DIVISIÓN DE ESTUDIOS PROFESIONALES

Tepic, Nayarit a __________(1)_____

C. M. A. C. Elizabeth Loera Beltrán
Jefa de la Div. de Estudios Profesionales AT’N: C. ___________________________(2)_______ Coord. de la carrera de ___________________(3)____

Por medio de la presente le solicito me sea asignado el proyecto de Residencia Profesional, para lo cual presento a continuación mis datos generales:

|Nombre: |(4) |
|No. de control |(5) |Correo electrónico |(6) |
|Dirección …ver más…

|
| |Nombre de la carrera bajo la responsabilidad del coordinador. |
| |Nombre del estudiante que solicita la residencia profesional. |
| |Número de control del estudiante. |
| |Correo electrónico del estudiante. |
| |Domicilio del estudiante. |
| |Ciudad donde radica el estudiante. |
| |Número de teléfono del estudiante. |
| |Marcar Institución de Seguridad Social bajo cuya cobertura se encuentra el residente y número. |
| |Marcar con una “X”según