Consenso sobre o tratamento da dependência de nicotina (página 3)

Qualquer profissional de saúde treinado pode aplicar a terapia de reposição ou substituição com nicotina para pacientes que consomem mais de dez cigarros ao dia. Ela é considerada um método seguro no tratamento da dependência de nicotina, o mais popular e o menos dispendioso. Quando comparada com placebo, é mais efetiva, influenciando também a freqüência das recaídas.^21,92,93

Esse tratamento pode ser aplicado por quatro formas de apresentação do produto com nicotina: a goma de mascar, o sistema transdérmico, o spray nasal e o vaporizador oral. No Brasil estão disponíveis apenas a goma de mascar e o adesivo de nicotina. O aconselhamento que acompanha a terapia de reposição com nicotina não é intensivo e, quando administrado em adultos saudáveis, tem produzido resultados positivos.^94-97

A terapia de reposição alivia os sintomas da síndrome de abstinência.^98,99 A remissão do uso pode durar seis meses ou mais com esse tratamento.⁷⁵ Quando se associa a terapia de reposição de nicotina a outros recursos terapêuticos (aconselhamento ou outra medicação), a efetividade do tratamento pode aumentar.^100,101

Para qualquer nível de consumo de tabaco, o uso de 15 mg de nicotina por dia é preconizado como dose inicial. Para fumantes pesados (25 cigarros ou mais por dia), a dose inicial pode ser maior.¹⁰²

No Brasil estão disponíveis adesivos com 7 mg, 14 mg, 21 mg de nicotina ativa, com utilização pelo prazo médio de oito semanas, trocados diariamente. Essa forma de reposição de nicotina é a mais indicada, pois apresenta menos efeitos colaterais. A redução da dose é progressiva por até um ano.

A goma de mascar encontrada no Brasil contém 2 mg de nicotina ativa por unidade. A média de consumo é de 10 gomas por dia, podendo chegar até 20. Pode produzir irritação na língua e na cavidade oral, mas ainda é o tratamento de menor custo nos países desenvolvidos, quando comparado ao custo de um maço de cigarros consumido por dia.^103,104 Infelizmente, o custo da terapia de reposição de nicotina não é baixo no Brasil.

Existem algumas restrições para a aplicação da terapia de reposição de nicotina, apesar dessa ser considerada muito mais segura do que fumar. Esse método não deve ser indicado para grávidas, para menores de 18 anos e para aqueles pacientes portadores de doenças cardiovasculares instáveis, como infarto do miocárdio recente, angina instável ou determinadas arritmias.

Com a administração de outras substâncias, além da nicotina, os dependentes de nicotina têm conseguido manter a abstinência em uma porcentagem duas vezes maior que aqueles que utilizaram placebo (Figura 5).^8,105,106

A bupropiona é também tratamento de primeira linha nos Estados Unidos, indicada para adultos que consomem 15 cigarros ou mais ao dia. Para fumantes com depressão, a indicação também é mais precisa.¹⁰⁷ Presume-se que sua ação é mediada pela noradrenalina e pela dopamina, diretamente agindo na diminuição da "fissura" ou craving.^93,108-110

Inicia-se a bupropiona uma semana antes da cessação. A dose inicial é de 150 mg por dia até o terceiro dia, passando para 300 mg por 7 a 12 semanas. Comparada com placebo, apresentou um período de abstinência duas vezes maior e o ganho do peso menor.^108,111 As contra-indicações são: condições que impliquem risco de convulsões, como antecedentes das mesmas, traumatismo cranioencefálico, retirada recente de álcool, transtorno bulímico ou anorexia nervosa, uso concomitante de inibidores da monoaminoxidase ou de compostos contendo bupropiona.

Como farmacoterapia de segunda linha, a nortriptilina tem sido comparada à bupropiona em relação a sua efetividade.¹¹² Ela inibe a recaptação de noradrenalina e de dopamina no sistema nervoso central, produzindo um efeito antidepressivo. Observou-se que o tratamento prolongado com a droga facilita a função adrenérgica pós-sináptica, resultando em efeito ansiolítico. Os resultados mostraram que ela é efetiva apenas no seguimento de avaliação de curto prazo.¹¹²

A clonidina tem sido utilizada na dose de 0,1 mg até 0,75 mg ao dia, aliviando consideravelmente os sintomas da síndrome de abstinência, como ansiedade, irritabilidade, cansaço e craving ou "fissura".¹¹³ Efeitos colaterais como sedação e hipotensão arterial podem dificultar seu uso e levar ao abandono do tratamento. O efeito mais indesejável é a hipotensão ortostática. A suspensão abrupta da clonidina pode produzir crises hipertensivas.¹¹⁴

A mecamilamina é um antagonista da nicotina, que evita o reforço positivo causado por ela. Apresenta muitos efeitos colaterais, como cólicas abdominais, obstipação, boca seca e dores de cabeça. Os estudos demonstram alguma eficácia no início do tratamento, mas os efeitos colaterais levam a índices significativos de abandono no tratamento.¹¹⁵

A buspirona, um agonista serotoninérgico com efeito ansiolítico, produz pouca sedação, baixo potencial de abuso e eficácia na redução dos sintomas de abstinência, como a ansiedade, e baixa incidência de efeitos colaterais.¹¹⁶

Assim, diversas formas de cuidado com o paciente podem ser inseridas em todos os níveis de atenção à saúde, desde unidades básicas até serviços especializados, hospitais gerais e psiquiátricos, avaliando-se a necessidade e a disponibilidade de recursos de cada local.

A utilização de tratamentos alternativos como a acupuntura e a hipnose tem sido estudada, mas os resultados têm se mostrado pouco efetivos.¹²³

A dependência de nicotina incide mais freqüentemente em portadores de certos transtornos mentais, como a esquizofrenia e a depressão.^113,124,125 É provável que esses grupos necessitem de tratamento específico. A bupropiona e a nortriptilina são eficazes para o tratamento da dependência de nicotina na população geral e para o tratamento da depressão, transtorno que incide em torno de duas vezes mais na população de fumantes.⁴⁸

Evidências indicam que entre 15% a 25% dos fumantes apresentam dependência de álcool recente.^57,126 Intervenções para o tratamento do tabagismo não interferem na recuperação da dependência de outras drogas. Portanto, dependentes de nicotina e de outras substâncias devem ser tratados concomitantemente de todas as comorbidades, incluindo psicoterapia e farmacoterapia.

A sobrevida de cinco anos para todos os tipos de câncer gira em torno de 50%. A cessação do tabagismo tem impacto favorável na eficácia do tratamento do câncer (quimioterapia, radioterapia e cirurgia), no menor índice de complicações e desenvolvimento de doenças futuras, assim como na mortalidade relacionada ou não ao câncer.¹²⁷

Deixar de fumar aumenta em várias vezes a chance de não apresentar câncer de pulmão, pâncreas e colo uterino, além de aumentar a sobrevida daqueles que já apresentam a doença.^128-130 O tratamento para o tabagismo nesses casos pode ser a reposição de nicotina e a orientação. Apesar desses dados, apenas 1/3 dos pacientes deixa de fumar após o diagnóstico de neoplasia.¹³¹

No alcatrão encontram-se elementos carcinogênicos como: hidrocarbonetos, fenóis, benzopirenos, metais pesados, polônio 210, nitrosaminas, DDT, entre outros.¹³² Muitos dos compostos carcinogênicos identificados na fumaça do cigarro não estão presentes na folha do tabaco, mas são formados pela pirólise induzida por meio das altas temperaturas encontradas na ponta do cigarro aceso. Independentemente de outros fatores de risco, fumar pode aumentar o risco de coronariopatias, doença cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica, câncer de vias aéreas superiores, de trato digestivo alto e de pulmão.¹³³

Em pacientes com doenças coronarianas, deixar de fumar reduz em 50% o risco de morte prematura.¹²⁸ Fumar aumenta em no mínimo duas vezes o risco de acidentes vasculares isquêmicos e aneurismas fatais de aorta.¹³⁰ Observando também os estudos sobre intervenção para cessação do uso de tabaco para esses pacientes, os resultados apontam para uma efetividade baixa, em torno de 30%.^134-136

O uso do tabaco é a principal causa de doenças respiratórias, e, mesmo motivados, 75% dos pacientes tratados voltam a fumar em cinco anos.¹⁹ As taxas de cessação do uso de tabaco de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica têm se mostrado mais baixas (menor que 10%) que aquelas obtidas de pacientes com doenças cardiovasculares.^137-139

A fumaça do cigarro é uma mistura de aproximadamente 5.000 substâncias diferentes, sendo mais de 40 delas reconhecidamente cancerígenas. É composta de uma parte gasosa (que contém monóxido de carbono) e outra particulada (chamada alcatrão), com nicotina e água. Tanto a parte gasosa quanto a particulada induzem o aparecimento de tumores em animais de experimentação.¹⁴⁰

Existem poucos estudos epidemiológicos longitudinais que abranjam os idosos e o tabagismo. Um levantamento nacional domiciliar inglês, desenvolvido no período de 1972 a 1996, mostrou que este é o único grupo etário que apresentou um tendência consistente à diminuição do fenômeno.¹⁴¹

A cessação do uso do tabaco na faixa etária acima dos 65 anos é benéfica em termos de qualidade de vida e longevidade.¹⁴² A orientação comportamental e a reposição de nicotina podem ser aplicadas.

Para a maioria dos fumantes, a dependência da nicotina se estabelece na adolescência, e, para uma boa parte dos jovens, esse fenômeno ainda ocorre muito antes da permissão legal para se obter o cigarro.¹⁴³ Esse uso em idade tão precoce tem uma implicação importante em longo prazo na saúde individual e pública.¹⁴⁴

Dos estudos etnográficos e epidemiológicos ingleses, obteve-se o dado de que o jovem fumante ou não, assim como o adulto, acredita que fumar relaxa.¹⁴⁵ Portanto, medidas preventivas difundidas na mídia, cumprimento das leis quanto à venda de cigarros para menores e prevenção primária nas escolas são medidas muito importantes para essa amostra populacional, mas que têm apresentado resultados pouco efetivos.^11,146 Para essa população, o grupo de orientação comportamental é bem indicado, pois a dificuldade em parar de fumar é a mesma quando se compara esse grupo com os adultos.^147,148

A intenção de parar de fumar é fator preditivo de cessação em adultos, mas isto não aparece em adolescentes, sendo que o jovem recai mais que o adulto.¹⁴⁹

Grupos com renda mais baixa e menor acesso à educação têm mais dificuldade em abandonar o fumo, assim como acesso mais difícil a programas de tratamento. Estudos de avaliação dos fatores preditores de consumo pesado apontam a baixa renda como um aspecto bastante significativo.¹⁵⁰ A reposição de nicotina pela goma de mascar, associada à orientação comportamental, pode ser eficaz, além de uma estratégia de redução gradual do número de cigarros consumidos por dia.

A dependência de nicotina durante a gravidez é um fator de risco para a mãe e para o feto. Os efeitos adversos de fumar durante a gestação têm sido revisados em detalhe e incluem aborto espontâneo, nascimentos prematuros e recém-nascidos de baixo peso. A mortalidade desses bebês é maior, assim como a presença de problemas durante o desenvolvimento físico e psicológico, quando comparados aos filhos de não fumantes.¹⁵¹

Entre as gestantes, 30% são fumantes, sendo a maioria jovens entre 24 e 35 anos, com baixo nível de escolaridade, desempregadas ou subempregadas, segundo pesquisas epidemiológicas inglesas.¹⁵² Entre as gestantes orientadas nas consultas de pré-natal quanto aos benefícios obtidos com a interrupção do uso de tabaco para a própria pessoa e para o feto, apenas uma em cinco se propôs a interromper o uso.¹⁵³ Os estudos que compararam grávidas aconselhadas com aquelas que não receberam aconselhamento não mostraram diferenças significativas na taxa de abstinência.¹⁵⁴ Com intervenções especiais, essas taxas aumentam em 10%.¹⁵⁵

O trabalho de motivação para permanecer em abstinência deve estender-se ao longo do período pós-parto, devido ao alto índice de recaída nessa fase.¹⁵⁶ O emprego da terapia de reposição de nicotina só está indicado quando os riscos de continuar fumando forem maiores que o risco da reposição.

O ambiente hospitalar não permite fumar e, além desse fato, a doença que causou a internação pode estar relacionada ao tabagismo. Por meio de orientação específica e da reposição de nicotina quando necessária, o paciente pode manter-se abstinente com menos sofrimento e, após a alta hospitalar, deverá ser encaminhado para tratamento especializado.

Uma internação parece ser um momento especial para se iniciar a motivação de um paciente para interromper o uso de tabaco, mas, em estudos clínicos ingleses, mesmo para aqueles pacientes com doenças relacionadas ao tabagismo, os resultados têm sido pouco efetivos, sendo a taxa de cessação do uso ainda menor quando comparada aos pacientes com outras doenças.⁷⁵ Ao contrário, alguns pesquisadores obtiveram nesse ambiente um resultado mais adequado quanto à efetividade da intervenção com tratamentos especialmente desenhados para esses pacientes.^98,157

Ansiedade em relação ao ganho de peso, principalmente entre as mulheres, é um fator importante que interfere no tratamento do tabagismo.¹⁵⁸ A maioria dos fumantes vai ganhar 10% de seu peso em até cinco anos do início do tratamento.⁶ Cerca de 1/5 dos fumantes ganha mais de 5 kg.⁶¹ Mulheres e fumantes de mais de 25 cigarros ao dia apresentam maior risco para o ganho de peso.¹⁵⁹

O ganho de peso parece ser devido a um aumento da ingesta e a um reajuste metabólico. O paciente deve ser alertado sobre a possibilidade de ganho de peso, porém deve-se enfatizar que a prioridade é deixar de fumar, e que o ganho de peso é limitado. Estimular o paciente a ingerir uma maior quantidade de frutas e verduras e a exercitar-se pode ajudar. A reposição de nicotina ou a bupropiona poderão ser prescritas com o objetivo de retardar o ganho de peso.^102,160

A partir do que foi sintetizado neste consenso, recomenda-se que:

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Departamento de Dependência Química da Associação Brasileira de Psiquiatria