram ainda testes de terceira geração, no inicio de 1993, no qual possuía frações antigênicas das regiões não estruturais NS3, NS4, e NS5 e da região estrutural (core), substituindo também algumas frações antigênicas obtidas por recombinação genética, como por exemplo, a c100-3 e c33c, por peptídeos sintéticos correspondendo as áreas nas moléculas dos imunógenos que se ligam aos receptores celulares e aos anticorpos (epítopos) imunodominantes dessas frações, representando uma grande melhora na sensibilidade quanto especificidade (FERREIRA; ÁVILA, 2001, p. 82).
Os anticorpos anti-c33c e anti-c22-3, aparecem com maior freqüência na fase inicial da soroconversão, que pode ser de até 52 semanas, quando se eram utilizados os métodos de primeira geração, e passou a diminuir para 6 a 9 semanas, quando se começou a utilizar testes de segunda e terceira geração (FERREIRA; ÁVILA 2001, p. 82).
Atualmente, já existe o ELISA de quarta geração (Innogenetics) que incorpora frações antigênicas melhoradas do core, NS3 e NS4, derivadas do genótipo 1, incluindo antígenos NS3 e NS4 de genótipos diferentes do 1 (FERREIRA; ÁVILA, 2001, p. 82).
Alguns métodos imunoenzimáticos mais recentes para a detecção do antígeno core do HCV (VHCcAg) foram desenvolvidos e testados em amostras de doadores de sangue, demonstrando resultados eficazes, principalmente no diagnóstico no inicio da infecção aguda ou janela imunológica, onde há ausência de anticorpos anti-HCV. Com a introdução destes testes na triagem de doadores de sangue, foi verificada uma redução significante do risco de infecção por HCV por transfusão (FERREIRA; ÁVILA, 2001, p. 82).
Os immunoblots (IB) foram desenvolvidos para complementar, e até certo ponto confirmar o teste ELISA, que em sua maioria contêm as mesmas frações antigênicas, tendo incorporadas algumas frações altamente purificadas do core, região hipervariável E1 e E2, NS3, NS4A, NS4B e NS5, além de antígenos recombinantes provenientes de diversos genótipos. Em doadores de sangue, onde a população é considerada de baixa prevalência para testes de ELISA positivo para anti-VHC, a taxa varia de 37% a 65% quando se usa o algoritmo da figura 30, sendo o ideal a utilização de ELISA e IB de mesma procedência e geração, pois quando se utilizam métodos com características diferentes, é possível observar uma diminuição no poder confirmatório do IB (FERREIRA; ÁVILA, 2001, p. 82).
A utilização de ELISA de terceira ou quarta geração, é recomendado principalmente na triagem sorológica em Bancos de Sangue, por apresentarem maior sensibilidade, e minimizarem o aparecimento de resultados falso-negativos, e descartes de bolsas com resultados falso-positivos (FERREIRA; ÁVILA, 2001, p. 82).
De acordo com uma publicação da PANEL (Acessória e Controle de Qualidade) por Sáez-alquézar et al, na qual foram testados a especificidade de três kits anti-HCV usados no Brasil, verificou que resultados falso-positivos gerados na avaliação de cada 1.000 amostras de doadores, são de 5 a 20, representando uma perca significativa de bolsas de sangue.
Por outro lado, desde 1973, época em que o teste anti-HCV passou a ser obrigatório no Brasil, à triagem sorológica para o HCV passou a inativar 0,51% dos doadores, segundo dados da ANVISA (2002), o que significa uma melhor qualidade oferecida pelos Centros Hemoterápicos.
A figura 29 demonstra um alogaritimo laboratorial da Hepatite causada pelo vírus C, ou HCV.
Figura 29. Algoritmo laboratorial da Hepatite por vírus C (HCV).
Fonte: Ferreira; ÁVILA, 2001, p. 82
Segundo Ferreira e Ávila (2001, p. 82):
Métodos confirmatórios do ELISA, tais como RIBA da Ortho e LIA da Innogenetics, têm o inconveniente de apresentarem ao redor de 10% a 20% de resultados indeterminados. Para confirmar estes casos com ELISA sororreagente e RIBA ou LIA indeterminados, recomenda-se a realização da PCR.
O individuo que sofrer um acidente ou exposição percutânea ou de mucosa, deve fazer testes sorológicos para anti-HCV, e se for positivo, deve se determinar os valores da ALT (alanina-aminotransferase), no momento da exposição, e quatro e seis meses depois. Um diagnóstico mais precoce pode ser realizado através da determinação do RNA do HCV de quatro a seis semanas após a exposição. Não são recomendados imunoglobulinas e agentes anti-virais após exposição ao vírus da Hepatite C (FERREIRA; SILVEIRA, 2004, p. 485).
De acordo com Alterthum e Trabulsi (2004, p. 615), a imunoglobulina não mostrou eficácia na proteção contra a transmissão associada á transfusão do HCV, e até o momento não existe algum medicamento capaz de erradicar o vírus no inicio da doença para prevenir a progressão para doença hepática, sendo assim, as terapias em uso atualmente consistem em agentes antivirais e imunomoduladores que alteram a replicação do vírus e modificam a resposta imune do hospedeiro. O interferon 2b, licenciado desde 1991, e a ribavirina, licenciada para o uso em combinação com o interferon, são duas drogas aprovadas para o tratamento da Hepatite C, as formas de interferons ligada a polietilenoglicol (interferon peguilado) estão em recentes avaliações.
O tratamento pode ser auxiliado através da determinação da genotipagem do vírus, já que, tem sido demonstrado que os pacientes infectados com o genótipo 1, são resistentes a terapia com interferon, e os pacientes com genótipos 2 e 3, podem necessitar de apenas seis meses de terapia combinada de interferon-ribavirina, enquanto os que possuem genótipo 1 precisam desse mesmo tratamento por pelo menos um ano (ALTERTHUM; TRABULSI, 2004, p. 615).
Bennett e Goldman (2001, p. 881) incluem ainda no tratamento para portadores de HCV, a abstinência ao álcool, já que o mesmo pode agravar ainda mais a doença, e também avaliação para vacinação contra HBV e HAV.
A resposta benéfica para a terapia a Hepatite C crônica, corresponde á alguns critérios que consistem na erradicação do RNA do HCV do soro, normalização dos níveis séricos de aminotransferases, melhora nas características histológicas hepáticas, e o parâmetro para avaliação final para uma resposta benéfica ao tratamento, consiste na ausência de RNA e HCV detectável em uma técnica de PCR confiável e sensível após o tempo de tratamento necessário. Um resposta virológica após esse tempo de tratamento, pode indicar uma remissão a longo prazo e resolução da doença, podendo indicar erradicação da doença (BENNETT; GOLDMAN, 2001, p. 881).
1.2.1 História do Uso da Hemoterapia na Medicina
Há muitos séculos, a cura pelo sangue vem sendo utilizada pelo homem, sendo parte de rituais antigos de romanos, egípcios e noruegueses que ingeriam e banhavam-se com sangue de pessoas e animais e acreditavam conseguir a cura para muitas doenças. Nos anos de 1628, foram realizadas pesquisas com animais com o intuito de melhorar o conhecimento e aprimoramento das técnicas de transfusão sanguínea, mas devido toda polêmica que se envolvia, incluindo experimentos por parte Jean Denis em 1667, no qual sangue de animais eram transfundidos em humanos, ocasionando a morte de alguns, a Faculdade de Medicina de paris baniu este uso em 1678 (VERRASTRO et al, 2005, p. 237).
Com o passar do tempo, estudos feito por James Blundell em 1818 demonstram a impossibilidade das transfusões de sangue de animais em humanos, e em 1840, Lane mostrou que a transfusão de sangue fresco poderia corrigir a tendência de sangramentos em hemofílicos (VERRASTRO et al, 2005, p. 237).
Por volta de 1884, a descrição do soro fisiológico, fez com que se abandonassem os possíveis substitutos para o sangue, que incluíam leite e vinho. No século XX, Landsteiner descreveu os grupos sanguíneos A, B e O, e De Costello e Sturli descreveram o grupo AB dois anos mais tarde, passando as transfusões agora ter bases cientificas e serem introduzidas em alguns hospitais (VERRASTRO et al, 2005, p. 237).
Em algumas cidades como Leningrado, Chicago e Barcelona ente os anos de 1932 e 1937, os primeiros Bancos de Sangue começaram a ser idealizados. Novos desenvolvimentos no serviço Hemoterápico foram surgindo, com a descrição do sistema Rh, soro de Coombs, desenvolvimento de bolsas plásticas, anticoagulantes, técnicas de fracionamento plasmático, processadores celulares, e técnicas de compatibilidade sanguínea e prevenção de doenças, a transfusão deu um grande salto, tendo um excelente desenvolvimento nos dias de hoje (VERRASTRO et al, 2005, p. 237).
Não se sabe ao certo quando começou a prática Transfusional no Brasil, mas até a década de 40, já existiam vários serviços de transfusão, sendo o Serviço de Transfusão de Sangue (STS), fundado no Rio de Janeiro em 1933, por Nestor Martins, Heraldo Maciel e Affonso Cruvinel Ratto, o de maior destaque. A Hemoterapia em nosso país continua evoluindo, como ocorre em outros países do mundo, seguindo, entretanto, as características de nosso país, nem sempre atualizado, e da nossa Medicina (BORDIN et al, 2007, p. 536).
1.2.2 Hemonúcleo de Foz do Iguaçu
O Hemonúcleo da cidade de Foz do Iguaçu foi fundado em abril de 1996, sob o serviço técnico da Drª. Alessandra Giord Ritt, através de um consórcio entre o Governo Estadual – Hemepar (Centro de Hematologia e Hemoterapia do Paraná) e a Fundação de Saúde Itaiguapy. O objetivo da criação deste Hemonúcleo é o atendimento a demanda de hemocomponentes dos Municípios que pertencem a Nona Regional de Saúde, além de pacientes com perfil oncológico, hematológico e que tenham realizado cirurgias cardíacas, já que antes, estes eram encaminhados para as cidades de Cascavel e Curitiba, que na época eram centros mais especializados que Foz do Iguaçu (HEMONÚCLEO, 2007).
A abrangência desta unidade inclui cerca de 405.272 municípios de Foz do Iguaçu e demais municípios legados a Nona Regional, bem como 280 mil pessoas em média, que vivem na região de fronteira com Paraguai e Argentina. As coletas realizadas pelo Hemonúcleo, se enquadram nas normas do Ministério da Saúde e do Hemepar, e têm por objetivo a proteção da saúde do doador (HEMONÚCLEO, 2007).
1.2.3 Etapas do Processo de Doação de Sangue
Primeiramente é realizado o cadastro do candidato a doação, mediante a apresentação de um documento de identificação com fotografia, emitido por órgão oficial. Na segunda etapa, é feita a verificação da pressão arterial, pulso, exame de anemia por hematócrito, peso e altura, em seguida, é realizada a terceira etapa onde o doador responde a um questionário e passa por uma entrevista (triagem clínica), onde é identificado os riscos da doação, entre eles a transmissão de doenças graves para os receptadores de sangue, já que algumas doenças podem não aparecer nos exames realizados nos primeiros meses após o contágio, chamado de janela imunológica (INFORMATIVO, 2007).
A quarta etapa é realizada após a triagem clínica, onde nesse processo ocorre a doação do sangue, e é colhido amostras para análises. A quinta e última etapa acontece ao término da coleta, onde o doador ficará algum tempo em observação ainda na sala de coleta, e depois será encaminhado para a copa onde receberá um lanche e deverá permanecer por pelo menos 15 minutos para só então deixar o Hemonúcleo (INFORMATIVO, 2007).
1.2.4 Condições Básicas para a Doação de Sangue
O candidato a doação de sangue deverá ter entre 18 e 65 anos de idade, sendo a frequência máxima de doações para homens entre 18 a 60 anos de 4 doações anuais com intervalo mínimo de 60 dias a cada doação, já as mulheres entre 18 e 60 anos a frequencia maxima de doações é de 3 doações com o intervalo mínimo entre cada doação de 90 dias. Os doadores com idade entre 60 e 65 anos podem ter a frequência máxima de doação de 2 vezes por ano com intervalo mínimo de 6 meses (INFORMATIVO, 2007).
No teste de anemia, o hematócrito dos homens não deve ser inferior a 39% e o das mulheres não poderá ser inferior a 38%, o peso do canditado não pode ser menor que 50 quilos, já que o volume coletado varia de acordo com o peso (INFORMATIVO, 2007).
É importante que o candidato a doação não esteja em jejum ou ter passado por qualquer situação de risco que impossibilite a transmissão de doenças através do sangue (INFORMATIVO, 2007).
Todos os outros critérios necessários para uma pessoa ser doadora serão avaliados na Triagem Clínica.
A triagem clínica tem o objetivo de detectar o comportamento ou exposição de risco á doenças sexualmente transmissíveis no candidato, sinais e sintomas que não são esclarecidos, ou são negligenciados pelo mesmo, doenças que excluem a doação temporariamente, e doenças que impeçam a doação de sangue permanentemente (BORDIN et al., 2007, p. 58).
A identificação de situações de risco para DST acarreta algumas dificuldades, pois muitas vezes envolvem questões culturais e/ou comportamentais aceitas ou freqüentes em nossa sociedade. É comum que o doador sinta-se rejeitado, julgue-se vítima de preconceito ou mesmo sinta-se envergonhado por não ter podido doar (BORDIN et al., 2007, p. 58).
O doador pode estar ciente que seu sangue não esta apto para doação na maioria das vezes, por isso a importância de um excelente procedimento por parte do triagista, mantendo-se firme em suas orientações, demonstrando segurança e clareza em suas informações, tomando por critério, embasamento científico e epidemiológico, fazendo isso sempre da maneira mais simples para o melhor entendimento do candidato a doação, que em alguns casos, pode ser encaminhado a um centro de testagem e aconselhamento, ou centros de diagnósticos sorológicos, conscientizando-o sobre o período de janela imunológica e prazos para realização de controles laboratoriais (BORDIN et al., 2007, p. 59).
Por muitas vezes, a inaptidão definitiva são associadas a preconceitos sociais, como nos casos de candidatos com hanseníase, epilepsia, entre outros, podendo aflorar sentimentos de rejeição, mas estas e outras situações requerem sempre a assimilação da inaptidão. Por isso, a triagem sorológica consiste em avaliar se a amostra de sangue doado pode ser utilizado em transfusões, e são realizadas em todas as doações, independente se for a primeira vez, ou se for uma doação de repetição, e os testes obrigatórios realizados na triagem sorológica são para Doença de Chagas, Sífilis, Hepatite B e C, HIV I e II, e HTLV I e II (BORDIN et al., 2007, p. 59).
Os testes sorológicos realizados na triagem sorológica baseiam-se na alta sensibilidade, sendo esse o diferencial dos testes em serviços Hemoterápicos e testes em laboratórios clínicos, apesar da existência do risco de resultados falso-positivo, já que a alta sensibilidade pode acarretar na perda de especificidade, sendo o objetivo detectar amostras contaminadas, e não fazer diagnóstico laboratorial. Em áreas endêmicas para a malária, é obrigatório realizar este teste adicional para a sua detecção (BORDIN et al., 2007, p. 59).
É de grande importância a fase de triagem laboratorial, por isso necessário ter conhecimento sobre a especificidade e sensibilidade para se obter resultados fidedignos diminuindo assim os riscos de contaminação dos receptores (BORDIN et al., 2007, p. 59).
De acordo com Bordin et al. (2007, p. 59):
A janela imunológica corresponde ao período entre o contato com o agente infeccioso e a produção de anticorpos pelo o organismo em quantidade suficiente para serem detectados nos testes laboratoriais existentes. Este período de tempo varia com o tipo de infecção. As situações de risco para a janela imunológica são avaliadas na triagem clínica. Com o desenvolvimento de novos testes será possível a detecção cada vez mais precoce da infecção.
Se for confirmada a exposição de risco do candidato a doação no período de 2 a 3 meses antes do dia da doação, ele pode ser considerado doador de risco, sendo orientado a retornar assim que esse período tiver passado, diminuindo os riscos, e não expondo o doador a uma possível coleta desnecessária com grande risco de exclusão na fase de triagem sorológica.
1.2.7 Aconselhamentos ao Doador e Procedimentos Hemoterápicos
Existem alguns serviços Hemoterápicos que oferecem serviço de acompanhamento ao doador soropositivo que vai além do exigido legalmente, oferecendo repetições de testes, e testes confirmatórios, lembrando que os resultados dos exames devem sempre ser sigilosos, e devem ser registrados e guardados por pelo menos 10 anos de acordo com as normas vigentes. O atendimento de rotina ao doador com inaptidão sorológica consiste na convocação, repetição de exames e liberação ou encaminhamento para serviços de referência (BORDIN et al., 2007, p. 59).
Na convocação, é enviada ao doador uma carta de recebimento (AR) convidando-o a voltar ao serviço de hemoterapia para tratar de assuntos e esclarecimentos de interesse do mesmo, lembrando-o da importância de levar o documento oficial de identidade com foto, e enfatizando que só possível a realização o atendimento pessoalmente. Se o doador não comparecer, uma nova convocação deve ser feita num prazo de 30 dias, e se novamente não haver um retorno, fazer mais um convocação depois de 30 dias, e havendo a apresentação do mesmo, deve-se arquivar esta convocação por 10 anos, e as cartas devolvidas deverão ser notificadas à Vigilância Epidemiológica do estado ou/e município (BORDIN et al., 2007, p. 60).
A orientação deve ser feita em privacidade, e deve ser voltado de acordo com a situação específica do teste sorológico que tenha sido positivado. No caso, por exemplo, de uma abordagem específica para teste HBV positivo, deve-se orientar em todas as situações a possibilidade de resultado falso-positivo, devido à alta sensibilidade do exame, a possibilidade de cura espontânea em cerca de 90% dos casos, mesmo que seja uma infecção ativa, em caso de HBsAg positivo e Anti-HBc negativo, orientar sobre a possibilidade de infecção por HBV de aquisição recente, comentando sobre os modo de transmissão e precauções, a infecção rescente não pode ser descartada, bem como um resultado falso-positivo (BORDIN et al., 2007, p. 62).
Em relação a um HBsAg positivo e Anti-HBc positivo, pode se tratar de uma infecção atual pelo HBV, orientando sobre transmissão, precauções, evolução e necessidade de acompanhamento médico, além dá orientação sobre a vacinação e recomendações aos familiares e parceiros sexuais. Nos casos de HBsAg negativo e Anti-HBc positivo é preciso conhecer alguns possíveis significados para a positividade da reação Anti-HBc, como um resultado falso-positivo, podendo também se tratar de um individuo infectado pelo HBV com HBsAg negativo devido a uma baixa concentração de antígenos que não seriam detectados no teste utilizado, bem como período de janela imunológica ou uma mutação do genoma do HBV, que impedi a produção do HBsAg, desse modo, o doador deve ser orientado de uma possível infecção antiga por HBV, já curada, mas que deve se procurar uma assistência médica para fazer anti-HBs e anti-HBc fracionado para um melhor esclarecimento( BORDIN et al., 2007, p. 62).
Nos casos de Hepatite C, deve-se orientar sobre possíveis interferentes, e resultado falso-positivo, e que o exame detecta anticorpos, não determinado se há atividade da doença, se houver persistência na repetição, deve-se encaminhar o doador ao serviço que realiza a pesquisa do vírus e sinais de infecção ativa, para se avaliar a necessidade do acompanhamento médico e tratamento. Não se deve esquecer de orientar sobre a possibilidade de evolução crônica, além de esclarecer sobre transmissão e os mecanismos desconhecidos, sobre prevenção e se o individuo for do sexo feminino, alertar sobre os riscos na gravidez (BORDIN et al., 2007, p. 62).
Se na avaliação clínica, que está inclusa a anamnese e verificação dos sinais, estiver num bom estado, com condições em que a doação pode ser realizada, o paciente poderá passar para o processo no quais alguns exames para assegurar que o mesmo não esteja anêmico são realizados. Geralmente é feito a determinação do hematócrito e verificação dos níveis de hemoglobina, já que se é esperado a diminuição dos níveis de ferro após uma doação, podendo acarretar complicações posteriores (BORDIN et al., 2007, p. 68).
Por esse motivo, são estabelecidos intervalos de tempo entre as doações, que podem variar de acordo com os hábitos alimentares e diferenças nutricionais de cada região, no Brasil, o prazo mínimo de intervalo para cada doação são de 2 meses para homens, e 3 meses para mulheres, mas que podem variar de acordo com a idade do paciente. Para o hematócrito, são considerados aptos para a doação valores acima ou iguais a 38 e 39%, e 13,0 g/dl e 12,5 g/dl de hemoglobina, para homens e mulheres respectivamente (BORDIN et al., 2007, p. 68).
Como a coleta é a parte central do atendimento aos doadores, deve se tomar cuidados essenciais, principalmente relacionadas ao conforto do doador, minimizações das reações desagradáveis por parte da ansiedade ocasionada pela punção com agulha, além de cuidados com atenção e cordialidade ao doador. O ambiente deve ser agradável, iluminado, climatizado, iluminado, limpo e oferecer o máximo de conforto ao doador, garantindo a segurança do mesmo (BORDIN et al., 2007, p. 69).
Durante a coleta, não é recomendado que o doador permaneça sozinho, o responsável pela coleta deve permanecer ao seu lado, esclarecendo dúvidas, e observando suas reações durante todo o procedimento, já que as reações vasovagais, que são reações também conhecidas como síndrome vaso-vagal são de natureza psicológica, e acomete vários doadores, no qual o mesmo sente tremores e mal estar após o momento da doação, além de outras reações de inicio insidioso, sendo imprevisíveis. Ao final da doação, há a retirada de amostras para análises imunomatológicas, e vedação da bolsa antes da retirada da agulha, o doador deve aguardar na poltrona por alguns minutos, mantendo-se ocupado em pressionar o local de onde a agulha foi retirada com algodão ou gaze, esse tempo é essencial para evitar tonturas, e eventuais desequilíbrios, ou desmaio, que podem ocorrer mesmos em casas em que os doadores afirmam estar sentindo-se bem, além de fazer com que o paciente se acostume com o novo volume sanguíneo, com a adequação do sistema vascular, reduzindo os sintomas da queda de pressão (BORDIN et al., 2007, p. 69).
Após aplicar a bandagem sobre o local onde a agulha foi aplicada, e o doador afirmar sentir-se bem, o mesmo deverá ser acompanhado até o local onde será feita a alimentação, observado sempre os possíveis sinais de mal estar. Em caso de algum incômodo sentido pelo doador, ele deve ser colocado em repouso, numa área de recuperação contígua, com isolamento visual preferencialmente, recebendo o tratamento que melhor lhe convém, e ficar em observação durante todo o tempo que ali permanecer (BORDIN et al., 2007, p. 70).
Os efeitos desagradáveis durante a coleta, ou até mesmo pós coleta podem ocorrer, alguns já conhecidos e outros esperados conforme a freqüência com que surgem, como por exemplo, reações vasovagais, convulsões, hematomas, lesões de nervos, tetania, punção arterial ao invés de venosa, e até mesmo fatalidades, nos quais são muito raros os casos de morte ocasionada por problemas cardíacos, lesões craniana, entre outras complicações, até mesmo tardias ocasionados pelo processo de doação (BORDIN et al., 2007, p. 70).
O doador deve receber alimentação após a doação, com uma hidratação oral que deve equivaler o total de sangue doado, equilibrando assim o volume sanguíneo, além de que, nesse tempo, é possível observar suas reações, podendo prestar um atendimento imediato caso necessário. É importante que nesse processo o paciente tenha a sensação de satisfação, podendo minimizar os dissabores que ele possa ter passado durante a doação, saindo assim com uma boa impressão do local e pessoal, o que é convidativo para um retorno (BORDIN et al., 2007, p. 71).
A liberação do doador ocorre após ser informado de todas as possíveis reações tardias que podem ocorrer, além de orientação quanto a evitar atividades que envolvam esforço físico e destreza, além de atividades ocupacionais como direção de veículos de grande porte, transporte aéreo, e atividades que envolvam grandes altitudes e pressão, bem como prática de esportes (BORDIN et al., 2007, p. 71).
1.2.11 Testes Realizados na Triagem Sorológica
De acordo com a RDC (Resolução de Diretoria Colegiada, 153, de 14 de junho de 2004), determina-se que cada doador de sangue deve ser submetido a uma triagem clínico-epidemiológica e laboratorial. É importante por parte dos centros Hemoterápicos a realização de campanhas voltadas à sociedade, podendo desta forma, conscientizar sobre os riscos de infecções, e minimizando tais fatores, bem como os exames laboratoriais que diminuem os riscos de contaminação em uma transfusão.
Os testes utilizados para a detecção de agentes infecciosos constituem uma forma objetiva de prevenção de doenças transmissíveis por transfusão. Entretanto, apesar de todos os esforços para a melhoria dos testes de triagem sorológica, ainda existem limitações, além de novos continuarem a ser uma ameaça á segurança do sangue transfundido (BORDIN et al., 2007, p. 74).
Os testes realizados na triagem e confirmação sorológica são os seguintes: Doença de chagas (Trypanossoma cruzi), Sífilis (Treponema pallidum), doenças associadas ao HTLV I e II, HIV, Malária (Plasmodium spp.), Citomegalovírus, e por fim, as Hepatites B e C (BORDIN et al., 2007, p. 76).
1.2.11.1 Testes para HBV e HCV Realizados no Hemonúcleo de Foz do Iguaçu
Os exames realizados para Hepatites no Hemonúcleo de Foz do Iguaçu são o Anti HBc, HBsAg e Anti HCV.
O exame usado para a detecção do Anti HBc é o imuensaio enzimático de micropartículas (MEIA) para a determinação qualitativa do anticorpo contra o antígeno core do HBV em soro ou plasma humano, sendo que a presença do Anti HBc não diferencia entre infecção aguda ou crônica de Hepatite B. As determinações de Anti HBc podem ser usadas no monitoramento do progresso da infecção viral por HBV, ele é encontrado no soro logo após o aparecimento do antígeno de superfície da Hepatite B (HBsAg). Ele irá persistir depois do desaparecimento do HBsAg e antes do aparecimento do anticorpo detectável do HBsAg (anti HBs) ( STIVENS et al, p. 735, 1989).
Tendo somente o Anti HBc como informação para a indicação de HBV, considera-se o individuo com níveis detectáveis de anti HBc ativamente infectado, ou a pessoa teve contato com o HBV e está imune. O Anti HBc pode ser o único indicador sorológico de uma infecção viral e de sangue potencialmente infeccioso ( SEEFF et al, p. 964, 1987).
Para a detecção do HBsAg, também é utilizado um ensaio imunoenzimático de micropartículas de terceira geração, utilizado na detecção qualitativa do antígeno de superfície do HBV no soro ou plasma humano. Os ensaios para a detecção de HBsAg são também utilizados no diagnóstico de infecções por HBV e também no monitoramento do estado de indivíduos infectados; por exemplo, se a infecção do paciente foi tratada ou se o paciente se tronou um portador crônico do vírus ( DUSHEIKO et al, p. 557, 1985).
Estes ensaios também são utilizados para avaliar a eficácia dos fármacos antivirais, monitorando os níveis de HBsAg no soro ou plasma do paciente (PERRILLO; AACH, p. 16, 1981).
A detecção do HCV é através de um enzimaimunoensaio para a detecção de anticorpos contra o HCV em soro ou plasma humano. Sendo um exame de terceira geração que incorpora as proteínas do core (estrutural), protease/helicase NS3 (não estrutural), NS4 (não estrutural) e NS5 replicase (não estrutural). As amostras que forem reativas em pelo menos uma das duplicatas retestadas são consideradas repetidamente reativas e são suspeitas de conter anticorpos contra os antígenos do HCV, essas amostras devem ser posteriormente investigadas (BOTTE; JANOT, p. 19, 1996).
1.2.12 Especificidade e Sensibilidade dos Testes Sorológicos
Uma vez que atendida as especificações das duas características inerentes ao teste, que são sensibilidade e especificidade, os outros parâmetros deverão ser analisados como a reprodutibilidade, objetividade de interpretação dos resultados, capacidade de automação, rapidez e complexidade da execução do ensaio, dentre os quais, o custo obviamente, também deve ser considerado.
Podemos classificar a sensibilidade clínica como a capacidade do teste identificar indivíduos portadores de certa doença em uma população, sendo sua sensibilidade alta à medida que o número de exames com resultados falso-negativos seja sempre em quantidades não significativas em relação à quantidade de testes produzidos pelo kit, raramente testes altamente sensíveis irão deixar de reagir com amostras de indivíduos com a doença ou infecção (BORDIN et al., 2007, p. 76).
A especificidade clínica pode ser definida como a capacidade de um teste identificar os indivíduos que não são portadores de uma doença, em uma população, obtendo-se melhores resultados dessa especificidade, quanto maior for a capacidade de não produzir resultados falso-positivos. Um teste específico raramente errará no diagnóstico de uma pessoa saída em doente, porém, é de extrema importância a realização dos testes confirmatórios (BORDIN et al., 2007, p. 76).
O ideal seria a existência de testes 100% específicos e sensíveis, mas como isso não é possível, a triagem privilegia a sensibilidade em detrimento da especificidade, já que um teste falso-negativo pode trazer conseqüências para o receptor do sangue, enquanto um resultado falso-positivo, o sangue não será utilizado (BORDIN et al., 2007, p. 76).
Apesar da sensibilidade e a especificidade serem características fixas de um teste, podem ocorrer variações de desempenho lote a lote bem como variações dependentes do grau de competência. Assim, cada teste deve ter seu controle de qualidade, para se ter um melhor desempenho dos lotes, reagentes, e técnicas para que possamos ter um melhor diagnóstico sorológico (BORDIN et al., 2007, p. 76).
Segundo Neto (2003, p. 150), a pesquisa documental utiliza-se de materiais que não recebem tratamento analítico, sendo as fontes mais diversificadas e dispersas do que as da pesquisa bibliográfica. As vantagens desse tipo de pesquisa é que são de baixo custo, exigindo apenas disponibilidade de tempo do pesquisador, além dos documentos constituírem uma fonte rica e estável de dados e não exigirem contato com os sujeitos da pesquisa.
A pesquisa bibliográfica assemelha-se muito à pesquisa documental, a diferença é que na pesquisa bibliográfica utiliza-se fundamentalmente as contribuições dos diversos autores sobre determinado assunto (EPS, 2007).
Os dados utilizados nesta pesquisa foram resultados de um levantamento bibliográfico de diversas literaturas como livros, artigos, documentos entre outros, nas línguas inglesa, espanhola e portuguesa, entre o período de janeiro a outubro de 2007, ressaltando que a maioria das fontes foram retiradas da BIREME (Biblioteca Regional de Medicina) localizada na cidade de São Paulo, sendo referência nacional por possuir quase todas as revistas de medicina, inclusive de Hemoterapia.
Com os dados cedidos pelo Hemonúcleo de Foz do Iguaçu, através do HEMEPAR, foram analisados os dados de número de doadores e ocorrência de resultados obtidos do número de soro reagentes para HBsAG, Anti-HBc e Anti-HCV no período de dezembro de 2004 a agosto de 2007.
Em seguida, foram comparados os resultados com outros trabalhos realizados em outras regiões do Brasil, incluindo centros de referência em Serviços Hemoterápicos.
A portaria 1376/93, reforçada pela resolução nº 343 MS/2001, determina a realização de testes na triagem sorológica nos serviços de Hemoterapia, o que incluem os testes para Hepatite B e C (ANVISA, 2007), assim, os dados disponíveis no Hemonúcleo de Foz do Iguaçu são apenas desde o período de dezembro de 2004, e os dados mais recentes que puderam ser obtidos, são até o período de agosto de 2007, o mesmo vale para os dados obtidos sobre a prevalência de Hepatites na cidade de Foz do Iguaçu, onde os dados disponíveis foram do período de 2001 a agosto de 2007.
Para as Hepatites B e C pesquisou-se a incidência mundial de acordo com os dados da OMS (Organização Mundial da Saúde), o número de casos notificados no Brasil, de acordo com o Ministério da Saúde, em todos os estados entre os anos de 1994 a 2005.
A incidência de casos no estado do Paraná e a taxa de mortalidade ocasionada pelas mesmas, foram obtidos através do Sistema de Vigilância em Saúde, e a incidência de Hepatites em Foz do Iguaçu obtidos do Centro Epidemiológico, que finalmente foram comparados com os resultados dos soro reagentes para Hepatites B e C obtidos no Banco de Sangue da mesma.
Foram utilizados ainda, dados epidemiológicos do SINAN (Sistema de Informações de Agravos de Notificação), FUNASA (Fundação Nacional de Saúde), CDC (Centers for Disease Control and Prevention), WGO (World Gastroenterology Organisation) e ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Figura 30. Número de Doações em Relação à Porcentagem de Soro Reagente, Hemonúcleo da Cidade de Foz do Iguaçu, Dezembro de 2004.
Fonte: Hemonúcleo de Foz do Iguaçu
Na figura 30 pode-se verificar que o número de candidatos a doação (913 candidatos), e a porcentagem reagente no mês de dezembro do ano de 2004, sendo Anti HBc equivalente a 11,83% ou 108 bolsas positivadas, HBsAg equivalente a 0,50% ou 05 bolsas positivadas, e Anti HCV equivalente a 0,11% ou 01 bolsa positivada. Os dados do ano de 2004 são referentes apenas ao mês de dezembro, período ao qual o Hemonúcleo de Foz do Iguaçu passou a fazer os registros através de um sistema computadorizado.
Figura 31. Número de Doações em Relação à Porcentagem de Soro Reagente, Hemonúcleo da Cidade de Foz do Iguaçu, 2005.
Fonte: Hemonúcleo de Foz do Iguaçu
A figura 31 mostra o número de doações em relação à porcentagem de soro reagente no ano de 2005.
No ano de 2005, obteve-se um total de 10.138 doações, sendo que 9,14% ou 927 bolsas soro reagentes para Anti HBc, 0,76% ou 78 bolsas reagentes para HBsAg, e 0,14% ou 15 bolsas reagentes para Anti HCV.
Figura 32. Número de Doações em Relação à Porcentagem de Soro Reagente, Hemonúcleo da Cidade de Foz do Iguaçu, 2006.
Fonte: Hemonúcleo de Foz do Iguaçu
A figura 32 mostra a relação do número de doadores pelo número de soro reagentes em porcentagem no ano de 2006.
No ano de 2006 foram coletadas 9.530 bolsas, sendo as bolsas positivas para o Anti HBc 7,37% ou 703 bolsas, para o HBsAg 0,69% ou 66 bolsas, e para o Anti HCV, 0,06% ou 06 bolsas reagentes.
Figura 33. Número de Doações em Relação à Porcentagem de Soro Reagente, Hemonúcleo da Cidade de Foz do Iguaçu, Janeiro a Agosto de 2007.
Fonte: Hemonúcleo de Foz do Iguaçu
Na figura 33 pode-se observar o número de doações em relação à porcentagem de soro reagente no período de janeiro a agosto de 2007.
No ano de 2007 foram obtidos dados do período de janeiro a agosto, sendo o número total de doações equivalentes a esse período igual a 8.159, e o número de bolsas positivas para Anti HBc igual a 692 ,equivalente à 8,48%, já para o HBsAg o número de bolsas reagentes foram igual 63 ou 0,64%, e para o Anti HCV foram 63 bolsas reagentes que equivalem a 0,31%.
Pode-se observar que houve uma maior soroprevalência de HBV no ano de 2005 (9,90%) que em 2007 (9,12%), que por conseqüência, mesmo com dados de apenas oito meses do ano de 2007, já se pode observar uma maior soroprevalência que em 2006 (8,06%).
O HCV teve uma maior soroprevalência no ano de 2007 (0,31%), e mesmo com os dados de somente oito meses deste ano podemos observar que os resultados positivos para HCV neste ano foram maiores que no ano de 2005 (0,14%) e 2006 (0,06%), sendo 2006 o ano com a menor soroprevalência de HCV.
No ano de 2005, no período de janeiro e dezembro, o Hospital Universitário de Santa Maria - RS constatou uma soroprevalência de 3,09% reagentes para anti - HBc, 0,17% para o HBsAg e para o anti - HCV 0,70%.
Já em doadores do Banco de Sangue do Rio de Janeiro a soroprevalência entre os anos de 1997 e 2005, num estudo de 128.497 amostras de candidatos a doação testadas, foram de 0,27% reagentes para HBsAg, 3,68% reagentes para o anti - HBc e de 0,9% reagentes para o anti - HCV.
Fazendo uma comparação desses resultados com os resultados do ano de 2005 do Hemonúcleo de Foz do Iguaçu, obteve-se valores mais altos para HBsAg (0,76%) e Anti - HBc (9,14%) e valores menores para o anti – HCV (0,14%) que nos Centros Hemoterapicos do Hospital Universitário de Santa Maria e Rio de Janeiro.
Segundo a Secretaria de Saúde de Paraná Divulgou que nos Bancos de Sangue são detectados anualmente, pelo menos 20 a 30 mil candidatos infectado pelo HBV, sendo o sudoeste do estado a região com a maior concentração desses candidatos infectados. Na cidade de Foz do Iguaçu a Divisão de Vigilância Epidemiológica notificou 99 casos de Hepatite B no ano de 2004, 147 casos em 2005, 143 casos em 2006 e 108 no ano de 2007 no período de janeiro a agosto, sendo o ano de 2005 o ano com o maior número de notificações de Hepatite B.
Os casos de Hepatite C notificados pela Divisão de Vigilância Epidemiológica no ano de 2004 foram de 33 casos, 31 no ano de 2005, 35 no ano de 2006 e 11 no ano de 2007 no período de janeiro a agosto deste ano. Assim, o ano de 2006 foi o ano com o maior número de notificações para HCV, sendo 35 casos.
Podemos observar que o número de candidatos soro reagentes para Hepatites B e C não condizem com os números de notificações de casos de pela Divisão de Vigilância Epidemiológica, já que nem todas as pessoas com Hepatite que são notificadas representam um candidato à doação, e nem todas as pessoas reagente para o vírus da Hepatite no Hemonúcleo de Foz do Iguaçu procuram o setor de aconselhamento ao portador de Hepatite de Foz do Iguaçu conseqüentemente.
A alta soroprevalência do vírus da Hepatite C no ano de 2007, mesmo sem os resultados de todos os meses deste ano, pode ser reflexo de uma campanha preventiva menos atuante neste ano, ou em anos anteriores. Apesar das campanhas não serem um fator conclusivo de interferência nos resultados no ano de ocorrência das mesmas, ainda assim é a única forma de alertar a população sobre os riscos de infecção através da conscientização, o que supostamente acaba refletindo nos índices de infecções, e por conseqüência nos presentes dados obtidos.
O levantamento de dados sobre a soroprevalência de Hepatites B e C em candidatos a doação do Hemonúcleo do município Foz do Iguaçu entre o período de dezembro do ano de 2004 a agosto de 2007, demonstra uma alta prevalência do vírus Hepatite B, bem como o vírus da Hepatite C, se compararmos os resultados com os recentes trabalhos sobre a soroprevalência em Serviços Hemoterápicos de algumas cidades brasileiras.
Diversos autores alertam sobre os riscos da transmissão do vírus da Hepatite C, com ênfase a transfusões sanguíneas, mas nos dias de hoje, provavelmente devido a novas técnicas empregadas na triagem dos Serviços Hemoterápicos do Hemonúcleo de Foz do Iguaçu, esse número se encontra abaixo do que o esperado, o que pode significar uma diminuição da transmissão via transfusional.
O presente trabalho pode contribuir para o conhecimento da gravidade que se encontra a situação das Hepatites virais na cidade de Foz do Iguaçu, que a anos tem sido alertada sobre a gravidade da doença e a situação que se encontra, mas aparentemente as medidas tomadas não têm sido eficazes, já que os dados apresentados não mostram nenhuma queda significativa na incidência das Hepatites B e C.
É necessário que através do conhecimento dessa alta soroprevalência, sejam aplicadas medidas preventivas para que se possa ter uma inversão da atual situação. É imprescindível também, que os serviços Hemoterápicos busquem sempre alternativas que ofereçam qualidade e segurança ao doador, bem como aos pacientes que dependem de tais serviços, pois as medidas pré transfusionais, juntamente com os testes de triagem sorológica, diminuem sensivelmente as possibilidades de transmissão das Hepatites virais por meio da transfusão.
De Acordo com o Ministério da Saúde os gastos do governo com campanhas educativas sobre o HIV é treze vezes maior do que os gastos com campanhas educativas sobre Hepatites. Somando o número de pessoas infectadas no Brasil com os vírus das Hepatites B e C, somam-se aproximadamente 5 milhões de infectados, no qual o governo tem um gasto com campanhas educativas de R$ 1 milhão de reais, cerca de R$ 0,20 por pessoa infectada, a qual é um valor extremamente menor se comparamos com os gastos com campanhas para o HIV, que são R$ 14 milhões, cerca de R$ 23,33 por cada um dos 600 mil infectados.
O Ministério da Saúde admite que não teria como arcar com as despesas se todos os infectados com Hepatites procurassem o Sistema Único de Saúde – SUS, já que os medicamentos para o tratamento podem custar R$ 45 mil por ano por pessoa.
Existem ainda outras preocupações, por exemplo, a resistência do HBV contra o remédio mais usado no controle da doença, fazendo com que esses remédios percam a eficácia do tratamento em alguns anos na metade dos pacientes. E mesmo com o recente surgimento de novos medicamentos capazes de driblar essa resistência, a terapia com os mesmos têm o custo muito elevado.
Já a Hepatite C, não tem vacina, e o tratamento com os remédios interferon e ribavirina inativam o vírus em até 80% dos casos, e os demais pacientes têm que conviver com a doença pelo resto da vida. Apesar do tratamento ser oferecido de graça, há críticas ao esquema já que, somente os pacientes que nunca foram tratados e que apresentam o vírus de genótipo tipo 1 têm o acesso á ultima geração do interferon, sendo os demais doentes sujeitos ao interferon convencional, que têm uma taxa de inativação do vírus de aproximadamente 40%. Com o interferon peguilado esse índice fica entre 60% e 70%, os pacientes com o genótipo 1 respondem melhor a esse interferon que é mais caro,associado a ribavirina, e os tipos 2 e 3 reagem tanto ao interferon peguilado quanto ao comum, segundo Sidnei Moura Nehme, presidente do conselho diretor da Transpática em entrevista a Revista Saúde é Vital.
Os valores do número de notificações de Hepatites B e C na cidade de Foz do Iguaçu não condizem com o número de doadores reagentes do Hemonúcleo, já que o número doações reagentes para HBV são bem maiores que o número de notificações e o número de bolsas reagentes para HCV são menores que as notificações, possivelmente devido ao fato de nem todas as notificações representarem especificamente um candidato a doação de sangue, além da não procura por parte dos candidatos sororeagentes pelo tratamento imediato, ou até mesmo por procurarem o tratamento em outras regiões.
O número de casos de Hepatite B na cidade de Foz do Iguaçu parece ser bem maiores ao número de casos de Hepatite C, o que condiz com os dados levantados a respeito do HBV no oeste do Paraná, mesmo com diversas pesquisas apontando um maior número de casos de Hepatite C no Brasil.
O Plano Nacional de Prevenção e Controle das Hepatites Virais lançada pelo governo em março de 2006, têm por objetivo ampliar a detecção de Hepatites virais, reduzir o surgimento de novos casos e reduzir a taxa de mortalidade das Hepatites B e C. Os estudos epidemiológicos sobre as Hepatites virais são escassos, e não havendo por parte do Ministério da Saúde, estatísticas do número de pessoas infectadas, mas sim cálculos aproximados .
No ano de 2007, o Ministério da Saúde iniciou um novo inquérito nacional para verificar a prevalência de Hepatites virais, e pretende avaliar aproximadamente 31,2 mil pessoas, a partir dos 5 anos, residentes na zona urbana e todas as capitais, sendo o custo para estas pesquisa de R$ 2,2 milhões. Esse inquérito se iniciou em agosto na cidade do Rio de Janeiro, e Espírito Santo, e com os resultados dessa pesquisa, pretende-se mapear a freqüência da doença nas várias regiões do país, adequando assim, as ações de prevenção e assistência aos doentes.
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