Linfoma grastrointestinal

Introducción

Los linfomas son neoplasias que afectan normalmente los
ganglios de la región cervical, mediastino, axila y
para-aórticos. En nuestro medio alrededor del 55% de los
pacientes tienen enfermedad localizada (estadio I y II). El 40%
refiere síntomas B, los cuales son fiebre,
sudoración nocturna, pérdida de peso. Es una
enfermedad que se manifiesta con mayor frecuencia en adultos,
aunque algunos subtipos son más frecuentes en niños
y adultos jóvenes. La etiología en la
mayoría de los casos es desconocida, en algunos casos se
asocian a estados de inmunodeficiencia congénita o
adquirida, exposición a ciertos productos químicos,
exposición a radiaciones ionizantes y ciertos virus
(1).

Las localizaciones extraganglionares primarias
más frecuentes comprenden: estómago, intestino
delgado, piel y cerebro (1). Los linfomas difusos comprenden el
40% de los LNH, su aparición es más frecuente en
hombres que en mujeres de mediana edad. Las
características clínicas están relacionadas
con el grado de compromiso y con el tipo histológico, lo
cual es dependiente del fenómeno involucrado en el proceso
de transformación maligna (1). El tracto gastrointestinal
(GI) es el sitio predominante del linfoma extranodal. Los
linfomas primarios del tracto gastrointestinal son raros,
mientras que la participación secundaria de GI es
relativamente común. A pesar de su rareza, los linfomas
primarios del tracto GI son importantes, ya que su
evaluación, diagnóstico, manejo y pronóstico
son distintos de los que de linfoma en otros sitios y otros
cánceres del tracto GI (2).

OBJETIVOS:

• Realizar una revisión de los linfomas
  gastrointestinales (gástrico, intestinales,
  colorrectales) abarcando desde la definición, aspectos
  epidemiológicos, la fisiopatología de la
  enfermedad y las características específicas de
  cada patología en cuanto a sus manifestaciones
  clínicas y su respectivo diagnóstico.
  Además de expondrá el tratamiento y
  pronóstico.

CONTENIDO

Definición

Los linfomas son neoplasias de las células
linfoides que morfológicamente se subdividen en: Linfoma
no Hodgkin (LNH) y linfoma de Hodgkin (LH). (1)

La definición de linfoma GI primario varía
entre los autores, pero por lo general se refiere a un linfoma
que predominantemente involucra cualquier sección del
tracto gastrointestinal desde la orofaringe hasta el recto. Si
bien la enfermedad suele implicar un sitio principal, varios
sitios en el tracto GI pueden estar involucrados, al igual que
los ganglios linfáticos locales y distales. La gran
mayoría son linfomas no Hodgkin (LNH), aunque el linfoma
de Hodgkin ha sido reportado en algunos casos. (2,3)

Epidemiología

Como se había comentado la presencia de LNH
primarios en el tracto gastrointestinal no es común,
representando sólo el 1-4 por ciento de los tumores
malignos que surgen en el estómago, el intestino delgado o
el colon. Por el contrario, la participación de GI
secundaria es relativamente común, ocurre en
aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes con LNH
limitada escenario en el momento del diagnóstico, y hasta
el 60 por ciento de los que mueren de LNH avanzado.
(2)

Los dos estudios más grandes de linfoma GI
reportaron los siguientes sitios de aparición en
poblaciones griegas y alemanas: (3)

• Estómago – 68 a 75 %

• Del intestino delgado ( incluyendo duodeno ) – 9
  %

• Región íleo- cecal – 7 %

• Más de un sitio de GI – 6 a 13 %

• Recto – 2 %

• Afectación colónica difusa – 1
  %

Sin embargo, la distribución de los linfomas
primarios gastrointestinales varía según la
población: (2)

En los Estados Unidos (EE.UU.), linfoma gástrico
es el sitio extraganglionar más común de linfoma.
La gran mayoría de estas lesiones son la zona B del
linfoma de células ya sea marginal extraganglionar de la
mucosa de tejido linfoide asociado (MALT) tipo o grandes linfoma
difuso de células B.

Pequeña linfoma intestinal primaria, aunque no es
común en los países occidentales, las cuentas hasta
el 75 por ciento de los linfomas gastrointestinales primarios en
el Medio Oriente y la cuenca mediterránea.

La incidencia de linfoma de Burkitt (BL) en
África es aproximadamente 50 veces mayor de lo que es en
los EE.UU. La presentación clásica GI es la de una
lesión obstructiva en el íleon terminal.

En el Registro de Cáncer de Lima hubo 65 680
casos de cáncer en el periodo 1993-1997 los linfomas con
4,6% estuvieron entre las más frecuentes formas de
presentación. La incidencia de linfoma no Hodgkin en Lima
Metropolitana se ha incrementado, en el periodo 1968-1970 era de
3,4 y 6 por 100 000 habitantes para mujeres y varones
respectivamente; mientras que para el periodo 1994-1997 era de
7,5 y 8,3 por 100 000 habitantes. Como vemos hay un incremento
significativo en mujeres casi duplicándose. (1)

De acuerdo al registro del Centro de
Investigación en Cáncer "Maes Heller" la incidencia
de cáncer para la jurisdicción del Hospital
Nacional Cayetano Heredia (HNCH) es de 145 por 100 000
habitantes. (4)

Fisiopatología del linfoma no Hodgkin
gastrointestinal

Presentación esquemática de los
mecanismos potenciales para el desarrollo de células B no
Hodgkin en el Linfoma Gastrointestinal. Ag: antígeno; CLL
/ SLL: Leucemia linfocítica crónica / linfoma
linfocítico pequeño; GCB DLBCL: célula
germinal centro B grandes difuso El linfoma de células B,
FL: linfoma folicular; MZL: linfoma de la zona marginal; ABC
DLBCL: células activadas B difuso de células
grandes B linfoma; MM: mieloma múltiple

Condiciones
predisponentes a linfoma gastrointestinal

La infección por Helicobacter pylori:
está muy asociada con el desarrollo de linfoma MALT del
estómago y, en menor grado, otros sitios en el tracto
Gastrointestinal. 

Las enfermedades autoinmunes: Una variedad de
enfermedades autoinmunes, incluyendo artritis reumatoide,
síndrome de Sjögren, lupus eritematoso
sistémico y la granulomatosis con poliangeitis
(previamente granulomatosis de Wegener), se han asociado con un
aumento del riesgo de linfoma. El tratamiento
inmunosupresor, en lugar de la propia enfermedad, se cree que son
responsables del aumento del riesgo. 

Inmunodeficiencia y la inmunosupresión:
síndromes de inmunodeficiencia congénita (por
ejemplo, el síndrome de Wiskott-Aldrich, síndrome
de inmunodeficiencia combinada grave, la ataxia-telangiectasia
Agammaglobulinemia, ligada al cromosoma X) y el síndrome
de inmunodeficiencia (por ejemplo, la infección por VIH,
inmunosupresión iatrogénica) se asocian a una mayor
incidencia de células B linfoma. Los linfomas que se
producen en esta configuración tienden a ser agresivos y
generalizada en el momento del
diagnóstico. 

La enfermedad celíaca: Los pacientes con
enteropatía sensible al gluten (celiaquía)
están en mayor riesgo de desarrollar el linfoma de
células T asociado a enteropatía (EATL)
(5). Los estudios sugieren que la enfermedad celíaca
también se asocia con un mayor riesgo de linfoma de
células B (6).  EATL es una secuela infrecuente de
enteropatía, que ocurre en aproximadamente el 5 por ciento
de los pacientes con enfermedad celíaca seguida por un
período de 30 años (6). 

La enfermedad inflamatoria intestinal: una
asociación entre la enfermedad inflamatoria intestinal
(EII) y el linfoma se ha descrito en varios informes, la
mayoría de los cuales eran retrospectivos, y derivado de
centros de tercer nivel, aumentando la posibilidad de sesgo de
referencia. Por el contrario, los grandes estudios
poblacionales han encontrado riesgos relativos que van desde 0,4
hasta 2,4 (7).  Si el riesgo de linfoma se incrementa en
pacientes EII tratados con agentes inmunosupresores
clásicos (por ejemplo, azatioprina , 6
-mercaptopurina) o inhibidores de factor de necrosis tumoral alfa
(por ejemplo, etanercept , infliximab ) sigue
siendo un problema sin resolver.  Un meta-análisis de
seis estudios de cohortes sugiere un riesgo cuatro veces mayor de
linfoma en los pacientes con EII tratados con azatioprina o 6-MP
(8). 

Hiperplasia nodular linfoide: también
conocida como hiperplasia linfoide folicular, es una enfermedad
benigna que ha sido implicado como un posible factor de riesgo
para los linfomas primarios del intestino delgado ( imagen
1 ). En los niños, la hiperplasia nodular
linfoide tiende a tener un curso benigno y por lo general
retrocede de manera espontánea; en los adultos, sin
embargo, la condición se asocia a menudo con la
inmunodeficiencia (por ejemplo, inmunodeficiencia variable
común o selectiva de IgA). Curiosamente, a pesar de la
asociación entre hiperplasia nodular linfoide con linfoma
humoral intestinal de inmunodeficiencia primaria sigue siendo
controvertido, la evidencia es más fuerte para una
asociación de hiperplasia nodular linfoide con linfoma GI
en ausencia de la inmunodeficiencia (9).

Imagen 1

Linfoma
gástrico

Las características clínicas: Los
pacientes con linfoma gástrico típicamente se
presentan con síntomas inespecíficos frecuentemente
con condiciones gástricas más comunes, tales como
la enfermedad de úlcera péptica, adenocarcinoma
gástrico y dispepsia no ulcerosa. Los síntomas
de presentación más frecuentes son ( tabla
1 ) (10):

• Dolor o malestar epigástrico (78 a 93 por
  ciento)

• Anorexia (47 por ciento)

• La pérdida de peso (25 por ciento)

• Las náuseas y / o vómitos
  (18 por ciento)

• Oculta sangrado gastrointestinal (19 por
  ciento)

• La saciedad temprana

Tabla 1

Los síntomas sistémicos B (fiebre, sudores
nocturnos) se observan en el 12 por ciento de los
pacientes. La pérdida de peso es con frecuencia
debido a un compromiso local de las estructuras
gastrointestinales y no siempre se considera un síntoma B
en este contexto. La duración de los síntomas
anteriores al diagnóstico es bastante variable, que van
desde unos pocos días a seis años.

El examen físico a menudo es normal, pero puede
revelar una masa palpable y / o linfadenopatía
periférica cuando la enfermedad está
avanzada. Los estudios de laboratorio también tienden
a ser normal en la presentación. Anemia o una
velocidad de sedimentación globular elevada pueden estar
presentes en determinados casos.

DIAGNOSTICO DE LINFOMA GÁSTRICO: El
diagnóstico de linfoma gástrico suele establecerse
durante la endoscopia digestiva alta con biopsia. Si bien
puede ser sugerido por los hallazgos en las imágenes, la
biopsia es necesaria para un diagnóstico
definitivo. La laparotomía y la laparoscopia se
reservan generalmente para los pacientes con complicaciones como
la perforación u obstrucción. 

Endoscopía alta: pueden incluir cualquiera
de los siguientes:

• Eritema de la mucosa ( foto 2 )

• Una masa o lesión polipoide con o sin
  ulceración

• Úlcera gástrica benigna de apariencia
  ( foto 3 )

• Nodularidad

• Pliegues gástricos engrosados, cerebroide
  ( cuadro 4A-B )

• Foto 2

  

  Foto 3

  

  Múltiples biopsias deben ser obtenidos desde
  el estómago, el duodeno, unión
  gastroesofágica y de las lesiones que aparecen
  anormales. La ecografía endoscópica debe
  determinar la profundidad de la invasión y la
  presencia de nódulos perigástricos
  (11).

  El patrón visto en la ecografía
  endoscópica (USE) se puede correlacionar con el tipo
  de linfoma que está presente. 

  Se requiere una evaluación patológica
  para la determinación de compromiso de los ganglios
  linfáticos. USE solo tiene una precisión
  sub-óptimo para distinguir los ganglios
  linfáticos malignos de los benignos. Cuando se
  combina con biopsia endoscópica, sin embargo, la
  precisión general acerca al 90 por ciento (frente al
  66 por ciento para los solos USE). Tasas de
  precisión aún mayores pueden ser alcanzables si
  se realiza citometría de flujo. Por lo tanto, se
  recomienda precaución en la interpretación de
  los resultados utilizando la USE o la TC sola.

  Serie Gastrointestinal superior:

  • Masa o defecto de llenado – más del 70
    por ciento de los casos

  • Lesión ulcerada – 40 por
    ciento

  • Infiltración difusa – 20 por ciento
    ( imagen 1A-B ).

  Imagen 1ª

  

  Imagen 1B

  

  Cualquiera de estos resultados debería
  realzar la sospecha de linfoma gástrico, pero no es
  diagnóstica. La extensión de una
  lesión a través del píloro hacia el
  duodeno es altamente sugerente, pero de nuevo no
  patognomónica de linfoma. 

  Patología  - El
  diagnóstico de linfoma gástrico puede ser
  sugerido por los hallazgos endoscópicos y de imagen,
  pero debe ser confirmada por biopsia. 

  Los médicos deberían tratar de lograr
  la mayor muestra de la biopsia sea posible. Biopsias de
  arrastre convencionales pueden pasar por alto el
  diagnóstico, desde el linfoma gástrico puede
  infiltrarse en la submucosa sin afectar a la mucosa; este
  problema es más probable que ocurra cuando no
  esté presente una masa.  Ecografía
  endoscópica (USE) guiada por biopsia por
  aspiración con aguja fina (PAAF) o la resección
  endoscópica de la submucosa puede proporcionar una
  mayor capacidad de diagnóstico.

  La gran mayoría (más del 90 por
  ciento) de los linfomas gástricos son aproximadamente
  igualmente dividido en dos subtipos
  histológicos:

  • Linfoma de células Zona B marginal
    extranodal de la mucosa intestinal: tipo asociado a
    tejido linfoide (MALT) (anteriormente llamado MALToma, de
    tipo MALT linfoma, o linfoma MALT) (38 a 48 %)
    ( tabla 2 ). 

  • Linfoma de células B grandes difuso (45
    al 59 por ciento). 

  • Linfoma de células del manto (1 por
    ciento).

  • El linfoma folicular (0,5 a 2 por
    ciento). 

  • Linfoma periférico de células T
    (1,5 a 4 por ciento). 

  Tabla 2

  

  LINFOMA DEL INTESTINO DELGADO: Estos linfomas
  pueden clasificarse en tres grupos principales:

  • Enfermedad del intestino delgado
    Inmunoproliferativa (IPSID, también llamada
    enfermedad de cadena pesada alfa, linfoma del
    Mediterráneo, enfermedad Seligmann) linfoma es una
    variante de linfoma extranodal de zona marginal de MALT
    cuales secreta cadenas pesadas alfa. 

  • Enteropatía asociada a linfoma de
    células T (EATL), también llamado
    linfoma de células T intestinal, es un tumor que
    está muy asociada con la enteropatía
    sensible al gluten. 

  • Otros linfomas de tipo occidental no
    IPSID (por ejemplo, el linfoma difuso de
    células B, linfoma de células del manto, el
    linfoma de Burkitt, linfoma folicular (14).

  CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL
  LINFOMA DEL INTESTINO DELGADO: La presentación
  clínica de los pacientes con linfoma del intestino
  delgado difiere según el tipo histológico del
  tumor. La duración de los síntomas antes
  del diagnóstico oscila desde unos pocos días a
  un par de años. Las diferentes
  características de la enfermedad del intestino delgado
  inmunoproliferativa (IPSID) y el linfoma asociado no IPSID se
  resumen en la tabla 3. El dolor abdominal es un
  síntoma frecuente de todos los tipos, que se producen
  en aproximadamente dos tercios de los pacientes
  (14).

  Tabla 3

  

  Los pacientes con IPSID típicamente se
  presentan con dolor abdominal, diarrea crónica,
  malabsorción, pérdida de peso severa,
  discotecas y edema de tobillo. Manifestaciones inusuales
  incluyen la intolerancia a la lactosa, fístulas
  enteroentérica, ascitis, fiebre, hipocalcemia,
  esteatorrea y organomegalia (14).

  Los pacientes con linfoma de células T
  asociado a enteropatía (EATL) a menudo se presentan
  con hemorragia aguda, obstrucción o
  perforación. El deterioro clínico de la
  enfermedad celíaca, a pesar de cumplir con una dieta
  libre de gluten, debe plantear la sospecha de la posible
  presencia de linfoma. Por el contrario, ya que la
  enfermedad celíaca puede ser diagnosticada en el
  momento de presentación de la linfoma intestinal, se
  ha sugerido que los pacientes con un linfoma de
  células T y / o una localización
  primaria intestino deben ser probados para la presencia de la
  enfermedad celíaca (2).

  Los pacientes con otros linfomas no-IPSID tienen una
  presentación más específica, que pueden
  incluir dolor abdominal, sangrado gastrointestinal,
  obstrucción intestinal o perforación, ictericia
  obstructiva, y / o una masa abdominal palpable
  (15). 

  Los pacientes con linfoma gástrico
  típicamente se presentan con síntomas
  inespecíficos visto frecuentemente con condiciones
  gástricas más comunes, tales como la enfermedad
  de úlcera péptica, adenocarcinoma
  gástrico y dispepsia no ulcerosa. Los
  síntomas de presentación más frecuentes
  son

  • Dolor o malestar epigástrico (78% a
    93%)

  • Anorexia (47 %)

  • La pérdida de peso (25 %)

  • Las náuseas y /
    o vómitos (18 %)

  • Oculta sangrado gastrointestinal (19
    %)

  • La saciedad temprana

  Los síntomas sistémicos B (fiebre,
  sudores nocturnos) se observan en el 12 por ciento de los
  pacientes. La pérdida de peso es con frecuencia
  debido a un compromiso local de las estructuras
  gastrointestinales y no siempre se considera un
  síntoma B en este contexto. Hematemesis y melena
  son infrecuentes. La duración de los
  síntomas anteriores al diagnóstico es bastante
  variable, que van desde unos pocos días a seis
  años.

  El examen físico a menudo es normal, pero
  puede revelar una masa palpable y /
  o linfadenopatía periférica cuando la
  enfermedad está avanzada. Los estudios de
  laboratorio también tienden a ser normal en la
  presentación. Anemia o una velocidad de
  sedimentación globular elevada pueden estar presentes
  en determinados casos. (2)

  La presentación clínica de los
  pacientes con linfoma del intestino delgado difiere
  según el tipo histológico del tumor. La
  duración de los síntomas antes del
  diagnóstico oscila desde unos pocos días a un
  par de años. Las diferentes
  características de la enfermedad del intestino delgado
  inmunoproliferativa (IPSID.  El dolor abdominal es un
  síntoma frecuente de todos los tipos, que se producen
  en aproximadamente dos tercios de los pacientes.

  • Los pacientes con IPSID típicamente se
    presentan con dolor abdominal, diarrea crónica,
    malabsorción, pérdida de peso severa,
    discotecas y edema de tobillo. Manifestaciones
    inusuales incluyen la intolerancia a la lactosa,
    fístulas enteroentérica, ascitis, fiebre,
    hipocalcemia, esteatorrea y organomegalia.

  • Los pacientes con linfoma de células T
    asociado a enteropatía (EATL) a menudo se
    presentan con hemorragia aguda, obstrucción o
    perforación. El deterioro clínico de la
    enfermedad celíaca, a pesar de cumplir con una
    dieta libre de gluten, debe plantear la sospecha de la
    posible presencia de linfoma. Por el contrario, ya
    que la enfermedad celíaca puede ser diagnosticada
    en el momento de presentación de la linfoma
    intestinal, se ha sugerido que los pacientes con un
    linfoma de células T y / ouna
    localización primaria intestino deben ser probados
    para la presencia de la enfermedad celíaca
    subyacente.

  • Los pacientes con otros linfomas no-IPSID tienen
    una presentación más específica, que
    pueden incluir dolor abdominal, sangrado
    gastrointestinal, obstrucción intestinal o
    perforación, ictericia obstructiva, y / ouna
    masa abdominal palpable. Por el contrario, los pacientes
    con linfoma folicular intestinal primario a menudo se
    diagnostican durante la endoscopia realizada por
    síntomas no relacionados con el linfoma.
    (2) 

  Los Tumores Gastrointestinales afectan a pacientes
  mayores de 50 años y pueden ser descubiertos en forma
  incidental. Algunas manifestaciones clínicas son
  hemorragia digestiva ya sea melena o hematoquezia, dolor
  abdominal, masa palpable, baja de peso, náuseas y
  vómitos. Ascitis es un hallazgo poco común, al
  igual que la obstrucción intestinal.

  Los GISTs tienen una mayor prevalencia en pacientes
  con Neurofibromatosis I y pueden ser múltiples,
  también forman parte de la tríada de Carney que
  se caracteriza por: Leiomiosarcoma en la antigua
  clasi?cación, paraganglioma y condromas
  pulmonares.

  La patología demuestra un compromiso de la
  muscular propia de la pared intestinal, con crecimiento
  exo?tico hacia la cavidad abdominal y abombamiento submucoso.
  En un 50% ocurre ulceración, que puede manifestarse
  como hemorragia digestiva. El tamaño varía
  desde pocos milímetros hasta 30 cm. Son bien
  delimitados con áreas internas de hemorragia, necrosis
  y componente quístico. Histológicamente se
  dividen en tumores de células fusiformes que
  constituyen un 70-80% de los casos y epitelioides que
  corresponden al 20-30% restante. (18)

  Los pacientes con linfoma colorrectal pueden
  presentarse con dolor abdominal, hemorragia manifiesta u
  oculta, la diarrea, la invaginación intestinal, o rara
  vez, obstrucción intestinal.

  Linfoma de Burkitt endémico es una enfermedad
  de la infancia, con una incidencia máxima en unos ocho
  años de edad. Manifestaciones gastrointestinales
  son poco frecuentes, pero pueden incluir obstrucción o
  intususcepción. Por el contrario, el linfoma de
  burkitt esporádica presenta una distribución
  por edades más amplia, con sólo el 50% de los
  casos que afectan a los niños.  A menudo se
  presenta con dolor abdominal y los síntomas
  obstructivos causados ??por la participación
  ileocecal. (2)

  DIAGNÓSTICO DEL LINFOMA DEL INTESTINO
  DELGADO: La evaluación de diagnóstico de
  una sospecha de linfoma del intestino delgado puede incluir
  una tomografía de contraste (CT), tomografía
  por emisión de positrones (TEP), la radiografía
  de contraste, endoscopia convencional, y la cápsula
  endoscópica. CT y /
  o radiografía de contraste suelen ser las
  modalidades diagnósticas iniciales realizadas.
  Laparotomía diagnóstica con resección
  del colon involucrado es adecuada si hay obstrucción,
  perforación o hemorragia grave en la
  presentación (2). 

  Tomografía computarizada: se visualiza
  lo siguiente:

  • Múltiples, tumores grandes

  • Segmentos intestinales con luz que se estrechos,
    agrandados, o ambos

  • Masas ganglionares mesentéricas como
    resultado la "hamburguesa" o el signo "sandwich" en el
    que las masas nodulares (el pan) rodean los vasos
    mesentéricos (la carne de la
    hamburguesa)

  De particular preocupación son los segmentos
  de la pared intestinal con engrosamiento homogéneo,
  mayor de 2 cm, con una luz normal o ampliada. La
  presencia de cualquiera de estas conclusiones es necesario
  seguir evaluando y tomar biopsia (2).

  Tomografía por emisión de
  positrones  (TEP): Hallazgos en la
  tomografía por emisión de positrones (PET) en
  pacientes con linfoma del intestino delgado variará
  dependiendo del subtipo patológico. En general,
  la TEP detecta variantes del linfoma no Hodgkin
  clínicamente agresivos, así como la
  mayoría de los subtipos de linfoma de Hodgkin,
  mientras que su utilidad general en los linfomas indolentes
  clínica no está clara (2). 

  Radiografía de contraste: con bario,
  muestra lo siguiente (2).

  • Múltiples nódulos o
    pólipos

  • La pared del intestino y engrosamiento de
    pliegues

  • Úlceras y estenosis

  Linfomas EIPID: asociados generalmente
  aparecen como una lesión infiltrante difuso del
  intestino delgado proximal, a veces se asemeja
  empedrado. La presencia de múltiples
  pólipos de tamaño variable dentro del intestino
  (poliposis linfomatosa) es particularmente común en el
  linfoma de células del manto. 

  Endoscopía: Aunque técnicamente
  difícil, la evaluación endoscópica del
  intestino delgado con biopsia de las lesiones puede ser
  diagnóstica. 

  La cápsula endoscópica es otra
  técnica útil para evaluar el intestino delgado
  en pacientes con cuadros clínicos sugestivos o
  hallazgos radiológicos sospechosos. A diferencia
  de otros métodos endoscópicos, sin embargo, la
  cápsula endoscópica no permite la toma de
  muestras de tejidos (16).

  • Diferentes variantes histológicas del
    linfoma presentan hallazgos típicos de la
    endoscopia:

  • Los pacientes con enteropatía asociada al
    linfoma de células T del yeyuno demuestran
    típicamente grandes úlceras
    circunferenciales sin masas tumorales
    manifiestos. 

  • Los pacientes con linfoma de células del
    manto pueden demostrar pequeños tumores nodulares
    o polipoide típicos (2 mm a más de 2 cm de
    tamaño), con o sin intervenir la mucosa normal
    mencionados como "Poliposis Linfomatosa" ( imagen
    5 ).Imagen 5

  

  • Los pacientes con linfoma folicular intestinal
    primaria más comúnmente presenta
    múltiples pequeños (1 a 5 mm) lesiones
    polipoides en la parte descendente del duodeno, con
    algunos casos que demuestran la agrupación
    alrededor de la ampolla de Váter. Las
    lesiones son solitarias en aproximadamente el 15 por
    ciento de los casos y pueden parecerse groseramente un
    adenoma (17).

  Los estudios con bario: pueden sugerir el
  diagnóstico de linfoma intestinal pequeña, pero
  no pueden distinguir confiablemente linfoma de otras
  condiciones. En el linfoma de células del manto,
  radiografías de bario del intestino delgado pueden
  mostrar numerosos defectos de llenado redondas en el lumen o
  una masa tumoral en el íleon terminal.

  La laparotomía: se debe realizar
  cuando la lesión no es accesible por vía
  endoscópica o cuando las biopsias endoscópicas
  no están disponibles o no
  diagnóstico. Lesiones obstructivas también
  requieren laparotomía.

  Estudios de laboratorio: Los estudios de
  laboratorio son típicamente normales en pacientes con
  linfoma del intestino pequeño, con la excepción
  de la cadena pesada alfa de paraproteinemia en la enfermedad
  inmunoproliferativa del intestino delgado (EIPID) asociada a
  la enfermedad. Alfa paraproteinemia cadena pesada
  (enfermedad de cadena pesada alfa) está presente en
  hasta un 70 por ciento de los linfomas IPSID asociados
  (2). 

  Patología: El diagnóstico de la
  pequeña linfoma intestinal depende de la
  revisión patológica de una muestra de biopsia
  adecuada. Los principales subtipos histológicos
  son (2):

  • Pequeña linfoma enfermedad intestinal
    Inmunoproliferativa, que es una variante de linfoma de la
    zona marginal extraganglionar de MALT (EIPID,
    también llamada enfermedad de cadena pesada alfa,
    linfoma mediterráneo, enfermedad
    Seligmann). 

  • Linfoma de células T asociado a
    enteropatía (EATL), también llamado linfoma
    de células T intestinal. 

  • Otros de tipo occidental linfomas no
    IPSID:

  • Linfoma de células B grandes
    difuso

  • Linfoma de células del manto

  • Linfoma de Burkitt

  • El linfoma folicular

  LINFOMA COLORRECTAL. Presentación
  clínica: Los pacientes con linfoma colorrectal
  puede presentarse con dolor abdominal, hemorragia manifiesta
  u oculta, la diarrea, la invaginación intestinal
  ( imagen 2A-B ), o rara vez, obstrucción
  intestinal ( tabla 1) .

  Imagen 2A:

  

  Imagen 2B

  

  Linfoma de Burkitt endémico es una enfermedad
  de la infancia. Manifestaciones gastrointestinales son
  poco frecuentes, pero puede incluir
  obstrucción. Por el contrario, el linfoma de
  Burkitt esporádico el 50 por ciento de los casos que
  afectan a los niños. A menudo se presenta con
  dolor abdominal ( foto 6 ) y los síntomas
  obstructivos causados ??por la participación ileocecal
  (2). 

  Foto 6

  

  DIAGNÓSTICO DEL LINFOMA COLORRECTAL.:
  Colonoscopia con biopsia es el principal método de
  diagnóstico para los linfomas
  colorrectales. Hallazgos colonoscópicos pueden
  incluir nodularidad difusa la mucosa, colitis cambios
  similares con induración y ulceración, o una
  masa con o sin ulceración. Múltiples biopsias
  de todas las lesiones se deben efectuar utilizando
  técnicas estándar. La tomografía
  computarizada (TC) y enema de bario pueden sugerir el
  diagnóstico con áreas de nódulos en la
  mucosa focal, masas polipoides, engrosamiento de la mucosa
  veces, masas extracolónicos o engrosamiento
  circunferencial (2).

  Pequeños tumores nodulares o polipoide
  típicos (2 mm a más de 2 cm de tamaño),
  con o sin la intervención normal de la mucosa, se
  puede ver por la colonoscopia o enteroscopia en el linfoma de
  células del manto. Linfadenopatía
  mesentérica locorregional a menudo está
  presente en el momento del diagnóstico, y la
  participación de hígado, el bazo, la
  médula ósea, y linfáticos
  periféricos puede ser evidente en el curso temprano de
  la enfermedad (2).

  Patología: El diagnóstico de
  linfoma colorrectal depende de la evaluación
  histológica de una muestra de biopsia
  adecuada. Las histologías más comunes que
  se observan en esta región incluyen (2):

  • Linfoma de células del manto

  • Linfoma de Burkitt

  • El linfoma folicular

  • Linfoma de células B grandes
    difuso

  Sistema de
  clasificación

  • a. CLASIFICACION ANN
    ARBOR

  

  • b. CLASIFICACION DE
    LUGANO

  

  Tratamiento

  Rituximab es un anticuerpo monoclonal
  quimérico (que incorpora humanos de inmunoglobulina G1
  secuencias de cadena pesada y regiones variables de
  inmunoglobulina de murino) que reconoce el antígeno
  CD20 humano. Fue el primer anticuerpo aprobado por la
  Administración de Alimentos y Medicamentos para su uso
  en el tratamiento del linfoma. El reconocimiento de que
  rituximab puede tener un efecto terapéutico importante
  en casos de recaída, linfoma indolente no-Hodgkin
  marcó el comienzo de la era de la terapia con
  anticuerpos monoclonales para el cáncer.
  (19)

  Los anticuerpos anti-CD20 causan la
  muerte de las células tumorales a través de
  varios mecanismos. Sin embargo, la contribución
  exacta de cada mecanismo a la actividad clínica
  observada de estos anticuerpos sigue siendo controvertido.
  (19)

  En un estudio que incluyó a pacientes con
  linfoma folicular y una baja carga tumoral, el tratamiento
  con un solo curso de rituximab solo dado lugar a una tasa de
  respuesta del 73%, con una tasa completa-respuesta de
  20%.  Extendiendo el curso del tratamiento para 1
  año llevado a una tasa de supervivencia libre de
  eventos del 45% a los 8 años.  Para los pacientes
  que requieren la quimioterapia (por lo general, aquellos con
  enfermedad sintomática o voluminosos), el rituximab se
  combina con regímenes tales como CHOP, CVP
  (ciclofosfamida, vincristina y prednisona), FMC (fludarabina,
  mitoxantrona y la ciclofosfamida) o bendamustina.

  El H.pylori asociada a linfoma MALT
  gástrico,  y un caso anterior de la
  regresión de la enfermedad inmunoproliferativa del
  intestino delgado en un paciente después de la
  erradicación
  de H. pylori, infección,  se
  inicia la terapia antimicrobiana triples (1 g de amoxicilina
  dos veces al día, 500 mg de metronidazol dos veces al
  día, y 500 mg de claritromicina dos veces al
  día) en combinación con un inhibidor de la
  bomba de protones (20 mg de omeprazol dos veces al
  día). (20)

  (Estadio I-II) enfermedad
  limitada  – Limited MALT extraganglionares
  etapa incluye a aquellos pacientes con afectación de
  un sitio extralinfático individual (IE) o un ganglio
  linfático se extiende en un órgano
  extralinfático contiguo o tejido
  (IIE). Radioterapia es la principal opción de
  tratamiento para la enfermedad en estadio limitado. La
  cirugía se utiliza normalmente para fines de
  diagnóstico, pero sólo puede jugar un papel en
  el tratamiento de tumores en áreas que no conducen a
  la terapia de radiación (por ejemplo,
  pulmón). La adición de la quimioterapia
  adyuvante o terapia con antibióticos no ha demostrado
  tasas de supervivencia libre de enfermedad o general
  mejoradas. Hay algunos pacientes con enfermedad en
  estadio I que no son candidatos ideales para la terapia de
  radiación y puede ser inicialmente observado de
  cerca.

  • La radioterapia – radioterapia (RT) con 25 a 30
    Gy es el tratamiento principal para la mayoría de
    los casos de limitados MALT extraganglionares
    etapa. Este linfoma es muy sensible a la
    radiación y las dosis no deberían exceder
    de 30 Gy. Debido al riesgo de las estructuras
    oculares a la radiación, las dosis de 25 a 30 Gy
    se utilizan para MALT oculares con excelentes
    resultados. Con la enfermedad recurrente o
    enfermedad avanzada, las dosis más bajas pueden
    ser suficientes y las dosis tan bajas como 400 cGy
    administrada en dos fracciones pueden ser eficaces para
    el alivio. Con este enfoque, las tasas de respuesta
    completa y control local están por encima del 90
    por ciento:

  • Un estudio multicéntrico prospectivo fase
    II evaluó el uso de RT (dosis tumor mediana de
    30,6 Gy) en 37 pacientes con estadio no tratados
    previamente IEA linfoma MALT no gástrico (24
    orbital, 4 de tiroides, 4 glándulas salivales, y
    otros 5). Tras una mediana de seguimiento de 37 meses, la
    remisión completa o completa remisión
    / sin confirmar se logró en 34 pacientes (92
    por ciento).Supervivencia de tres años en general,
    la supervivencia libre de progresión, y locales
    las tasas de control fueron de 100, 92, y 97 por ciento,
    respectivamente. La terapia fue bien
    tolerada. Formación de cataratas de grado 3
    se observó en 8 por ciento.

  • En un estudio retrospectivo de 70 pacientes con
    estadio IE o IIE linfoma MALT, incluidos algunos
    pacientes con MALT gástricos, en su mayoría
    tratados con RT campo afectado solo a dosis de 25 a 35 Gy
    informó la supervivencia libre de enfermedad (DFS)
    y en general de cinco años las tasas de 76 y 96
    por ciento, respectivamente. Los pacientes con el
    estómago y la enfermedad tiroidea tenían
    DFS de cinco años de 93 por ciento, mientras DFS
    para otros sitios de participación fue del 69 por
    ciento. De los cinco pacientes tratados con
    cirugía sola, dos recayeron localmente.

  Partes: 1, 2