HISTORIA CLÍNICA

1.- Registro de Admisión

Apellido Paterno: Acevedo
Apellido Materno: Terán
Primer Nombre: Fanny
Segundo Nombre: Beatriz
No. Cédula Ciudadanía: 170230417-9
Edad: 80 años
Sexo: Femenino
Estado Civil: Soltera, no hijos
Ocupación: Costurera
Grupo Religioso: Católico
Instrucción: Primaria, secundaria
Dirección de Residencia Actual: Madrid y Tolosa, Quito
No. Teléfono: 022542189
Fecha de Nacimiento: 25 de Julio 1931
Lugar de Nacimiento: Santa Bárbara, Quito
Nacionalidad: Ecuatoriana
Fecha de Admisión: Octubre 2006

2.- Inicio de Atención y Motivo

Grupo sanguíneo: ORh +
Paciente ingresa al Centro de cuidado del Adulto Mayor “Alzheimer” …ver más…

(Sr. Arturo Acevedo)
En ese centro lleva una vida sedentaria, acompañada por los demás pacientes, doctores y enfermeras; refiere tener buenas relaciones con todos.
4.- Enfermedad Actual

Paciente de sexo femenino de 80 años, consciente, vigil. Refiere no tener ninguna enfermedad, se siente bien, sólo con leve dolor en la pierna, después de una operación en su miembro inferior izquierdo, por fractura de tibia y peroné, debido a que tuvo una caída en la calle hace 5 años.
Valorando la intensidad del dolor en la escala del 1 al 10, refiere un dolor de intensidad 4. Este dolor no es lo suficientemente fuerte como para incapacitar su marcha.
El dolor es localizado, en la parte anterior de la pierna izquierda, no varía con la alimentación, ni el momento del día, es un dolor constante. Toma medicación, pero no recuerda el nombre, el dolor no ha desaparecido; y no tiene síntomas acompañantes.
Además, el hermano refiere que la paciente presenta olvidos frecuentes, desde hace 5 años, desde cosas pequeñas como llaves, artículos de aseo personal, hasta direcciones, y en ocasiones personas de su familia. La paciente no reconoce sus olvidos, diciendo que es parte del envejecimiento normal. 5.- Examen físico

* Signos Vitales, medición y valores
Frecuencia cardiaca: 68x’
Frecuencia: 19x’
Presión Arterial: 130/80
Temperatura: 36,9°C
Peso: 53 kilos
Talla: 1,40 cm
IMC: 27,04
Glasgow:
Ocular (4):