CIRUGIA CARDIOVASCULAR. La cirugía cardiaca, ha sufrido un
importante desarrollo en las dos últimas décadas.
Protección miocárdica, la revascularización
coronaria, el trasplante cardiaco y las técnicas de
asistencia mecánica circulatoria. Las intervenciones
poseen mayor grado de complejidad y agresividad que incide sobre
la condición post quirúrgica.
CIRUGIA CARDIOVASCULAR. Debido a lo complejo e invasivo del
manejo quirúrgico se requiere de una completa
monitorización de múltiples parámetros
fisiológicos en la UCI. También del manejo
dinámico de las medidas de soporte hemodinámico y
respiratorio conforme cambia la situación clínica
del paciente.
CIRCULACION EXTRACORPOREA La cirugía cardiaca tiene un
patrón particular y es la necesidad de "parar" el
corazón durante un tiempo determinado. Con CEC el circuito
sanguíneo que se establece sale de las venas cavas a su
entrada en la AD y vuelve, tras oxigenarse en la "bomba", al
organismo a la altura de la raíz aórtica.
CIRUGIA CARDIOVASCULAR Una vez conectado a la CEC se somete a
hipotermia con una solución especial a unos, 4-6 grados C,
que se perfunde intermitentemente a través de las
coronarias. También se disminuyen los requerimientos
energéticos del organismo mediante una reducción de
la temperatura corporal de unos 10 ó 15 grados C.
CIRUGIA CARDIOVASCULAR La sangre se hepariniza al entrar a la
bomba de perfusión y, sólo cuando se va a terminar
la cirugía, se inyecta protamina para neutralizarla. La
asistolia del corazón se logra inyectando a través
de las coronarias de una solución rica en K. La
recuperación del ritmo se produce en la cuando se elimina
esta solución, mediante lavado coronario, y se desclampan
los grandes vasos.
CIRUGIA CARDIOVASCULAR Hay 2 hechos sobre la CEC que significan
un gran cambio con respecto a la circulación, y que pueden
causar desarreglos. Son: 1.-La sangre es bombeada al organismo de
forma continua, no pulsátil. 2.-La circulación
menor o pulmonar no se produce.
COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA CARDIACA Los problemas asociados con
la CEC, se presentan en todos los pacientes sometidos a ella. Las
manifestaciones son entre otros: Hemólisis, Insuficiencia
renal no oligurica u oligurica y "pulmón de
perfusión“. Son manifestaciones que se pueden
observar desde minutos antes de salir de quirófano:
POST QUIRURGICO. 1ras 24hrs Hipotensión. Puede provocar el
colapso de un injerto coronario. Generalmente obedece a
hipovolemia normalmente por un sangrado importante. Otras
posibilidades en menor medida, fallo del corazón como
bomba o al efecto no deseado de alguna medicación.
POST QUIRURGICO. 1ras 24hrs Hipertermia superior a 38ºC.
Aunque se prescribe un tratamiento antibiótico
profiláctico, aparece en algunas ocasiones. Es muy
útil identificar el foco causante y tomar una muestra para
solicitar cultivo y antibiograma. En cualquier caso es
práctica habitual la extracción de sangre para
hemocultivos.
POST QUIRURGICO. 1ras 24hrs Hipertermia superior a 38ºC.
Aunque se prescribe un tratamiento antibiótico
profiláctico, aparece en algunas ocasiones. Es muy
útil identificar el foco causante y tomar una muestra para
solicitar cultivo y antibiograma. En cualquier caso es
práctica habitual la extracción de sangre para
hemocultivos.
POST QUIRURGICO. 1ras 24hrs Taquiarritmia.- Con relativa
frecuencia los enfermos presentan alteraciones del ritmo que
cursan con aumento de la frecuencia cardiaca. Bradicardia
severa.- Generalmente está en relación con
algún grado de bloqueo o asociado a medicamentos como Beta
bloqueadores o intoxicación de digital.
BLOQUEOS AURICULO VENTRICULARES Bloqueo AV de Segundo Grado, Tipo
1. Prolongación gradual del intervalo P-R hasta que una P
NO conduce un complejo QRS. Es debido a prolongación del
tiempo del Nodo A-V Ocurre por: ICC, IAM, DM. Medicamentos
(digital, b bloqueadores.)
BLOQUEOS AURICULO VENTRICULARES Bloqueo AV de segundo grado Tipo
2 Onda P que no conduce, pero sin alargamiento del Segmento P-R
previo (P-R constante) Cierto numero de impulsos del Nodo SA no
pasan a los ventrículos. Se asocia a IAM anterior,
cardiopatía reumática, toxicidad digitalica.
BLOQUEOS AURICULO VENTRICULARES Bloqueo auriculo ventricular de
tercer grado Se denomina “bloqueo cardiaco completo”
Los impulsos de la aurícula no llegan a los
ventrículos. Periodos de asistolia. La frecuencia
auricular (p) es más rápida que la ventricular
(QRS)
POST QUIRURGICO. 1ras 24hrs Sangrado.- Se evidencia
fundamentalmente a través de los tubos de drenaje. Puede
ser debida a una defectuosa hemostasia quirúrgica o a
alteraciones de la coagulación. En el ultimo caso el
sangrado suele objetivarse también por los puntos de
sutura de la herida, por el lugar de punción del
catéter venoso y arterial, etc.
POST QUIRURGICO. 1ras 24hrs Sangrado.- Se evidencia
fundamentalmente a través de los tubos de drenaje. Puede
ser debida a una defectuosa hemostasia quirúrgica o a
alteraciones de la coagulación. En el ultimo caso el
sangrado suele objetivarse también por los puntos de
sutura de la herida, por el lugar de punción del
catéter venoso y arterial, etc.
POST QUIRURGICO. 1ras 24hrs Sangrado a través de tubos
pleurales: > 500 cc. en 1 la 1ra hora (o >10 ml/Kg). >
400 cc/h. en 2 horas sucesivas. > 300 cc/h. en 3 horas
sucesivas (o > 5 ml/Kg). O más de 1000 cc en 4 horas
continuas. Vigilar por acodaduras de los tubos de drenajes y por
funcionabilidad del sistema de aspiración.
DURANTE TODA SU ESTANCIA Insuficiencia cardiaca
postquirúrgica. derecha, izquierda o global: Causas
varias, generalmente en relación con el motivo de la
intervención. Infarto peri-operatorio. En el transcurso de
la cirugía o las primeras horas del postoperatorio.
Taponamiento. Cuando el sangrado no es evacuado por el sistema de
drenaje, el corazón no tiene espacio para latir y
disminuye el gasto cardíaco hasta la asistolia.
DURANTE TODA SU ESTANCIA Atelectasia. Hipoventilación de
campos pulmonares. Causas: *Desplazamiento del tubo endotraqueal
hacia uno de los bronquios *Tapones mucosos que obstruyen el paso
del aire. Se previenen con fisioterapia respiratoria. Una vez que
se presentan, puede ser precisa una fibrobroncoscopia para su
eliminación.
DURANTE TODA SU ESTANCIA Neumonía nosocomial. El tubo OT
es una vía de entrada de gérmenes.. Insuficiencia
renal. Puede sobrevenir por una situación mantenida de
bajo gasto cardíaco. También es una
complicación de la circulación
extracorpórea. Disfunción cerebral. Debido a
microembolias o a una disregulación de la
circulación cerebral. cursa con desorientación
temporo espacial.
DURANTE TODA SU ESTANCIA Dehiscencia esternal. Ocurre cuando el
esternón no cicatriza adecuadamente y se produce una
separación de sus bordes. Son factores coadyuvantes la
obesidad y la osteoporosis. Al presionar a ambos lados de la
sutura se siente crujir el esternón. -Mediastinitis.I
nflamación-infección del mediastino que obstaculiza
la cicatrización esternal y además complica la
evolución con el riesgo de una sepsis.
INGRESO EN UCI El numero ideal de enfermeras para recibir un
pacientes de cirugia cardiaca es de 3 con 2 asistentes de
enfermeria, En el momento del ingreso, y hasta que no se constate
en los distintos monitores la estabilidad del paciente,
también estarán presentes el Anestesiologo, el
Cirujano y el Intensivista.
INGRESO EN UCI Ventilador mecanico: parámetros programados
(Verificado)-Bolsa de ventilación (ambu)-Varias conexiones
de pared. Oxígeno,vacío y aire comprimido-Sistemas
de aspiración de alto y bajo vacío, conectados a la
pared-Sondas de aspiración de varios
calibres-Pulsioxímetro-Capnómetro
INGRESO EN UCI Monitor: PA, POAP, PVC, FC, FR, SaO2, PaCO2, Temp.
Gasto e Indice cardiaco, Resistencias vasculares. Generador
externo de marcapasos con
baterías-Electrocardiógrafo, Bombas de
infusión continua-Sistema de medición de
PVC-Sistema de medición cruenta de presiones. -Material de
extracción de sangre-Desfibrilador-Carro de paro con todo
el material revisado
RECEPCION DEL PACIENTE Conectar el paciente al respirador y
comprobar que ventilan los pulmones. Conectar los electrodos del
monitor de UCI para el registro de EKG y desconectar el monitor
usado en el traslado Conectar las cápsulas de presiones a
los módulos del monitor, y calibrarlas Conectar el equipo
compacto de aspiración, que trae el enfermo, al
manómetro.
RECEPCION DEL PACIENTE Conectar el marcapasos al cable bipolar
situado junto a la esternotomía y revisar el umbral de
excitación cardiaca. Control de constantes vitales: Se
realiza cada 10-15 minutos, o menos si fuera preciso. Se
valorarán: ritmo y frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria -PVC – GC–VVS, Presión arterial S/D
saturación de oxígeno, débito de los
drenajes.
RECEPCION DEL PACIENTE Evaluar infusión de drogas
vasoactivas, sedantes y soluciones de base, Conectar la sonda
uretral a la bolsa. Realizar EKG 12 derivaciones. Extraer
muestras sanguíneas para hemograma, y plt, Creat, BUN,
Gluc. GAS, GVS, estudio de coagulación y CPK más
CK-MB Solicitar radiografia de tórax
MANEJO INICIAL Mantener constantes hemodinámicas Control
del dolor Control de la temperatura Monitoreo estrecho de la
diuresis Monitoreo estrecho de los drenajes
(cuantificación de sangrado) Temperatura de extremidades.
Pulsos arteriales.
MANEJO CONTINUO Despertar del paciente 3 a 4 horas post Qx.
Informar, tranquilizar. Progresión de la VMI.
Extubación temprana. GAS control. Espaciamos toma de
Signos vitales Toma de agua 2 hrs post extubación Decubito
supino a 30 grados Fisioterapia respiratoria.
MANEJO CONTINUO Dia 2 dieta blanda. Retiro de linea arterial y
Vigileo. Revisar heridas quirurgicas. Curación c/24 hrs
Herida de la pierna donadora. Vendaje firme y suave. Bolsa de
presión contra esternal Vigilar por depresión o
ansiedad. Dia 3 sentar fuera de cama, retirar drenajes.
MANEJO CONTINUO Alrededor del día 3 o el día 4 de
estancia en UCI la mayoría de los post operados
cardiovasculares son trasladados a sala. Gran parte de los
medicamentos administrados por vía oral. Retirar sonda
foley y catéter central Canalización
periférica. Revisión de órdenes.
Coordinación con enfermeras de sala.