A atuação do enfermeiro na prevenção dos efeitos nocivos do inseticida (página 3)

As manifestações clínicas por exposição ao malation dependerão de numerosos fatores, tais como: a dose ingerida, tipo de exposição (Tabela 9), as características do produto consumido, a conduta terapêutica, do tipo intoxicação, duração, tempo e da via de exposição ao produto. As manifestações clínicas podem surgir em 1 a 2 horas da exposição e podem ser retardados em 12 até 24 horas. Nos pacientes que ingeriram grandes quantidades de produto, as manifestações podem iniciar em poucos minutos (PROFETA, 1983; PÓVOA et al, 1997; ITHO, 2002).

Tabela 9 – Correlação entre a gravidade e quadro clínico das intoxicações por inibidores da colinesterase.

GRAVIDADE	QUADRO CLÍNICO
Exposição rápida	Sem sinais ou sintomas.
Intoxicação Leve	Náuseas, fadiga, mal-estar, miose, sialorréia discreta, deambulação normal, fraqueza muscular mínima, cólicas abdominais sem diarréia.
Intoxicação Moderada	Salivação, lacrimejamento, miose, broncorréia, broncoespasmo; bradicardia, vômitos, sudorese, fraqueza, não deambula, fasciculações, confusão, letargia, ansiedade.
Intoxicação Grave	Agravamento do quadro descrito na intoxicação moderada; insuficiência respiratória, pupilas puntiformes, arritmias cardíacas, paralisias, coma e convulsões.

Fonte: Itho (2002).

Sintomas que surgem após 24 horas de exposição devem alertar para a possibilidade de presença de outro tóxico atuando, ou de intercorrência clínica, mas e devemos ressaltar que algumas manifestações do SNC podem ser tardias, bem como pode haver recorrência dos sinais e sintomas após recuperação inicial (PROFETA, 1983).

As manifestações clínicas da intoxicação aguda são os resultados da hiperestimulação colinérgica nos receptores em que a ACh atua (periféricos ou no SNC) podendo os sinais e sintomas se manifestar conforme os locais afetados (ITHO, 2002).

De acordo com Profeta (1983), Póvoa et al (1997) e Itho (2002), os pacientes intoxicados por inibidores da colinesterase apresentam, inicialmente, manifestações muscarínicas. Após o acúmulo da acetilcolina nas terminações nervosas, ocorrem manifestações clínicas secundárias com efeitos nicotínicos e do SNC. Essas manifestações indicam gravidade.

12.5.1 Síndrome colinérgica, muscarínica ou parassimpaticomimética

Como já mencionado, os pacientes intoxicados inicialmente apresenta manifestações muscarínicas, que são os primeiros sintomas de intoxicação que incluem: miose, sialorréia, vômito e diarréia (MENDES, 1995; ITHO, 2002; RODRÍGUEZ et al, 2003).

Além desses primeiros sintomas, Povoa et al (1997) e Mendes (2005) descrevem outros efeitos muscarínicos que compreendem: visão borrada, tosse, anorexia, náuseas, dores abdominais, aumento da amplitude das contrações e do peristaltismo gastrintestinal, aumento da secreção das glândulas exócrinas com sudorese excessiva e lacrimejamento. Há distúrbios respiratórios com dispnéia, cianose e acúmulo de secreções brônquicas (as secreções brônquicas podem ser tão abundantes de modo a levar, clinicamente, à confusão com edema pulmonar).

A miose, que pode ser observada algumas horas após uma midríase inicial, é um dos sinais mais importante e relativamente comum em uma intoxicação por malation (PÓVOA et al, 1997).

12.5.2 Síndrome nicotínica

Os efeitos nicotínicos (simpático e motor) são expressos por tremores de língua, olhos e pálpebras, cãibras, paralisia e fraquezas musculares (LARINI, 1997; ITHO, 2002).

12.5.3 Efeitos no SNC

As manifestações do sistema nervoso central incluem: cefaléia, tontura, tremores, ataxia, distúrbios da palavra, sonolência, disartria, fraqueza generalizada, respiração de Cheyne Stokes, depressão do centro respiratório e do vasomotor, manifestações extrapiramidais (tremores involuntários, marcha atáxica e incoordenação dos movimentos), rigidez de nuca, opistótono, febre central, convulsões tônico-clônica e coma (PROFETA, 1983; LARINI, 1997; POVOA et al, 1997; ITHO, 2002).

As manifestações no sistema circulatório mais citadas na literatura compreendem principalmente: pulso diminuído, bradicardia, bloqueio auriculoventricular e parada cardíaca (LARINI, 1997).

A intoxicação por organofosforado pode ainda levar à morte, usualmente por insuficiência respiratória resultante de fraqueza muscular e depressão respiratória no SNC, agravados por broncoconstrição e excessiva secreção brônquica. Entretanto, a morte, na maioria dos casos, é por falta de diagnóstico correto, tratamento correto ou quando correto, aplicado tardia ou insuficientemente (PROFETA, 1983; PASSAMAI, 2005).

12.5.4 Manifestações tardias

Segundo Itho (2002) as manifestações tardias são sequelas neurocomportamentais, cognitivos e funcionais neuromusculares de intoxicação aguda caracterizadas por: ansiedade, inquietação, insônia, cefaléia, instabilidade emocional, neurose, irritabilidade, confusão mental, depressão, dificuldade de concentração, da fala e julgamento, déficit de memória, depressão, fraqueza muscular, fadiga, anorexia, distúrbios visuais, alterações eletroencefalográficas, câimbras dolorosas nos membros inferiores, parestesias e dificuldade locomotora.

12.5.5 Efeito cancerígeno do malation

Os efeitos tóxicos imediatos do malation são bem definidos, porém, quando é abordado o efeito cancerígeno dessa substância ainda há controvérsias, pois o câncer é uma doença que em geral, demanda longo tempo entre a exposição ao agente cancerígeno e o início dos sintomas clínicos. Estabelecer o nexo causal entre a exposição aos agrotóxicos potencialmente cancerígenos e o desenvolvimento de câncer nem sempre é possível e, em muitos casos, a doença instalada pode simplesmente não ser relacionada ao agente causador no momento do diagnóstico (KUMAR et al, 2004; INCA, 2006).

Contudo, segundo Rodríguez et al (2003) estudos realizados pela National Câncer Institute (NCL) dos Estados Unidos, demonstraram respostas cancerígenas positivas pelos compostos OF.

A exposição ao malation pode ser considerada como uma das condições potencialmente associadas ao desenvolvimento do câncer, por sua possível capacidade de alterar o DNA de uma célula e de estimular a célula alterada a se dividir de forma desorganizada (INCA, 2006). Essa potencial capacidade de alterações mutagênicas e genotóxicas do malation foram pesquisadas por alguns estudiosos em ratos de laboratórios, como por exemplo, Arevalo et al (1987). Eles verificaram que houve malformação congênita à administração do inseticida malation e Rodríguez et al (2003) observaram que o malation causou alterações sobre as células do epitélio do duodeno de ratos machos adultos, inclusive distorções no DNA, interferindo no processo de replicação e reparação.

12.5.6 Imunotoxicidade do malation

O malation está relacionado com efeitos imunossupressores em diversos níveis. Pode causar interferências fisiológicas e patológicas, no estado nutricional, função hormonal, metabolismo hepático e de outros mecanismos imunorregulatórios. Pode atuar diretamente ou indiretamente sobre células linfóides, no metabolismo das imunoglobulinas, células T, macrófagos e na biossíntese macromolecular (POSSAMAI, 2005).

12.5.7 Neuropatia Tardia dos Organofosforados (NTOF)

Por ser um OF, é importante descrever que o malation também pode causar neuropatia tardia que é uma condição clínica incomum de intoxicações agudas, seguindo-se a fase de hiperestimulação colinérgica. Pode produzir um axonopatia distal de inicio tardio acometendo tanto o SNP como o SNC. O quadro clínico é caracterizado por déficit motor distal nos membros inferiores associado a sintomas sensitivos. (VASCONCELLOS et al, 2002; RAMOS & FILHO, 2004).

12.5.8 Outras Patologias associadas ao uso do malation

De acordo com Povoa et al (1997), a Arteriosclerose, Parkinson, Alzheimer, malformações congênitas, infertilidade e esterilidade são patologias potencialmente associadas à intoxicação crônica por inseticida malation.

Na tentativa de atestar a capacidade de malformação congênitas do malation, Arevalo et al (1987) analisou o número de malformações congênitas dos recém nascidos e natimortos dos partos registrados no Serviço de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña Del Mar no Chile em um período cuja concepção e embriogenese ocorreram durante a aplicação de malation, no controle de vetores, na cidade de Viña Del Mar. O estudo revelou uma alta porcentagem de malformações congênitas e natimortos.

12.6 DIAGNÓSTICOS E TESTES LABORATORIAIS DE INTOXICAÇÃO

O diagnóstico das intoxicações por inseticida OF é uma forma prevenção que se faz por meio da história de exposição, sinais e sintomas característicos e por monitoramento laboratorial do nível de AChE no plasma, nas hemácias ou sangue total, sendo considerado como valor de referência a atividade pré-ocupacional ou quando esse valor foi anteriormente estabelecido (OPAS, 1997; GILMAN et al, 2003).

Mas é preciso registrar que no Brasil há um despreparo dos profissionais da saúde em relação ao diagnóstico dos efeitos danosos e doenças ocupacionais, inclusive de intoxicação, que dificultam a fidelidade dos casos estatísticos impedindo a ação preventiva de forma mais eficaz (KAWAMOTO et al, 1995).

INCA (2006) e Itho (2002) defendem que para o profissional de saúde estabelecer um diagnóstico correto de intoxicação deve estar atento para aos sinais e sintomas sugestivos, como hálito com odor similar ao alho, característico em muitos OF e como descreve Larini (1997), deve obter informações ocupacionais e ambientais, como por exemplo, o local de envenenamento e a caracterização de vestígios tóxicos em frasco ou embalagens que contém resíduos do produto.

Quando existem dúvidas sobre o diagnóstico deve-se administrar cerca de 1mg de sulfato de atropina. Se o indivíduo apresentar efeitos característicos da atropina como secura da boca, sede, dilatação da pupila e certo embaçamento da visão próxima e aceleração do coração, precedida algumas vezes por lentidão, pode considerá-lo não intoxicado por inseticida inibidor da colinesterase. Também a administração de pralidoxima, observando a recuperação da atividade da AChE, é um método bastante eficaz no diagnóstico (LARINI, 1997).

A determinação dos níveis basais da colinesterase é certamente o mecanismo fundamental na identificação de intoxicação por inseticida malation (Larini, 1997). Entretanto, como atenta Itho (2002) os testes para determinação da atividade da AChE não estão disponíveis para a grande maioria dos serviços de saúde que prestam assistência aos pacientes intoxicados.

Além disso, em boa parte dos casos, os trabalhadores crescem e vivem no local de trabalho, sendo impossível definir os limites geográficos ou temporais da exposição ocupacional. A variabilidade do valor de referência e os outros problemas de saúde que alteram as colinesterases levantam questionamento sobre este exame como indicador de intoxicação. Além destas limitações, o uso deste exame só estaria indicando em exposições recentes (no máximo duas semanas no caso de organofosforados). Apesar disso, a determinação da acetilcolinesterase eritrocitária (Ache) e/ou da butirilcolinesterase plasmática (BChE) continua sendo o indicador biológico de escolha para indivíduos expostos aos inseticidas organofosforados (FARIA et al, 2007).

Na intoxicação aguda, as manifestações geralmente ocorrem somente após a inibição da colinesterase em mais de 50% e este nível de inibição é que vai determinar a gravidade da intoxicação, conforme Tabela 10 (ITHO, 2002).

Tabela 10 – A relação entre a gravidade da intoxicação e atividade da AChE.

GRAVIDADE	ATIVIDADE DA COLINESTERASE PLASMÁTICA
Exposição rápida	50-90%
Intoxicação leve	20-50%
Intoxicação moderada	10-20%
Intoxicação grave	10% ou menos

Fonte: Itho (2002).

Para determinar os níveis basais da AChE, através de testes laboratoriais de intoxicação por malation, Ramos & Filho (2004) citam que os principais métodos utilizados são: método potenciométrico de Michel (plasma e eritrócitos), método espectrofotométrico de Ellman (eritrócitos), método espectofotométrico com reativo de Merk (plasma e soro), método colorimétrico com kit portátil Lovibond (sangue e total) e método de fitas reativas – marcas Pharmatest (plasma).

O método espectrofotométrico de Ellman, usado para avaliação das intoxicações pelos inseticidas OF, é atualmente um dos métodos mais utilizados devido sua precisão, simplicidade e rapidez e permite análise das colinesterases dos dois grupos separadamente. É indicado para monitoramento de pacientes com intoxicação aguda ou crônica. Utiliza amostra de 1ml de sangue heparinizado que, adicionado ao substrato acetiltiocolina, libera um composto de cor amarelo. Tem estabilidade por 48 horas em geladeira. A amostra deve ser colhida, quando possível, antes que o tratamento seja instituído. Se a amostra não for analisada logo após a coleta, ela poderá ser congelada (ITHO, 2002; FARIA et al, 2007).

Algumas pesquisas brasileiras usaram o método colorimétrico, através do kit de Lovibond. Ele é um kit portátil que facilita trabalho de campo em área rural. Usando esse kit, foram examinados 1.064 trabalhadores de Minas Gerais (MG): 50% dos trabalhadores estavam no mínimo moderadamente intoxicados (redução de pelo menos 25% da colinesterase) e 1,3% teve redução de 50% da colinesterase (FARIA et al, 2007).

Não se deve esquecer-se de realizar outros exames e, particularmente, seria conveniente a monitorização do coagulograma (PROFETA, 1983, ITHO, 2002):

- Hemograma completo, ionograma, gases arteriais, uréia, creatinina, glicemia.

- Eletrocardiograma, RX de tórax.

- Creatinofosfoquinase (CPK): normalmente encontra-se elevada.

- Estudo eletromiográfico: pode ser utilizado na fase aguda e na crônica.

12.7 TRATAMENTOS DAS INTOXICAÇÕES

As intoxicações representam um fenômeno complexo, exigindo assim, uma ação interdisciplinar. Dentro dessa equipe interdisciplinar está o enfermeiro que tem o papel de identificar a intoxicação e participar ativamente do tratamento da intoxicação aguda por agrotóxico (SILVA, (?); BRASIL, 2006).

Para o tratamento da crise colinérgica por organofosforados primeiramente deve-se realizar a manutenção da função cardiorrespiratória, estabelecendo vias aéreas permeáveis e usar ventilação artificial para otimizar trocas gasosas e oxigenação (PROFETA, 1983; ITHO, 2002).

A próxima medida é abortar a exposição e absorção através da remoção de roupas contaminadas, lavagem corporal abundante com água corrente e sabão, por cerca de 15 minutos e lavagem cuidadosa dos olhos com água corrente por 10 a 15 minutos, tendo o profissional de saúde, o cuidado de usar luvas e máscara (ITHO, 2002, RIBEIRO & MELLA, 2007).

Ainda no processo de descontaminação, deve-se proceder à indução do vômito ou lavagem gástrica, de preferência até 1 hora da ingestão do agente tóxico seguida da administração de carvão ativado em doses múltiplas e administração de sulfato de sódio ou magnésio (ITHO, 2002).

Para o tratamento sintomático das intoxicações causadas pelo inseticida malation utiliza-se sulfato de atropina. Essa droga é um anticolinérgico que tem como mecanismo inibir a ACh na junção do sistema parassimpático, bloqueando o efeito no nódulo sino-atrial (AS), o que aumenta a condução através do nódulo átrio-ventricular (AV) e o batimento cardíaco. Entretanto, o sulfato de atropina não tem efeito sobre a fraqueza muscular ou falência respiratória nas intoxicações severas devido o medicamento não reativar a enzima AChE (ITHO, 2002; RAMOS & FILHO, 2004; GOLDENZWAG, 2007).

Segundo Itho (2002), foi proposto, para substituir o sulfato de atropina no tratamento da intoxicação colinérgica, o glicopirrolato, uma amônia quartenária. Algumas de suas características são de controlar melhor as secreções, proporcionar menos taquicardia, poucos efeitos colaterais no SNC e de não atravessar a barreira hematoencefálica.

Dentre os vários cuidados de enfermagem na administração do sulfato de atropina estão (GOLDENZWAG, 2007):

- Observar taquicardia em paciente cardíaco, pois, pode precipitar fibrilação ventricular.

- Monitorar balanço hídrico. A droga pode causar retenção urinária. Oriente o paciente para urinar antes de usar a droga.

- Monitorar retenção urinária em paciente idoso com hipertrofia benigna de próstata.

- Quando administrar a droga intravenosa (IV), pode ocorrer início de bradicardia paroxística, especialmente em pequenas doses (0,4mg a 0,6mg); é um efeito no SNC que normalmente desaparece em 2 minutos.

- Uso exclusivo hospitalar, necessita de monitorização cardíaca e neurológica.

Na continuação do tratamento, utiliza-se os derivados de oxinas – a pralidoxima (ContrathionTM)– um antídoto químico de uso exclusivamente hospitalar. A pralidoxima possui a atividade de liberar a ligação das colinesterases com os fosforados orgânicos, ou seja, reativa as AChE revertendo os efeitos neuromusculares periféricos (RAMOS & FILHO, 2004; RIBEIRO & MELLA, 2007).

Cavaliere et al (1996) defendem que a pralidoxima é capaz de reativar a colinesterase por um período que varia de 24 a 36 horas após a intoxição.

Com relação aos cuidados de enfermagem na administração da pralidoxima, pode-se citar (SOUZA et al, 2004):

- O enfermeiro, como toda a equipe envolvida na assistência de cuidados ao paciente deverá usar proteção adequada (avental, luva, máscara) para evitar contaminação.

- Em uma intoxicação pela pele, as roupas do paciente deverão ser imediatamente removidas e o corpo e os cabelos deverão ser bem lavados com água e sabão, álcool e bicarbonato de sódio.

- Recomendar ao paciente que solicite auxílio para sua deambulação e evite praticar atividades que requerem estado de alerta até que a resposta à medicação seja conhecida pois este pode causar tontura e sonolência.

- Durante a terapia, o paciente não deve consumir nenhum alimento gorduroso e nem leite e seus derivados.

- Orientar também ao cliente que não faça, durante o tratamento, uso de qualquer outra droga ou medicação sem o conhecimento do médico.

- Antes do início do tratamento manter disponível equipamento de ressuscitação cardiopulmonar. Se o paciente apresentar convulsões, jamais administrar barbituratos [6]pois este potencializa os efeitos da pralidoxima.

- durante a terapia monitorar rigorosamente o balanço hídrico, os eletrólitos, a pressão arterial (PA), PVC e a freqüência cardíaca.

- O enfermeiro deve ainda, ter atenção rigorosa durante o uso concomitante de outras drogas com a pralidoxima, principalmente a succiolcolina, pois aumenta o risco de parada respiratória e a xantina, como aminofilina, cafeína e teofilina, ou depressores do SNC por potencializarem os efeitos.

12.8 AÇÕES PREVENTIVAS DO ENFERMEIRO FRENTE À EXPOSIÇÃO E INTOXICAÇÃO POR MALATION

Como defende Itho (2002) a prevenção é a chave para diminuir a taxa de intoxicação e mortalidade por inseticida anticolineterásicos, inclusive por inseticida malation.

Para se definir as ações preventivas do enfermeiro frente à exposição e intoxicação por malation é necessário buscar ações de enfermagem na Saúde do Trabalhador e na Saúde Pública, visto, como defende OPAS (1997), que os efeitos dos agrotóxicos sobre a saúde não dizem respeito apenas aos trabalhadores expostos, mas também à população em geral.

Portanto, o enfermeiro deve enfatizar sua atuação nos níveis de prevenção, ou seja, nas ações educativas, através da orientação e conscientização, evitando fatores de risco de intoxicação, no diagnóstico e intervenção precoce e na assistência contínua, contribuindo assim, para a melhoria das condições de trabalho e também das condições de saúde de toda a comunidade (KAWAMOTO et al, 1995; SILVEIRA, 2001).

12.8.1 Enfermagem na saúde pública

Fortes (2002) define que as ações de Saúde Pública são voltadas para a manutenção da saúde a fim de evitar doenças através, principalmente, dos esforços da população e dos profissionais de saúde (enfermeiros, médicos, técnico de enfermagem, etc). Como propõe, essa manutenção pode ser assegurada pelas ações preventivas e a permanente vigilância epidemiológica.

Dentro dessa conjuntura, o enfermeiro pode usar, de instrumentos preventivos na exposição e intoxicação por malation, as seguintes ações de enfermagem descritas por Kawamoto et al (1995):

- Motivar e conduzir a comunidade a utilizar das medidas de promoção de saúde e proteção específica.

- Educar para a saúde quanto aos aspectos da saúde e doença através de palestras, cursos, grupos, atividades em escolas, associações de bairro etc.

- Participar na execução de exames de saúde periódicos.

- Participar nos programas de saúde do trabalhador, visando à proteção contra os riscos e acidentes de trabalho.

- Identificar casos de notificação, estimular a notificação de doenças e aplicar as medidas preventivas específicas.

- Colaborar no desenvolvimento de programas para detectação precoce de distúrbios e doenças.

- Alertar a população, orientando sobre sinais e sintomas da doença e por em prática medidas profiláticas e notificar novos casos suspeitos.

- Prestar assistência de enfermagem de acordo com as condutas terapêuticas imediatas e de limitação de incapacidade, de recurso de saúde (hospital, pronto-soco, centros de saúde) ou no domicílio, através das visitas domiciliares.

- Orientar e supervisionar os cuidados ao paciente, prestados pela família ou realizado pelo próprio indivíduo.

- Participar no processo de reabilitação do individuo com algum tipo de incapacidade.

- Realizar estudos e pesquisas, a fim de contribuir nas medidas e controle dos agravos à saúde humana, como forma de melhorar as intervenções de enfermagem na saúde pública.

12.8.2 Enfermagem Saúde do Trabalhador

As ações na saúde do trabalhador são realizadas por uma equipe multidisciplinar composta, dentre vários profissionais especializados, por enfermeiro do trabalho, tendo sido inserido nesta equipe somente por volta de 1975 (IAMADA et al, 2007).

O trabalho do enfermeiro na assistência da saúde ocupacional abrange os níveis de prevenção, manutenção e reabilitação do trabalhador (CARVALHO, 2001), no entanto, como afirma Silveira (2001) este profissional atinge alto grau de abrangência e responsabilidade como educador, buscando identificar, avaliar, controlar e planejar as melhores maneiras para prevenir transtornos à saúde do trabalhador.

Portanto, o objetivo é educar em nível individual ou coletivo de modo pertinente estimulando o trabalhador a cuidar da própria saúde e seguindo princípios básicos para evitar intoxicação por inseticida malation. Em nível individual as intervenções de enfermagem contemplam o uso adequado de equipamentos de proteção ou afastamento, nos casos de exposição a fatores nocivos e orientação para o respeito às regras de segurança física. E em nível coletivo, o enfermeiro intervém através de palestras educativas orientando os trabalhadores sobre os fatores que levam aos acidentes e as doenças profissionais e a importância de exames e consultas de saúde periódicas (CARVALHO, 2001; SILVEIRA, 2001; IAMADA et al, 2007).

Conclusões

Através desta pesquisa verificamos que o malation é um agrotóxico organofosforado que, no organismo humano, age inibindo a acetilcolinesterase, interferindo no mecanismo de transmissão neural e conseqüentemente, ocasionando diversos efeitos danosos como: visão borrada, tosse, anorexia, náuseas, vômitos, dores abdominais, aumento da amplitude das contrações e do peristaltismo gastrintestinal, diarréia, sudorese excessiva, sialorréia, dispnéia, cianose, acúmulo de secreções brônquicas, lacrimejamento, miose, midríase, tremores de língua, olhos e pálpebras, cãibras, paralisia, fraquezas musculares, cefaléia, tontura, tremores, ataxia, distúrbios da palavra, sonolência, disartria, rigidez de nuca, depressão do centro respiratório e do vasomotor, rigidez na nuca, convulsões e coma.

Além dessas manifestações, verificamos que o malation pode ocasionar efeitos imunossupressores em diversos níveis, gerar manifestações tardias e neuropatia tardia, tem capacidade de alterar o DNA de uma célula e de estimular a célula alterada a se dividir de forma desorganizada, revelando uma possível capacidade de desenvolvimento do câncer e associam-se sua ação a Arteriosclerose, Parkinson, Alzheimer, malformação congênitas, infertilidade e esterilidade.

Essas manifestações dependerão de diversos fatores como, por exemplo, duração, tempo e a via de exposição ao produto, concentrações do malation na formulação do produto, quantidade consumida e sensibilidade do organismo exposto.

Os trabalhadores da agropecuária, principalmente os que fazem as pulverizações nas plantações, os da saúde pública, no controle e combate de vetores causadores de doenças, de firmas de dedetização, no controle de pragas em residência e indústrias, do transporte, comércio e fabricação do inseticida representam os grupos mais suscetíveis à contaminação pelo inseticida malation. Podemos afirmar ainda, que o uso indiscriminado do inseticida representa um risco à população em geral.

Com o conhecimento epidemiológico das intoxicações por agrotóxicos no Brasil e sabendo que o malation é um dos agrotóxicos mais consumidos no país, podemos considerar que este produto é responsável por inúmeros casos de intoxicações por agrotóxicos notificados.

Esse fato nos leva a perceber a limitação dos registros oficiais de informações por não haver discriminação dos tipos de agrotóxicos que causaram as contaminações. Sempre há referência ao termo genérico "agrotóxico". Isso dificulta identificar o quanto o malation é responsável pelas intoxicações e realizar a análise de risco por exposição a este agente.

Quanto às condições gerais de notificação de intoxicação por agrotóxicos no Brasil, identificamos que diversos autores atentam que muitos casos leves e até mesmo graves não são registrados. Consideramos que o enfermeiro possa contribuir potencialmente para reverter essa situação se estiver atento para identificar uma exposição e intoxicação, através do diagnóstico correto e estimular a notificação à vigilância em qualquer instituição de saúde que atue.

Além disso, o enfermeiro deve ter conhecimento sobre prevenção de intoxicação e juntamente com uma equipe multidisciplinar, está pronto para prestar medidas emergenciais e tratamento adequado em caso de contaminação.

Dentro dessas condições, é importante que os efeitos nocivos, não somente do malation, como de todos os agrotóxicos, mereçam ser estudados, numa concepção de educação permanente, com mais rigor pelo enfermeiro e que na grade curricular do curso de graduação deste profissional possa ser incluída uma formação em toxicologia.

A par do conhecimento dos danos causados à saúde humana, e das medidas e normas preventivas neste processo, propomos que o enfermeiro deva inserir na Anamnese de Enfermagem questões de provável exposição a produtos agrotóxicos (duração, período e local de exposição, tipo de contato e de produto utilizado, uso de EPI, disposição de resíduos) e fatores que atentam para sinais e sintomas característicos de uma intoxicação por agrotóxicos. Por exemplo, no caso dos inseticidas inibidores de AChE, inclusive o malation, sejam observadas manifestações como: salivação, sudorese, tontura, diarréia, convulsões, miose e distúrbios cardiorrespiratórios.

Essas ações, com certeza, irão facilitar um diagnóstico de enfermagem preciso e evitar tratamentos inadequados e complicações à saúde humana. Ademais, que o risco de intoxicação seja tratado, pela enfermagem, de forma rotineira na atenção à saúde do trabalhador e da comunidade.

Quando se trata de intoxicações crônicas, o enfermeiro pode, através do Histórico de Enfermagem, contribuir para estabelecer uma conexão mais clara entre a causa e o efeito nocivo, ou seja, entre a exposição ao agrotóxico e o surgimento da doença, como o câncer, por exemplo, e assim, ajudar a comprovar os efeitos genotóxicos e mutagênicos de diversos agrotóxicos.

Ao analisamos as causas que levam aos acidentes por agrotóxicos no Brasil, observamos que, na maioria das vezes, são decorrentes da falta de conhecimento, orientação e conscientização adequada sobre os perigos do uso indiscriminado destes produtos, os agravos à saúde humana e as medidas preventivas de exposição e intoxicação. Portanto, é essencial que o enfermeiro exerça seu papel de educador na comunidade, orientando os trabalhadores rurais, os agentes da FUNASA e os controladores de pragas, que atuam tanto no interior quanto nas cidades, sobre as medidas de segurança que devem ser seguidas quando do manuseio do malation e demais agrotóxicos.

Por fim, é preciso dizer que a formulação deste estudo é uma tentativa de reunir informações que sirvam de ferramenta para o exercício do enfermeiro frente ao uso indiscriminado, não somente do inseticida malation como de todos por agrotóxicos. E que se trata de um trabalho que não se torna acabado em nenhum instante, uma vez que veio para ampliar as reflexões sobre a maior participação da enfermagem no atendimento toxicológico, pois, como afirma Fonseca (1996):

"A atuação do enfermeiro não se restringe à execução de técnicas de enfermagem, mas pode desenvolver funções ampliadas de avaliação, ensino e assessoria em toxicologia, amparadas legalmente, desde que haja uma formação adequada"

Referências

ARCHER, E. (Org.). Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

ARÉVALO, E.; MESTRE, J.; UGARTE, E. Malformaciones congénitas en relación a fumigación con malatión. Revista Médica do Chile, Valparaíso, v.115, n.1, p. 37-39, 1987.

BRASIL. Lei nº7. 802, de 11 de julho de 1989. Dispõe sobre a pesquisa, a experimentação, a produção, a embalagem e rotulagem, o transporte, o armazenamento, a comercialização, a propaganda comercial, a utilização... Ministério da Saúde, Brasília, 1989. Disponível em: . Acesso em: 14 de mar. de 2008.

______. Decreto-lei nº 9.974, de 6 de junho de 2000. Altera a Lei nº 7.802, de 11 de julho de 1989. Ministério da Saúde. Brasília, 2000. Disponível em: . Acesso em: 14 de mar. de 2008.

______. Decreto-lei nº 5.549, de 22 de setembro de 2005. Dá nova redação e revoga dispositivos do Decreto nº 4.074, de 4 de janeiro de 2002, que regulamenta a Lei 7.802, de 11 de julho de 1989. Ministério da Saúde. Brasília, 2005. Disponível em: . Acesso em: 14 de mar. de 2008.

______. Protocolo de atenção à saúde dos trabalhadores expostos a agrotóxico. Ministério da Saúde, Brasília, ago. 2006. Disponível em: Acesso em: 17 de abr. de 2008.

______. Sistema de informação de agravos de notificação – Sinan-NET. Ministério da Saúde, Brasília, 2007. Disponível em:

. Acesso em: 03 de jun. de 2008.

CARVALHO, G. M. de. Enfermagem do trabalho. São Paulo: EPU, 2001.

CAVALIERE, M. J.; CALORE, E. E.; PEREZ, N. M.; PUGA, F. R. Miotoxidade por organofosforados. Revista Saúde Pública, São Paulo, v.3, n.3, p.267-272, 1996. Disponível em: . Acesso em: 14 de out. de 2007.

DELGADO, E. H. B. Disfunção respiratória mitocondrial e estresse oxidativo após exposição crônica ao malation. Criciúma: Universidade do Extremo Sul Catarinense, [2006]. 1CD-ROM.

DOMINGUES, M. R.; BERNARDI, M. R.; ONO, E. Y. S.; ONO, M.A. Agrotóxicos: risco à saúde do trabalhador rural. Semina: Ciência Biológica e da Saúde, Londrina, v.25, n.1, p. 45-54, 2004.

ESPÍRITO SANTO. Ação civil pública: com pedido de liminar. Ministério Público Federal, Vitória, 2001. Disponível em: Acesso em: 28 de set. de 2006.

FARIA, N. M. X.; FASSA, A. de G.; FACCHINI, L. A. Intoxicação por agrotóxicos no Brasil: os sistemas oficiais de informação e desafios para realização de estudos epidemiológicos. Revista Ciência & Saúde Coletiva – Agrotóxicos Saúde e Ambiente, São Paulo, v.2, n.1, p. 25-37, 2007.

FILLA, G.; VESTENA, L. R. Percepção do risco de intoxicação pelo uso de agrotóxicos em Irati/PR. Revista Eletrônica Latu Sensu, Curitiba, v.4, n.1, 2008. Disponível em: < http://web03.unicentro.br/especializacao/revista/edicao4/humanas/CH_Percepc.pdf>. Acessado em: 10 de Nov. de 2008.

FONSECA, M. R. C. C. da. A enfermeira como integrante da equipe multiprofissional em centro de informação e atendimento toxicológico. Campinas: UNICAMP, 1996. Disponível em: . Acesso em: 25 de jun. 2007.

FORTES, M. R. S. Enfermagem na promoção dos cuidados primários na saúde pública. São Paulo, Livraria Everest Editora Pimenta e CIA, 2002.

FUNASA – Fundação Nacional de Saúde. Controle de vetores: procedimentos de segurança. Ministério da Saúde, Brasília, 2001.

GARCIA, E. G. Aspectos de prevenção e controle de acidentes no trabalho com agrotóxico. São Paulo: Fundacentro, 2005.

GOLDENZWAIG, N. R. S. C. Administração de medicamentos na enfermagem. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

GILMAN, A. G. (Ed.). As bases farmacológicas da terapêutica. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2003.

IAMADA, C. O.; SANTOS, F. S.; SOLER, Z. A. S. G.; BARBOSA, D. B. Perfil da equipe de enfermagem que atua em saúde ocupacional em São José do Rio Preto. Revista Arquivos de Ciência da Saúde, São José do Rio Preto, v.14, n.1, p.30-34,

2007. Disponível em: . Acesso em: 3 de mar. de 2008.

INCA – INSTITUTO NACIONAL DO CÃ,NCER. Vigilância do câncer relacionado ao trabalho e ao meio ambiente. Ministério da Saúde, Rio de Janeiro, 2006. Disponível em: . Acesso em: 25 de out. de 2007.

ITHO, S. de F. Intoxicação por inseticidas inibidores da colinesterase organofosforados e carbamatos: diagnóstico e tratamento. Vitória: Da Ação à Reação, 2002.

LARINI, L. Toxicologia. 3a ed. São Paulo: Manole, 1997.

LIMA, E. P.; LOPES, S. M. B.; AMORIM, M. I. M. de; ARAÚJO, L. H. S.; NEVES, K. R. T.; MAIA, E. R. Exposição a pesticidas e repercussão na saúde de agentes sanitaristas no estado do Ceará-Brasil. Rio de Janeiro: Revista Ciência e Saúde Coletiva para a Sociedade, 2007.

LUNDY-EKMAN, L. Neurociência – Fundamentos para a reabilitação. 2ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.

KATO, K. (Ed.). Termos técnicos de saúde. São Paulo: Conexão, 2008.

KAWAMOTO, E. E.; SANTOS, M. C. H. dos; MATTOS, T. M. de. Enfermagem comunitária. São Paulo: EPU, 1995.

KUMAR, C. S. Evaluation of cholinesterase level in an endemic population exposed to malathion suspension formulation as a vector control measure. Instituto Osvaldo Cruz, Rio de janeiro, v. 99, n. 2, p. 219-221, 2004.MELO, M. de F. B. T. de; LIMA, S. dos S.; RIVERA, F. A. Pesquisa de resíduos de malation em alimentos naturais e industrializados comercializados em João Pessoa. CCS, João Pessoa, v. 7, n. 2, p. 50-54, 1985.

MENDES, R. Patologia do trabalho. 2a ed. Rio de Janeiro: Editora Ateneu Rio, 2005.

POSSAMAI, F. P.. Estudo do estresse oxidativo em órgãos de ratos wistar adultos induzidos à intoxicação por malation. Universidade do Extremo Sul Catarinense, Criciúma, [2005]. 1 CD-ROM.

PÓVOA, R.; CARDOSO, S. H.; F., B. L.; F., C. F.; FERREIRA, M.; FERREIRA, C. Intoxicação por organo-fosforado e necrose miocárdica. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, São Paulo, v. 68, n. 5, p. 377-380, 1997. Disponível em: . Acesso em: 25 de out. de 2007.

PROFETA, R. G. Intoxicação por organofosforados. Ars Cvrandi, Belo Horizonte, v.16, n.1, p. 72-84, 1983. Disponível em: Acesso em: 25 de fev. de 2008.

RAMOS, A.; FILHO, J. F. da S. Exposição a pesticidas, atividades laborativas e agravos à saúde. Revista Médica de Minas Gerais, Belo Horizonte, v.14, n. 1, p. 41-45, 2004. Disponível em: . Acesso em: 3 de nov. de 2007.

RIBEIRO, A.C.C.; MELLA, E.A.C. Intoxicação ocupacional por organofosforados – a importância da dosagem de colinesterase. Cesumar, Maringá, v.09, n.02, p.125-134, 2007. Disponível em: . Acesso em: 23 de fev. de 2008.

RODRÍGUEZ. H.; ESQUIEL, C.; FIGUEROA, F.; LABRÍN, C.; ARAYA, J. C.; LAYME, D.; ESPINOZA, O. Efectos Del malatión sobre la reorganización nuclear em el epitélio de duodeno: presencia de microcuerpos cromatínicos citoplasmáticos. Revista Chilena de Tecnologia Médica, Santiago, v23, n.1, p. 1029-1042, 2003.

SANTOS, A. P. L. dos. Entre o imediatismo e o planejamento: o desafio da construção da vigilância em saúde do trabalhador no Centro de Referência em Saúde do Trabalhador do Espírito Santo (CRST/ES). Dissertação de mestrado. Rio de Janeiro: ENSP/ FIOCRUZ, 2001. Disponível em: Acesso em: 5 de jun. de 2008.

SANTOS, V. M. R. dos; DONNICI, C. L.; DA COSTA, J. B. N.; CAIXEIRO, J. M. R. Compostos organofosforados pentavalentes: histórico, métodos sintéticos de preparo e aplicação como inseticidas e agentes antitumorais. Química Nova, São Paulo, v.30,n.1, p.159-170, 2007.

SILVEIRA. D.T. Consulta-ação: uma metodologia de ação em enfermagem na área da saúde do trabalhador. Revista Gaúcha de Enfermagem, Porto Alegre, v.22, n.1, p.6-19, 2001. Disponível em: . Acesso em: 10 de jun. de 2008.

SINITOX - Sistema Nacional de Informação Tóxico-Farmacológicas. Casos registrados de intoxicação humana por agrotóxicos de uso agrícola, agrotóxicos de uso doméstico, produtos veterinários e raticidas. Ministério da Saúde, Brasília, 2003. Disponível em: . Acesso em: 05 de jun. de 2008.

SOUZA, L. C. A. de. (Ed.). Dicionário de administração de medicamentos na enfermagem - AME 2005/2006. Rio de Janeiro: EPUB, 2004.

SUCEN – Superintendência de controle de endemias. Segurança em controle químico de vetores. Secretaria Estadual de Saúde do Estado de São Paulo, São Paulo, 2000. Disponível em: . Acesso em: 15 de jan. de 2008.

OPAS – Organização Pan-Americana da Saúde. Manual de vigilância de saúde de populações expostas a agrotóxicos. Ministério da Saúde, Brasília, 1997.

TOXCEN - Centro de atendimento toxicológico do Espírito Santo. Dados estatísticos. Secretaria Estadual de Saúde do Estado do Espírito Santo, Vitória, 2006. Disponível em: Acesso em: 28 de set. de 2008.

VASCONCELLOS L. F. R.; LEITE, A.; NASCIMENTO, O. M. Organophosphate-induced delayed neuropathy: case report. Arquivos de Neuropsiquiatria, São Paulo, v.60, n.4, p.1003-1007, 2002. Disponível em: Acesso em: 5 de nov. de 2007.

Anexos

ANEXO A - Ficha Individual de Notificação.

ANEXO B - Ficha Individual de Investigação de Intoxicação por Agrotóxico.

APÊNDICE - Algumas marcas registradas de formulações de malation.

MARCAS REGISTRADAS

Agridion 500

Ambithion 730. L.V.C.

Ambithion 4.000

Carbofós

Cistion (malation + leptofos)

Cygard – 750 E

Cythion 100

Cythion L Vê

Cythion 1000

Cythion U.V.B

Delagran

Dimethyson

Expurgocidol

Expurgran

Fenatol

Fenathion (malation + camfeclor)

Fosfeno 500 ED Bico amarelo

Gesaverol 40

Imunosan

Malafog

Malagran Super

Malathion 1000 CE Cheminova (malation + leptofos)

Malathion 50 CE (malation + leptofos)

Malathion 500 CE Calais (malation + leptofos)

Malathion 500 CE Pikapau (malation + leptofos)

Malathion 500 CE Sultox (malation + leptofos)

Malationol (malation + leptofos)

Malatol 1000 CE (malation + leptofos)

Malatol 20 P (malation + leptofos)

Malatol 250 PM (malation + leptofos)

Malatol 40 P (malation + leptofos)

Malatol 500 E (malation + leptofos)

Malatol U.V.B ( malation + leptofos)

Malatol 25 M

Malatol 4 S

Malatol 50 E

Malatol 100 E

Malatol 25 S Malatol 50 E

Malatol 100 E

Mata Gorgulhos

Men Gran 40

Mercaptothion

Sanagran

Seington – Malation

Shellgran

Sipcation

Solatol

Swintox Malatol 600 CE

Toxamalan (malation + camfeclor)

Toxatiol (malation + camfeclor)

Fonte: Dados adaptados de Melo et al (1985) e Itho (2002).

AGRADECIMENTOS

Agradecemos à nossa orientadora Margarete Rose Sampaio Fortes, pelo incentivo e tempo concedido na elaboração desta pesquisa, pelos momentos de conversa sobre as experiências profissionais e de vida e pelo exemplo de dedicação à enfermagem frente à coordenação do Curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade Novo Milênio.

À professora Andrea Duarte Brotto por indicar os caminhos para a construção do trabalho e demonstrar a importância deste na qualidade da formação acadêmica.

À Dra. Lívia Melo pela imprescindível ajuda e pela lição de bom humor e profissionalismo que não cansa de oferecer a todos que privam do seu convívio.

À Dra. Sony de Freitas Itho e ao Enfermeiro Aurimar Antônio Demenech pelo apoio dado, disponibilizando o espaço do TOXCEN para pesquisas e por serem exemplos de profissionais atuantes na área da toxicologia.

E aos nossos amigos e colegas, pelo companheirismo na trajetória do caminho até a colação de grau, principalmente àqueles companheiros de estágios, com os quais compartilhamos conhecimentos, respeito e anseios e que nos ajudaram a percorrer os últimos passos da formação.

Na prática da enfermagem, a abordagem preventiva deve ser enfatizada, pois a educação e saúde têm que ser buscadas no cotidiano e entremear com todas as nossas ações, fortalecendo o cuidado, essência da enfermagem, para com o indivíduo, família e sociedade.

Luiza Jane Eyre Xavier de Souza

 

 

Autores:

Ana Cláudia de Sena Firmino

anadesena[arroba]hotmail.com

Robson Luis Barbosa

Orientadora: Profª. Margarete Rose Sampaio Fortes.

Vila Velha

2008

FACULDADE NOVO MILÊNIO

CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

---