--{

FICHA MÉDICA – NUEVO INGRESO INGENIERIA MARITIMA

EXAMEN FÍSICO
(STCW 78/95 – B 1/9)

[pic]
-----------------------
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL MARÍTIMA DEL CARIBE
SECRETARÍA GENERAL

PROCESO DE INGRESO

DATOS PERSONALES
Apellidos y nombres ____________________________________________________________

___

Lugar de Nacimiento _________________________ Fecha de Nacimiento ___________________

Cédula de Identidad _________________________ Edad _________

ANTECEDENTES MÉDICO QUIRÚRGICOS
(Marcar con una X y llenar con letra de imprenta)
Intervenciones quirúrgicas: Si ___No___ Cuáles y Fechas________________________________ …ver más…

n de actividades físicas normales tales como:

| |SI |NO |
|Mantiene el Equilibrio | | |
|Sube y baja escaleras | | |
|Salva obstáculos de hasta 60 cm | | |
|Habilidad Manual | | |
|Sensibilidad Dactilar | | |
|Alcanza objetos por encima de hombros | | |
|Gatea | | |
|Puede acuclillarse | | |
|Puede arrodillarse | | |
|Puede encorvarse | | |

Resultados: Cumple: ______________________ No Cumple: ____________________

Observaciones y/o Recomendaciones: _________________________________________________
____________________________________________________________

____________________
____________________________________________________________

____________________