Solicitud de EXTERIOR tarjetas de crédito prepagada Balance Personal al ______/______/______ Activo 1.- Circulante 2.- Fijo 3.- Otros 4.- Total Activo (1+2+3) = Pasivo y Patrimonio 5.- Pasivo 6.- Patrimonio 7.- Total Pas. y Pat. (5+6) = Empresa donde trabajaste anteriormente Ingreso Mensual Cargo Referencias Bancarias Ramo del Negocio Tiempo en la empresa

Domiciliación de Pago Autorizo a Banco Exterior C.A., Banco Universal a cargar mensualmente en mi Cuenta Nº____________________________________________ las obligaciones exigidas en la siguiente forma: Pago Total Pago Mínimo

Datos Personales Nombres y Apellidos Apellido de Casada

Declaraciones Declaro que la información que he suministrado es verídica y cierta. Acepto No …ver más…

Nº Cuenta Ahorro Nº Banco Cuenta Cte. Nº Cuenta Ahorro Nº Banco Cuenta Cte. Nº Cuenta Ahorro Nº Tarjeta de Crédito Nº Banco Límite Tarjeta de Crédito Nº Banco Límite ¿Cómo deseas que aparezca tu nombre en la tarjeta? (max. 20 caracteres) Enviar tarjeta a: Casa Oficina Apartado Nº Agencia Estado Enviar correspondencia a: Casa Oficina Buzón Nº Ciudad Zona Postal

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Año Mes Día

Autorización de Verificar e Informar Autorizo a Banco Exterior C.A., Banco Universal o quien en el futuro sea mi acreedor a verificar los datos aquí suministrados y para: a) Consultar, en cualquier tiempo, en las centrales de información crediticia, toda la información relevante para validar los datos que he suministrado a Banco Exterior C.A; conocer mi desempeño como deudor, mi capacidad de pago o para valorar el riesgo futuro de concederme un crédito b) Reportar a las centrales de información