Consenso sobre o tratamento da dependência de nicotina (página 2)

Têm sido atribuídas à dependência de nicotina 20% das mortes nos EUA. Estudos têm mostrado que 30% a 50% das pessoas que começam a fumar escalam para um uso problemático. Nos últimos 20 anos, a educação e a persuasão não foram suficientes para promover uma mudança política, cultural e social relacionada ao comportamento de fumar. As intervenções para interromper o uso de tabaco ainda não estão integradas às rotinas dos serviços de saúde no mundo. A falta de estratégias de integração, de tempo disponível para acoplar ações assistenciais mais específicas e mesmo a percepção dos profissionais de saúde de que os tratamentos para a dependência de nicotina são pouco efetivos são algumas das barreiras apontadas. Assim, elaborar um consenso sobre a dependência de nicotina teve como objetivos:

Descritores: Dependência de nicotina. Tratamento.

ABSTRACT
Twenty percent of mortality rates in the US have been attributed to nicotine dependence. Thirty to fifty percent of nicotine dependent patients will reach a stage of problematic use in a short-term follow-up. Over the last 20 years, educational programs and persuasive techniques aimed to the general population were not able to have a significant impact on political, cultural and social beliefs to change smoking behavior. Treatment programs to stop smoking are not yet integrated in health services routines worldwide. The lack of integration among different levels of prevention programs; general practitioners' perception that treatment outcome is not effectual, and time unavailability to further assess the problem are considered the main barriers to achieve successful treatment results. Thus, the objectives of creating a consensus about nicotine dependence were the following:

Keywords: Nicotine dependence. Treatment.

A difusão do tabaco no começo do século XX fez com que seu consumo aumentasse durante a 2ª Grande Guerra Mundial, atingindo o auge nas décadas de 50 e 60. Declinou discretamente em alguns países desde 1970, mas os problemas associados a esse consumo têm estimulado mais pesquisas, pois os dados são alarmantes. Existem mais de 1 bilhão de fumantes no mundo, e a metade deles, se permanecer fumando, morrerá prematuramente.^1,2

Em 1990, 20% das mortes nos EUA foram atribuídas ao tabagismo.³ Entre as 25 doenças relacionadas ao hábito de fumar, são causas de morte em homens e em mulheres, em ordem de incidência: doenças cardiovasculares (43%); câncer (36%); doenças respiratórias (20%); e outras (1%).^3-5

Já em 1988, um importante relatório norte-americano concluiu que: (1) o cigarro e outras formas de uso do tabaco geram dependência; (2) a nicotina é a droga presente no tabaco que causa essa dependência; (3) os processos farmacológicos e comportamentais que determinam a dependência de nicotina são similares àqueles que determinam a dependência de outras drogas como a heroína e a cocaína.⁶

A prevalência da dependência de nicotina na população adulta norte-americana diminuiu, desde 1965, de 42% para 25%, e, desde então, esse número não se modificou.⁷ Um dos aspectos relevantes que explicam parte desse fenômeno é que apenas 2,5% de todos os fumantes alcançam a abstinência a cada ano.^8,9 No Brasil, a prevalência observada em um estudo recente na população adulta de São Paulo é semelhante à norte-americana: em torno de 24%.¹⁰

Estudos têm mostrado que 30% a 50% das pessoas que começam a fumar escalam para um uso problemático.^11,12 O Serviço Nacional de Saúde dos Estados Unidos mostrou que entre os 70% dos adolescentes que começam a fumar, 25% passam rapidamente a fumar todos os dias.¹³ O uso das demais drogas nessa população declina com a idade, mas isto não acontece com o tabaco. A idade média de início de consumo é 13-14 anos nos EUA e no Brasil, mas a vulnerabilidade para dependência não está relacionada apenas à idade.^13,14

A expectativa de vida de um indivíduo que fuma muito é 25% menor que a de um não fumante.¹⁵ Nos últimos 20 anos, a educação e a persuasão não foram suficientes para promover uma mudança política, cultural e social relacionada ao comportamento de fumar. Investimentos continuados e mais consistentes voltados para a prevenção e o tratamento são necessários em função das projeções sobre a mortalidade no período de 2000 a 2049^7,16 (Figura 1).

As intervenções para interromper o uso de tabaco ainda não estão integradas às rotinas dos serviços de saúde no mundo. A falta de estratégias de integração, de tempo disponível para acoplar ações assistenciais mais específicas e mesmo a percepção dos profissionais de saúde de que os tratamentos para a dependência de nicotina são pouco efetivos são algumas das barreiras apontadas.^17,18 A efetividade dos tratamentos ainda é baixa, mas demonstrou-se que, com aumento dos recursos durante o tratamento, melhora-se o sucesso das intervenções.¹⁹

Assim, diante de dados tão alarmantes em relação à mortalidade, à morbidade e ao alto custo socioeconômico com a saúde determinados pelo uso de tabaco, além das dificuldades na implementação do tratamento, organizou-se um conjunto de recomendações básicas para o tratamento da dependência de nicotina, com o objetivo de sistematizar as práticas clínicas, psicológicas e sociais.

O levantamento da literatura internacional, por meio das publicações da Associação Psiquiátrica Norte-Americana, do Departamento de Saúde dos Estados Unidos e do Departamento de Saúde do Reino Unido (United States Department of Health and Human Services; United Kingdon Institute of National Health and The Tobacco Advisory Group of The Royal College of Physicians of London), forneceu dados para a elaboração deste consenso, cujos objetivos foram:

A queima de um cigarro produz monóxido de carbono e dezenas de outros produtos tóxicos responsáveis pela alteração da oxigenação dos tecidos. Libera nicotina, a substância responsável pela dependência do tabaco, uma amina terciária volátil capaz de estimular, deprimir ou perturbar o sistema nervoso central e todo o organismo, dependendo da dose e da freqüência com que é utilizada.²⁰ Cada cigarro contém 7-9 mg de nicotina, dos quais se estima que pouco mais de 1 mg seja absorvido pelo fumante. A nicotina é rapidamente absorvida pelos pulmões, atingindo o cérebro em dez segundos e sendo distribuída para todos os sistemas.²¹ A meia-vida de eliminação da nicotina é de aproximadamente duas horas. Sua metabolização ocorre principalmente no fígado. Apenas 5% da nicotina são excretados em sua forma original pelos rins.⁶ Seu metabólito principal é a cotinina, cuja detecção pode ser sistematizada como um coadjuvante no tratamento da dependência de nicotina, monitorando a abstinência.

A nicotina promove um rápido, mas pequeno aumento do estado de alerta, melhorando a atenção, a concentração e a memória em animais.²² Além disso, diminui o apetite.^15,23

Tragar um cigarro produz um rápido efeito estimulante no sistema nervoso central, semelhante àquele descrito pelos usuários de cocaína/crack.²⁴ Esse efeito, em contraposição aos sintomas desagradáveis da falta da substância no cérebro, pode contribuir para a dificuldade na manutenção da abstinência, pois, entre os fumantes que já tentaram parar de usar o tabaco, cinco a sete tentativas são necessárias.¹⁵

A sensação de relaxamento e calma descrita pela maioria dos usuários tem sido atribuída à inibição de sintomas desagradáveis da síndrome de abstinência em vários estudos.^25,26

As conseqüências do uso do tabaco incluem efeitos destrutivos em vários tecidos, produzindo desde doenças pulmonares simples até alterações celulares que predispõem ao câncer, assim como alterações cardíacas e vasculares.

As ações da nicotina no sistema nervoso central são mediadas por receptores nicotínicos.^27,28 A maioria desses receptores é iônica, está distribuída por todo o cérebro e coluna vertebral. Os receptores nicotínicos periféricos estão em gânglios autonômicos, na supra-renal, nos nervos sensitivos e na musculatura esquelética.²⁹

As pesquisas em animais mostram que a nicotina induz tolerância e dependência a partir de sua ação no sistema mesolímbico dopaminérgico.^30,31

A partir de múltiplos sítios de ação, a nicotina produz vários efeitos, preponderantemente excitatórios³² (Figura 2). A administração aguda de nicotina em ratos pode aumentar a liberação de dopamina no sistema límbico e na via nigroestriatal.^33,34 A nicotina diminui o metabolismo da glicose no córtex, refletindo na modulação dopaminérgica do núcleo acumbens, causando uma diminuição da atividade talâmica.³⁵

A nicotina estimula a liberação de noradrenalina em algumas áreas, como as vias noradrenérgicas que emergem do locus ceruleus, passam pelo hipocampo e chegam ao córtex e são responsáveis pela vigília e pelo comportamento de busca.^36,37

Estudos mais recentes identificaram que vias serotoninérgicas que emergem do núcleo da rafe interagem com o sistema dopaminérgico e são responsáveis pelos efeitos reforçadores da cocaína.³⁸ Receptores nicotínicos foram encontrados nela, onde a nicotina promoveria a liberação da serotonina, além de diminuir seu turnover.³⁹ A nicotina diminui a concentração de serotonina em regiões do hipocampo, o que, cronicamente, reduz a resposta de adaptação ao estresse ambiental.⁴⁰

Em relação aos aminoácidos excitatórios, a nicotina agiria inibindo a liberação do glutamato. Já em relação à acetilcolina, a nicotina liberaria esse neurotransmissor no hipocampo.⁴¹

Estudos eletroquímicos em animais mostraram que os efeitos comportamentais da nicotina advêm do efeito direto no sistema nervoso central.⁴² Seu uso produz tolerância aguda e crônica nesse sistema.⁴³ Nem todas suas ações são reforçadoras, mas a auto-administração de nicotina intravenosa foi diminuída por seu antagonista: o chlorisondamine.⁴⁴

Concluindo, o uso freqüente de tabaco leva ao desenvolvimento de tolerância e dependência.⁴⁵ Como outras dependências, a da nicotina é um transtorno progressivo, crônico e recorrente, mediada pela ação da substância em receptores centrais e periféricos. O processo da dependência envolve vários fatores: ambientais, biológicos, psicológicos. Fatores não-farmacológicos são importantes para a determinação dos problemas relacionados ao uso de tabaco e sua prevalência, mas os fatores farmacológicos são aqueles que definem a tolerância e a dependência pela substância.⁴⁶

Alguns fatores inerentes ao indivíduo, ainda pouco conhecidos, podem contribuir para o início do consumo de cigarros. Entre eles, os genético-hereditários, que poderiam estar relacionados à modulação do humor pela nicotina.^47,48 Existem também outros aspectos relacionados ao uso do tabaco na adolescência, como a utilização do tabaco pelos pais, pelos colegas mais velhos e a influência da mídia, considerados fatores preditores de consumo.^13,49

Estima-se que 60% daqueles que venham a fumar por mais de seis semanas continuarão fumando por mais 30 anos. Embora o primeiro uso do cigarro seja tipicamente marcado por efeitos desagradáveis, como dor de cabeça, tonturas, nervosismo, insônia, tosse e náusea, esses efeitos diminuem rapidamente.⁵⁰ Isto possibilita novas tentativas até que se desenvolva tolerância à droga, estabelecendo um padrão típico de consumo diário. Num período que pode ser de apenas alguns meses, alguns fumantes já começam a apresentar os primeiros sintomas de uma síndrome de abstinência.⁶

A decisão de experimentar uma droga se relaciona a uma expectativa de efeitos positivos, mas a explicação para esse fenômeno ainda não está claramente evidenciada⁵² (Heishman,⁵¹ 1994). No caso da nicotina, os efeitos estimulantes são qualitativamente semelhantes aos da cocaína e da anfetamina, mas os fumantes também procuram na nicotina o alívio da ansiedade e a diminuição da reatividade a estímulos que causam irritação (Figura 2).^6,53

Nos EUA, 90% dos fumantes usam mais que cinco cigarros ao dia. A maioria dos fumantes que já experimentaram reduzir o uso descreve vários sintomas de abstinência.⁵⁴ A síndrome de abstinência se instala se o consumo for reduzido em apenas 50%.⁵⁵ Parece que quanto maior o consumo, maior a gravidade da síndrome de abstinência.⁶ Os sintomas e a magnitude da síndrome de abstinência podem persistir por meses e, dependendo de sua gravidade, são pouco tolerados.^40,56 Em função desse desconforto, é difícil para os usuários manter a abstinência.^57,58

A síndrome de abstinência é mediada pela noradrenalina, inicia-se oito horas após o último cigarro, atinge o auge no terceiro dia e inclui craving ou "fissura", ansiedade, irritabilidade, sonolência diurna e insônia, apetite aumentado para doces, desempenho cognitivo (concentração e atenção), batimentos cardíacos e pressão arterial diminuídos e tosse (Tabela 1).⁵⁹

O consumo de tabaco geralmente começa na adolescência. Quanto mais precoce o início, maiores serão a gravidade da dependência e os problemas a ela associados.⁶⁰ Além disso, a maioria dos fumantes que alcançam a abstinência sozinhos recai em poucos dias.⁶¹

A relutância do fumante em procurar ajuda e a falta de serviços dotados de profissionais treinados para detectar o paciente de risco são barreiras na procura de tratamento.⁶²

Todos os indivíduos que chegam aos serviços de saúde devem ser investigados quanto ao hábito de fumar. Isto pode ser feito a partir de um protocolo simples com apenas algumas perguntas (Anexo 1). Se fumam, devem ser aconselhados a interromper o uso de tabaco.⁶³ Caso não seja possível aconselhar adequadamente, é melhor encaminhar o fumante para um serviço especializado.¹⁹ Neste, duas perguntas são fundamentais para a triagem e para o início do diagnóstico do indivíduo que fuma:⁶⁴

Essa avaliação mínima também pode ser aplicada por qualquer profissional, em qualquer nível de atenção à saúde, pois é simples, objetiva e breve. A essas perguntas, segue-se um protocolo de aconselhamento com dois objetivos: orientar aqueles que desejem parar de fumar ou motivar aqueles que não quiserem largar o cigarro. Essa intervenção tem se mostrado efetiva (Figura 3).^7,65

Questionários, inventários e escalas desenvolvidos para elaborar o diagnóstico e melhor avaliar a gravidade do consumo de tabaco podem ser introduzidos para fundamentar a intervenção. A Classificação Internacional das Doenças (CID-10) da Organização Mundial da Saúde⁶⁶ e a quarta edição do Manual de Diagnóstico e Estatístico (DSM-IV) da Associação Psiquiátrica Americana⁶⁷ são utilizados para avaliação diagnóstica do uso do tabaco. Recomenda-se a utilização da CID-10 (Tabela 2).

Existem vários modelos de tratamento propostos, e a escolha do mais adequado ao paciente depende de uma boa avaliação inicial, pela qual fatores extrínsecos (do modelo disponível, das condições socioeconômicas) e intrínsecos (da motivação do paciente e do diagnóstico) devem ser levados em consideração.²³

Em todos os tratamentos, a abstinência é a meta mais importante e a mais difícil de ser mantida. A abordagem de um dos sintomas mais proeminentes da síndrome de abstinência, o craving ou "fissura", deve ser cuidadosamente considerada, já que este é o maior obstáculo para parar de fumar.^57,70,71 A maioria dos fumantes que tentam se manter abstinentes recai em poucos dias.⁷² Com algum nível de cuidado, o período de abstinência aumenta para uma semana ou mais (Tabela 3).⁷³

Segundo pesquisadores americanos e ingleses, o tratamento pode ser definido a partir do consumo de cigarros (gravidade e problemas associados) e da modalidade de intervenção disponível. Os métodos de tratamento preconizados como primeira linha são a terapia de reposição de nicotina, a utilização de bupropiona e a terapia comportamental breve em grupo ou individual.

Os grupos de auto-ajuda e outros medicamentos são considerados de segunda linha e podem ser coadjuvantes efetivos.⁷⁴ A associação de recursos melhora sua efetividade.⁷⁵

As sessões de aconselhamento podem ser mínimas (3 minutos), de baixa intensidade (de 3 a 10 minutos) e intensivas (de 10 a 30 minutos).⁶⁸ Quanto mais intensiva é a intervenção, melhores serão os resultados em longo prazo.⁷⁶

Nos tratamentos especializados, a avaliação inicial investiga, além da história detalhada do uso de tabaco na vida, comorbidades psiquiátricas mais prevalentes, como transtorno depressivo ou ansioso, outras dependências e déficit de atenção e hiperatividade, entre outros (Figura 4).^77-79

Caso o fumante não esteja interessado em interromper o uso, estratégias motivacionais devem ser implementadas. São elas: informar sobre aspectos individuais relevantes para cessação; relatar sobre os riscos do tabagismo (agudo, crônicos e ambientais); descrever as recompensas decorrentes da cessação; investigar as barreiras na procura do tratamento; e repetir os tópicos relevantes da avaliação inicial (Tabela 5).

Para aqueles que desejem interromper o uso, uma abordagem mais intensiva e um tratamento mais estruturado como a intervenção breve podem ser prontamente indicados.^81,82 Se essa ação falhar, o paciente deve ser encaminhado para o especialista. Materiais didáticos podem ser também utilizados.

A intervenção breve é um modelo de tratamento mais estruturado, replicável em qualquer nível de atenção à saúde, pois seu formato é simples e, portanto, de fácil treinamento.⁸³ O referencial teórico mais recomendado para essa intervenção é a terapia comportamental, e a abordagem mais utilizada é a grupal.^84,85 Essa modalidade pode envolver até 25 pacientes, sendo considerada de baixo custo.⁸⁶

A entrevista inicial é individual e direcionada para história de uso do tabaco na vida, para gravidade do consumo, para problemas associados, para aspectos relacionados a tratamentos anteriores (quantas vezes tentou interromper o uso) e para avaliação do grau de motivação para o tratamento.

A fase de aquisição da intervenção em grupo é composta de quatro ou cinco sessões. A sessão tem a duração de uma hora, e sua freqüência depende do contrato. Na primeira sessão do grupo, faz-se a apresentação e fornecem-se algumas informações sobre cada um dos pacientes. Discute-se também a utilização da terapia de reposição da nicotina como parte da intervenção, se esta tiver sido indicada. A seguir, é feito o aconselhamento sobre a importância de interromper o uso e sobre os riscos associados à saúde, de uma forma clara, firme e individualizada. Nessa sessão, determina-se a data de interromper o uso e a proposta contratual de assistência.

Na segunda sessão, pode ser discutida a terapia de substituição com a nicotina, oferecendo aos pacientes todas as explicações necessárias para seu uso, dependendo das dificuldades de cada um. Nas demais sessões, as situações de risco e de proteção são discutidas com o objetivo de traçar estratégias de manutenção da abstinência. Na quarta sessão, os pacientes são orientados quanto à fase de seguimento, acompanhamento após a alta. Esse período pode ser de até mais quatro sessões. A rede social ou familiar, ou ambas, podem ser inserida no tratamento (Tabela 6).

A terapia comportamental-cognitiva também pode ser utilizada, pois a base teórica é a mesma: a teoria do aprendizado social de Bandura,⁸⁷ segundo a qual qualquer uso de drogas é um comportamento aprendido, desencadeado e mantido por eventos e emoções específicos, possível de ser modificado. Esse tratamento também é breve, focal, estruturado em três níveis: a modificação do comportamento de uso e dos pensamentos automáticos disfuncionais, a resolução dos problemas associados e o reajuste social e ambiental. O período de duração da intervenção é mais longo, podendo alcançar de 12 a 16 sessões.

O único tratamento farmacológico considerado de primeira linha licenciado na Inglaterra é a terapia de substituição da nicotina, que tem como objetivo aliviar os sintomas da síndrome de abstinência da substância.^88-90 Já nos Estados Unidos, além dessa intervenção, o antidepressivo bupropiona foi aprovado recentemente como medicação de primeira escolha. As demais intervenções farmacológicas como a clonidina e a nortriptilina são consideradas de segunda linha por ambos (Tabela 7).

A associação da terapia de reposição de nicotina com a bupropiona tem resultado em um aumento da efetividade na cessação do uso do tabaco, quando comparada ao uso de bupropiona isoladamente.⁹¹