SOLICITUD TARJETAS DE CREDITO PERSONAS NATURALES
R.I.F.: J-00002967-9

CAMPAÑA: SI NO Indique:__________________________
FECHA APROBACION COMITE: _________________ ACTA:__________________________ OFICINA
CODIGO: CODIGO DE EMPLEADO:

(1) MARCA-TIPO-LIMITE SOLICITADO LIMITE(S) CLASICA MASTERCARD BS. _________________ DORADA VISA VISA Bs. _______________________ PLATINIUM MASTERCARD AVALADA BLACK PREPAGADA BLUE
PRIMER NOMBRE E INICIAL DEL SEGUNDO:

NRO.(S) DE CONTRATO(S) ELEVADO(S):
OFICINA RECEPTORA: GESTIONADO POR:

(2) DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE
PRIMER APELLIDO E INICIAL DEL SEGUNDO: SEXO: F M NACIONALIDAD : VENEZOLANO EXTRANJERO Nº _________________________

DOCUMENTO DE IDENTIDAD VENEZOLANOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD …ver más…

(V) PASAPORTE (solo indicar pasaporte si es extranjero no Nº ________________________________

2

PRIMER APELLIDO:

NACIONALIDAD:

DIRECCION DE HABITACION:(CALLE, AVENIDA, ESQUINA, CARRERA)

TELEFONOS (INDICAR CODIGOS) HABITACION: CELULAR: OFICINA: E-MAIL:

ADICIONAL SOLICITADA:

VISA

MASTERCARD
LIMITE SOLICITADO

(5) DIRECCION PARA ENTREGA DE TARJETAS Y ENVIO DE CORRESPONDENCIA
ENTREGA DE TARJETA(S) EN DIRECCION DE: HABITACION OFICINA OTRO ESPECIFIQUE: ENVIO DE CORRESPONDENCIA, INCLUIDOS ESTADOS DE CUENTA: HABITACION OFICINA APARTADO POSTAL N° ___________________________________

(6) DECLARACION SOLICITANTE Y ADICIONALES
EL SOLICITANTE Y ADICIONA(ES) AUTORIZAN AL BANCO PROVINCIAL S.A. A VERIFICAR LOS DATOS AQUI SUMINSITRADOS LAS PERSONA(S) IDENTIFICADA(S) EN EL(LOS) RECUADRO(S) CONTENIDOS EN LA CASILLA (4) DECLARA(N) QUE EN LA OPORTUNIDAD EN QUE EL SOLICITANTE IDENTIFICADO EN LA CASILLA(12), FORMALIZO LA PRESENTE SOLICITUD, EL BANCO PROVINCIAL, S.A. BANCO UNIVERSAL (EL BANCO), LE HIZO ENTREGA DE UN EJEMPLAR DEL DOCUMENTO «OFERTA