I .- ANAMNESIS DIRECTA
Fecha y hora de ingreso: 27/10/2010 – 9 pm. 1. FILIACION: Nombres y apellidos: Morales Rojas Liduvina. Edad: 40 años Sexo: Femenino. Raza: Mestiza Religión: Católica Estado Civil: Casada. Grado de instrucción: Secundaria completa. Ocupación: Ama de casa. Domicilio: Mancó Inca 829 –El Porvenir. Procedencia: Trujillo Fecha y lugar de nacimiento: 14-04-1970 / Trujillo Persona responsable: Juan Salas Quispe. Fecha: 28/10/2010 – 11:00 pm

2. PERFIL DEL PACIENTE

a) Datos biográficos:
Paciente nacida por …ver más…

No tumoraciones. RESPIRATORIO: Paciente refiere tos, disnea, niega asma, neumonía. Con dolor pleurítico en 2/3 inferiores de hemitorax izquierdo. CARDIOVASCULAR: Paciente niega disnea, palpitaciones, hipertensión arterial. Niega presencia de soplos. No trastorno en venas y arterias. GASTROINTESTINAL: Paciente niega disfagia, regurgitación, pesadez. Niega ardor epigástrico, náuseas. No vómitos, no hematemesis, no melena. Paciente niega dolor abdominal, no estreñimiento. SISTEMA URINARIO: Paciente niega molestias urinarias, tanto en frecuencia como características, no dolor al miccionar. Paciente niega presencia de cálculos. MUSCULO-ESQUELÉTICO: Paciente niega dolor, calambres, fracturas, dolor articular, rigidez y dolor de espalda. Debilidad muscular en mano accidentada, con disminución de función motora y sensitiva. NERVIOSO: Paciente niega mareos. EMOCIONAL: Paciente niega ansiedad, trastornos del sueño, depresión. Se muestra satisfecho y contento.
II. EXAMEN FÍSICO 1. Examen general * SIGNOS VITALES:
PA: 120/80 mmHg Pulso: 60 x’ FR:19x’ Tº: 36.5 ºC * ASPECTO GENERAL:
Paciente aparenta la edad que tiene. No presenta signos de malestar, sin dificultad respiratoria, ni ansiedad. Aparenta regular estado general , nutricional e hidrico. En decúbito supino activo, vestido con ropa limpia, aliento y fascies no