- Definición
- Epidemiología
- Fisiopatología
- Componentes del Síndrome
Metabólico - Síndrome Metabolico y
riesgo cardiovascular - Síndrome
Metabólico y Diabetes Mellitus tipo
2 - Síndrome
Metabólico y Diabetes Mellitus tipo 2 en
jóvenes - Síndrome
Metabólico y Adiponectina - Síndrome
Metabólico y Leptina - Síndrome
Metabólico y Síndrome de Ovario
poliquístico - Tratamiento del Síndrome
Metabólico - Conclusiones
- Bibliografía
Es sorprendente como los "malos hábitos"se fueron
incorporando, pasando a formar parte de la vida cotidiana.
Así, hoy nos encontramos ante situaciones de: mala
alimentación, como comidas rápidas con alto
contenido de ácidos
grasos saturados, de sodio, de azucares; altos grados de
estrés; reemplazo de actividades
físicas por actividades ociosas.
Fortaleciéndose estas últimas por el uso masivo de
maquinas y los trabajos de oficina. Por
estos motivos el Síndrome Metabólico está
cobrando cada vez mayor importancia y se vuelve un tema urgente a
conocer, prevenir y tratar, siempre sujeto a nuevas investigaciones.
No hay una definición precisa del Síndrome
Metabólico, también llamado Síndrome X,
Síndrome de insulina-resitencia o de resistencia a la
insulina, hay distintos enfoques que incluyen criterios para
intentar diagnosticarlo.
Los que adquieren mayor relevancia en la actualidad
son:
Síndrome Metabólico según la
OMS. (Año 1998)
- Alteración de la regulación de la
glucosa
(glicemia en ayunas ≥ a 110mg/dl y/o 2 hs poscarga ≥ a
140 mg/dl) - Resistencia a la Insulina (captación de
glucosa por debajo del P25 en clamp
.) - Otros parámetros: –Presión
arterial ≥ a 140-90 mmHg
-Dislipemia (TG> a 150 mg/dl y/o colesterol HDL
<35 -39 mg/dl en hombres y mujeres
–Obesidad
(índice cintura/cadera >0.9-0.85 en hombres y mujeres
respectivamente y/o índice de masa corporal > 30
kg/m2)
-Microalbuminuria (excreción urinaria de
albúmina ≥ 20 mg/min).
La OMS señala que es indispensable para el
diagnóstico de Síndrome
Metabólico (SM) la presencia de resistencia a la insulina
y/o alteración en la tolerancia a la
glucosa. A esto debe sumarse al menos dos de los siguientes:
hipertensión arterial, dislipemia,
obesidad, microalbuminuria. Es importante destacar que la
microalbuminuria es, para la OMS un importante predictor de
riesgo
cardiovascular.
Debido a que es necesario la aplicación de
técnicas de alto costo, complejas,
y de no tan sencilla aplicación, esta definición es
una herramienta poco aplicable en la práctica
médica diaria, resultando útil en investigación.
Síndrome metabólico según NCEP
(ATP III.)Año 2001
- Obesidad abdominal (circunferencia abdominal > 102
cm en hombres y >88 cm en mujeres
- TG ≥150 mg/dl
- HDL colesterol < 40 mg/dl en hombres y < 50
mg/dl en mujeres. - Presión arterial ≥ 130-85
mmHg - Glicemia basal en ayunas ≥ 110 mg/
La definición de la National Colesterol
Education Program (NCEP) se basa en la coexistencia de
cualquier combinación de tres alteraciones: en la
distribución de grasa corporal,
presión arterial, triglicéridos, HDL, y glicemia
en ayunas.
A diferencia de lo establecido por la OMS, la NCEP no
recomienda una medición rutinaria de la insulinemia por
no considerarla esencial para el diagnóstico de SM. Se
tienen en cuenta parámetros clínicos mucho
más accesibles y costo efectivo. Así, se puede
arribar a un diagnóstico con tan sólo una cinta
métrica y un tensiómetro.
Síndrome metabólico según AAEC.
(Año 2002)
- Criterios mayores
Resistencia a la Insulina (medida por
hiperinsulinemia dependiente de los niveles de
glucosaAcantosis nigricans
Obesidad abdominal (circunferencia abdominal >102
cm en hombres y > de 88 cm en
mujeres).Dislipemia (colesterol HDL < 45 mg/dl en mujeres
y < 35 mg/dl en hombres o TG › 150
mg/dl)
- Hipertensión arterial
- Intolerancia a la glucosa o diabetes
mellitus tipo II - Hiperuricemia
- Intolerancia a la glucosa o diabetes
Criterios menores
- Hipercoagulabilidad
- Síndrome del ovario
poliquístico - Disfunción endotelial
- Microalbuminuria
- Enfermedad cardíaca coronaria
En el año 2002 la Asociación Americana
de Endocrinólogos Clínicos (AAEC) amplió
aún más el concepto,
sumándole algunas situaciones clínicas como el
Síndrome de ovario poliquístico, Acantosis
Nigricans, el Higado Graso no alcohólico, entre
otros.
Los criterios de la OMS incluyen obesidad, definida por
el Índice de Masa Corporal (> de 30 kg/m2) y
por el Índice Cintura/Cadera (> 0.9-0.85 en
varón y mujer
respectivamente.)En cambio, entre
los criterios según la NCEP se destaca que la obesidad
abdominal (medida por la circunferencia de la cintura) se
relaciona mejor con el síndrome metabólico. Esta
diferencia se ampliará más adelante.
Teniendo en cuenta que la definición de obesidad
según la OMS no se correlaciona equitativamente entre los
diferentes grupos
poblacionales, es necesario realizar ajustes. Es, por ejemplo, el
caso de Asia, donde se
comprobó que un Índice de Masa Corporal de 23-24
tiene un riesgo equivalente de hipertensión arterial,
dislipemia y diabetes tipo II que un índice de masa
corporal de 25-29,9 en personas blancas.
De esta forma se arribó a la conclusión
que los valores
indicativos de obesidad deben ser descendidos un 15-20% en
personas asiáticas: Índice de Masa Corporal
señala obesidad cuando supera 25 kg/m2y el
Índice Cintura/Cadera se redujo 0.05 cm en
mujeres.
Debido a que hasta el momento no se ha conseguido
manejar una única definición de SM y no se ha
llegado a un acuerdo entre los distintos criterios
diagnósticos a tener en cuenta, es difícil comparar
prevalencias entre países. Por esto en la actualidad se
apunta a lograr una única definición estandarizada
de uso internacional.
Varios estudios concuerdan en que alrededor de un 25% de
la población adulta padece síndrome
metabólico, que la prevalencia aumenta con la edad, siendo
de un 24% a los 20 años, de un 30% o más en los
mayores de 50 años y ya por encima de los 60 más
del 40% de la población padece síndrome
metabólico.
Un estudio que adquiere relevancia en la actualidad es
el NHANES III (National Health and Nutrition
Examination Survey). Este evalúa la prevalencia de
síndrome metabólico y Diabetes mellitus en personas
con 50 años de edad o más y se realiza en dos
fases: 1988-1991 y 1991-1994. Se determina la presencia de
síndrome metabólico según los criterios de
la NCEP y la presencia de Diabetes por la medición de
glucosa basal en ayunas (≥ 126 mg/dl). De esta manera, se
divide a la población estudiada en cuatro
grupos:
- Personas sin Diabetes mellitus – sin
Síndrome metabólico - Personas sin Diabetes mellitus – con
Síndrome metabólico - Personas con Diabetes mellitus – sin
Síndrome metabólico - Personas con Diabetes mellitus – con
Síndrome metabólico
Y las conclusiones a las que se llegaron son las
siguientes:
- La prevalencia de síndrome metabólico
varía entre individuos con alteraciones del metabolismo
glucídico. - Un 25,8% de personas con normo glicemia basal y un
33.1% de personas con intolerancia a la glucosa tiene
síndrome metabólico, las cifras superan el doble
en individuos con glucosa alterada en ayunas y diabetes (siendo
de 71.3% y 86% respectivamente)- Fig. 1
Fig 1: Age-adjusted prevalence of metabolic
syndrome in the U.S population over 50 years of age categorized
by glucose intolerance.
NFG, normal fasting glucose; IGT, impaired glucose
tolerance without impaired fasting glucose; IFG, impaired fasting
glucose with or without impaired glucose tolerance; DM, diabetes
mellitus. (Cuadro extraído y modificado de
Diabetes, vol52,may2003,pg1211)
También se estudia la prevalencia de eventos
cardiovasculares (véase mas adelante).
La patogénesis del síndrome
metabólico es compleja y deja muchos interrogantes.
Intervienen tanto factores genéticos como ambientales, que
van a influir sobre el tejido adiposo y sobre la inmunidad
innata- Fig. 2
La obesidad juega un rol preponderante ya que el
tejido adiposo, sobre todo el visceral o abdominal, es muy activo
en la liberación de distintas sustancias: ácidos
grasos, factor de necrosis tumoral α
(FNTα), Leptina, Resistina, Factor inhibidor de la
activaciσn de plasminógeno
(PAI1), IL6, etc. Estos factores pudieran favorecer la
aparición de un estado
proinflamatorio, de RI y/o de daño
endotelial.
Por otro lado, la obesidad tiene una estrecha
relación con la resistencia a la insulina (RI).
Generalmente, la RI aumenta con el incremento del contenido de
grasa corporal. Los ácidos grasos libres no esterificados
(AG) que se generan aumentan en plasma y se encuentran con un
hígado y un músculo resistentes a la insulina. Esta
mayor oferta de AG
en Hígado conduce a:
- Aumento de gluconeogénesis
- Incremento en la producción de triglicéridos:
aumento de VLDL, LDL, con efecto
aterogénico. - Disminución de HDL
- Mayor producción de sustancias con actividad
protrombótica como: Fibrinógeno,
PAI1 - Esteatosis hepática no alcohólica por
deposito de triglicéridos.
En Músculo, se acumula tejido graso y se
estimula la utilización de AG como fuente de
energía en lugar de glucosa (favorecido por la RI). Esta
glucosa no utilizada a nivel muscular, sumada a la mayor
producción de glucosa hepática, genera
hiperglicemia. En respuesta a esto, el páncreas incrementa
la secreción de insulina (hiperinsulinismo) que compensa
la situación manteniendo una glicemia basal normal. Esto
es lo que se conoce como resistencia a la insulina (véase
más adelante).
La activación de la inmunidad innata
conduce a la liberación de citoquinas por células
del sistema inmune
(macrófagos, monocitos). Estas contribuyen a la acción
protrombotica y proinflamatoria.
Produce también cambios en las
lipoproteínas plasmáticas, enzimas, proteínas
transportadoras y receptores tanto en animales como en
humanos, especialmente en estos últimos puede producir
incremento de la síntesis
hepática de VLDL, disminuir su aclaración, reducir
los niveles de colesterol HDL y modificar su
composición.
Desde el punto de vista genético, una
variedad de genes han sido asociados al desarrollo de
síndrome metabólico: genes reguladores de
lipólisis, termogénesis, metabolismo de la glucosa
y del músculo.
No se debe dejar de señalar la influencia de
factores genéticos y ambientales sobre el peso al nacer;
porque la subnutrición fetal puede ser negativa para el
desarrollo de la función de
las células β pancreáticas y de los tejidos sensibles
a la Insulina cuya causa pudiera estar relacionada con la
activación de genes vinculados con la RI (este tema
también será abordado más
adelante).
Fig 2: Fisiopatología del síndrome
metabólico y su relación con el riesgo
cardiovascular. Extraido de Reilly MP, Rader DJ. The metabolic
síndrome:more than the sumo f its parts?. Circulation
2003; 108:1546-51.
Otros importantes modificadores ambientales
influyen sobre la expresión del síndrome
metabólico: la inactividad física promueve el
desarrollo de obesidad y modifica la sensibilidad a la insulina
en el músculo. Las dietas con alto contenido graso son
desfavorables para el síndrome metabólico y
contribuyen al desarrollo de hipertensión arterial y
obesidad.
Fármacos como corticoides, antidepresivos,
antipsicóticos, antihistamínicos podrían
tener como efecto adverso síndrome metabólico
porque conducen a dos de sus características: obesidad e
intolerancia a la glucosa. Otros como inhibidores de las
proteasas, usados en pacientes con HIV usualmente generan un SM
secundario a la lipodistrofia e Insulinoresistencia.
V. Componentes
del Síndrome Metabólico
A continuación se desarrollará los
principales elementos del SM, y aquellos que hemos considerado
importante destacar.
- Hipertensión Arterial
Para que un paciente sea considerado hipertenso
según los criterios de la OMS los valores de
su presión arterial deben igualar o superar los 140-90
mmHg y según los criterios de la NCEP igualar o superar
los 130-85 mmHg. Si un paciente presenta una presión
arterial menor a esta última pero con tratamiento
antihipertensivo también será considerado
hipertenso.
En la patogenia de la hipertensión arterial se
conoce que intervienen múltiples factores:
genéticos, ambientales, endócrinos,
metabólicos, etc. Se destacan aquellos relacionados a un
estado de resistencia a la insulina/hiperinsulinismo:
- Activación del sistema
Renina-Angiotensina - Efecto estimulador del sistema
nervioso simpático - Aumento del gasto cardiaco
- Incremento en la reabsorción de sodio y
agua a nivel
renal - Disminución de la acción vasodilatadora
de la insulina
Si bien la insulina es una hormona vasodilatadora, al
generarse resistencia a esta acción se produce una
tendencia a la vasoconstricción. Por otro lado, su efecto
a nivel renal es mantenido.
Es decir,
La variación del contenido de sodio en la dieta
también influye en los niveles de presión arterial.
En un estudio donde se comparan dietas con diferentes
concentraciones de sodio se demostró que altos contenidos
de sodio en la ingesta, se compensa con aumento del Factor
Natriurético Auricular, descenso de la actividad del
Sistema Renina Angiotensina, Disminución de los niveles de
Aldosterona, pero sobre todo, descenso del óxido
nítrico (ON). Estos efectos dependen del grado de
sensibilidad a la insulina. En un estado de RI, esta
relación entre el contenido de sodio en la dieta y el ON
se pierde y este ultimo es incapaz de compensar el incremento en
los niveles de sodio plasmático.
Se conoce una estrecha relación entre la
hipertensión arterial y el tejido adiposo visceral. Esta
puede ser atribuida a varias sustancias liberadas por el tejido
graso en exceso, anteriormente nombradas:
- PAI
- AG
- Leptina
Esta última aumenta a medida que aumenta el
Índice de Masa Corporal: En un simposio
realizado por la American Society of
Hipertensión se discutió la relación
entre Diabetes, Obesidad Y RI con la hipertensión
arterial. Ruiloge sugiere que la obesidad podría afectar
la presión arterial a través de la Leptina, ya que
ésta estimula la actividad del Sistema Nervioso
Simpático y el Sistema Renina/Angiotensina.
La obesidad es el aumento del tejido adiposo en el
organismo como consecuencia de dietas ricas en calorías y del bajo consumo
energético, asociado al sedentarismo creciente de los
países occidentales. Cualquier aumento del
depósito graso se asocia con un mayor riesgo de
síndrome metabólico y enfermedad
cardiovascular, pero la obesidad abdominal o de
distribución androide y muy especialmente el
cúmulo de tejido adiposo visceral abdominal es el
mejor relacionado con éstos.Tradicionalmente se ha utilizado como
parámetro objetivo
de obesidad el Índice de Masa Corporal (IMC)
,resultado de dividir el peso en kg por altura del individuo
en m2. La desventaja es que no discrimina la grasa
abdominal, considerando sólo la total.Según éste, la masa corporal se
clasifica en:Índice de Masa
Corporal
(Kg/m2)Bajo Peso
< 18,5
Normopeso
18,5-24,9
Sobrepeso
25-30
Obesidad
> 30
Otra medida que se utiliza para determinar obesidad
es el Índice Cintura/Cadera (ICC),
cuando supera los 0,9 en hombres y 0,85 en mujeres. Este es
indicativo, a diferencia del IMC, de obesidad
abdominal.Sin embargo, no se lo debe tomar como un
parámetro aislado y es conveniente asociarlos. Por
ejemplo, si una mujer luego de veinte años aumenta de
peso, con un incremento simultáneo de las medidas de
cintura y cadera, el ICC se conserva. No ocurre lo mismo con
el IMC, que se incrementa. Fig 3.
Fig 3: Variaciones de las medidas
antropométricas en una mujer luego de 20
años.Extraido de Jean-Pierre, Despress Isabelle, Lemiewa,
Denis Prud Homme. Treatment of obesity: need to focus on high
intrabdominal obese patients. BMJ 2001; 322:717.Para que sea considerado un criterio
diagnóstico de síndrome metabólico
según la OMS se debe establecer la presencia de
obesidad (definida por IMC > 30 y/o ICC>0,9 en hombres
y 0,85 en mujeres.) Se debe tener en cuenta que hay
individuos que, aun estando fuera de este rango, padecen
síndrome metabólico (ya se ha mencionado el
caso de ciertas poblaciones asiáticas).Actualmente se utiliza en la práctica diaria
el perímetro abdominal o circunferencia de
la cintura como indicador de obesidad central, siendo
para muchos autores el que más se acerca al contenido
de grasa abdominal.Cuando los niveles del perímetro abdominal
superan los 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres se considera
obesidad abdominal, constituyendo un criterio
diagnóstico para definir síndrome
metabólico según la NCEP.Esta es una práctica sencilla, simple y muy
útil para predecir el riesgo cardiovascular de estos
pacientes; pero que no diferencia el tejido graso
subcutáneo del visceral abdominal (que es el realmente
activo en la liberación de sustancias). Para
determinar con certeza este último, se
requieren técnicas más complejas y costosas que
las medidas antropométricas mencionadas, como la TAC y
la RMI. Ver Fig 4.
Fig 4: La TAC muestra con
mayor precisión el cúmulo de grasa
intraabdominalvisceral que la circunferencia de la
cintura. Extraido y modificado de Jean-Pierre,Despress Isabelle, Lemiewa, Denis Prud Homme.
Treatment of obesity: need to focus on high intrabdominal
obese patients. BMJ 2001; 322:717.- Obesidad Abdominal
Dislipemia
Con el aumento del flujo de ácidos grasos al
Hígado se produce:
- Aumento de VLDL ricas en TG.
- Aumento de la producción de Apo B.
- El otro gran disturbio en el SM es la
disminución del colesterol LDL. Esta reducción es
una consecuencia de cambios en la composición y
metabolismo de las HDL. En presencia de hipertrigliceridemia
hay un decremento en el contenido de colesterol esterificado
del núcleo de la lipoproteína, haciendo de estas
partículas pequeñas y densas. Estos cambios en la
composición de las lipoproteínas resultan en un
incremento en el clearance de las las HDL por la
circulación.
- Las LDL se modifican en forma similar. Éstas,
aunque pueden permanecer en igual número, presentan
aumento en la proporción de partículas
pequeñas, densas, aterogéncias y un incremento en
la concentración de Apo B (un marcador de la
concentración de lipoproteínas
aterogénicas). Esto se asocia a un aumento en el riesgo
de enfermendad coronaria cardíaca. Las LDL densas y
pequeñas podrían ser más
aterogénicas que las LDL comunes porque:
- Son más tóxicas para el
endotelio - Son más capaces de transitar a través
de la membrana basal del endotelio. - Se adhieren bien a los
glucosaminoglicanos - Tienen un aumento en la susceptibilidad a la
oxidación.
Desde el punto de vista clínico, la
concentración de Apo B, colesterol HDL y la
concentración de TG son los parámetros mejor
relacionados con la dislipemia del SM, pero sólo la
medición de estos dos últimos parámetros se
recomienda en la práctica clínica en el momento
actual.
Se define como la disminución de la capacidad de
la insulina para producir la respuesta fisiológica sobre
el mantenimiento
de la homeostasis de
la glucosa (hiperinsulinismo con euglicemia).
Aparece en la mayoría de los sujetos con SM y
para muchos autores la resistencia a la insulina es un
denominador común y el nexo del resto de las
manifestaciones por lo que en algunos casos, el término
"Sindrome de RI" y "SM" se llegan a utilizar como
sinónimos.
Ciertos investigadores creen que la RI tiene un papel
preponderante en la patogénesis del SM porque de
ésta, y del hiperinsulinismo, derivan los factores de
riesgo metabolicos. Pero habría que recordar que para el
diagnóstico de SM según el NCEP no es indispensable
la presencia de RI, considerando sólo la glicemia basal
alterada como un criterio más, que puede estar
ausente.
Por otro lado, la RI tiene una estrecha relación
con la obesidad y la sobreabundancia de AG es la causa primordial
de la misma.
La RI no es fácil de medir en la práctica
médica. La OMS aconseja la técnica de Clamp, y
otras técnicas serían:
- Modelo mínimo aproximado del metabolismo de la
glucosa - Test de supresión de la Insulina
- Test de tolerancia a la insulina
modificado - HOMA
- CIGMA
Sin embargo, es suficientes dos mediciones de glicemia
basal mayor o igual a 110 mg/dl para establecer glicemia basal
alterada que es un criterio diagnóstico de SM según
el NCEP. Este es un marcador indirecto, que junto con la
clínica, nos acerca al diagnóstico de
RI.
La situación de RI/Hiperinsulinismo se asocia a
una serie de desordenes metabólicos que se detallan en la
siguiente tabla:
Tabla 1: Extraido de Daskalopoulous SS, Mikhailidis DP,
Elisaf M. Prevention and treatment of the metabolic
syndrome 2004; 55(6):595.
Este factor de riesgo se caracteriza por elevaciones
del Fibrinógeno, PAI1 y posibemente otros
factores de la coagulación.El plasminógeno es la globulina que inicia la
fibrinólisis, por tanto, un incremento en la
concentración de su principal inhibidor (PAI)
aumentará el riesgo de enfermedad cardiovascular de
origen trombótico. El tejido humano, especialmete la
grasa visceral, contribuye de manera importante a la
elevación de los niveles plasmáticos de dicho
factor.- Estado
protrombótico - Estado proinflamatorio
La obesidad parece estar relacionada a un estado
inflamatorio de bajo grado, probablemente consecuencia de la
secreción de citoquinas proinflamatorias por los
adipositos.
Estas citoquinas pueden ser la base de varios de los
componentes del Síndrome de RI, de disfunción
endotelial y potencialmente, de riesgo cardiovacular. Las
principales son:
- Proteína C Reactiva (PCR)
- FNTα
- IL6
La PCR es un reactante de fase aguda de la inflamación que aumenta en plasma en
estados de inflamación crónica subclínica.
Puede traer consecuencias negativas: disminución de
angiogénesis, favorecer la apoptosis de las células
endoteliales, disminución de la supervivencia y
diferenciación de células endoteliales progenitoras
e incrementar la expresión endotelial de moléculas
de adhesión.
El FNTα es sintetizado y liberado por
mϊsculo esquelético y cardíaco,
además del tejido adiposo. En cuanto a sus funciones, en el
adiposito es capaz de inhibir por un lado la actividad y la
expresión de la lipoproteinlipasa (…), y por el
otro, la activación de la insulina, a través de la
fosforilación de la serina del receptor de
insulina.
La IL6 es un importante marcador de
infección y estados inflamatorios, siendo un regulador
relevante de la producción hepática de PCR y otros
reactantes de fase aguda.
Estos marcadores de inflamación son factores de
riesgo emergentes no considerados aún dentro de los
criterios diagnósticos de SM porque su relación con
este último no ha quedado claramente
establecida.
- Microalbuminuria
La microalbuminura, o, la presencia de proteinas en
orina, es un fuerte predictor de mortalidad cardiovascular. En un
estudio prospectivo de individuos sin Diabetes, la presencia de
microalbuminuria predice el desarrollo de diabetes tipo 2.
Ésta ha sido relacionada con un incremento en la salida
transcapilar de albúmina y con el stress
oxidativo.
VI.
Síndrome metabólico y riesgo
cardiovascular
La importancia clínica del SM y de su
detección temprana no sólo se debe a su creciente
prevalencia, sino también a su elevado riesgo
cardiovascular.
En un estudio ya mencionado (NANHES III) se
investigó la prevalencia de enfermedad cardiovascular en
personas mayores de 50 años. Se comprobó que
ésta es de 19,2% en aquellos con SM y Diabetes mellitus,
seguido por aquellos con SM pero sin Diabetes mellitas (13,9%) y
éstos fueron muy superiores al grupo sin SM
pero con DM (7,5%) y al último sin SM ni DM (8,7%) Fig
5
Fig 5: NS, Metabolic Syndrome; DM, Diabetes
Mellitas. Cuadro extraído y modificado de Diabetes,
vol52,may 2003, pg1211.
Se desprende del gráfico lo siguiente:
- Cuando a la presencia de SM se le suma Diabetes, la
prevalencia de enfermedad cardiovascular aumenta
considerablemente. - Sin embargo, también se puede observar, que
aquellos pacientes sin SM pero con Diabetes mellitus tienen una
prevalencia muy similar al grupo con ausencia de
ambos.
El aumento del riesgo cardiovascular asociado al SM
puede deberse a la suma de sus partes, ya que cada uno de sus
componentes constituye un factor de riesgo
independiente:
- Dislipemia
- Obesidad
- Hipertensión
- RI
Dislipemia: El perfil aterogénico, con
aumento de VLDL, disminución de HDL y presencia de LDL con
partículas pequeñas y densas, se relaciona con
mayor probabilidad de
eventos cardiovasculares.
Obesidad: Es un factor de riesgo conocido para
ateroesclerosis, pero no todas las personas obesas presentan el
mismo riesgo cardiovascular. Los estudios epidemiológicos
de las últimas dos décadas han demostrado que el
verdadero factor pronóstico independiente de riesgo para
la salud no es tanto
el exceso de peso, sino la distribución de grasa corporal
y su localización intraabdominal en exceso.
Hipertensión: ha sido incluida como
criterio diagnóstico en todas las definiciones de SM,
desde que a este último se lo ha relacionado fuertemente
con riesgo cardiovascular.
Resistencia a la Insulina: Por todos los efectos
ya mencionados que conducen a disfunción endotelial y
estrés
oxidativo, es que se la incluye en este apartado.
La combinación de estos cuatro elementos
fundamentales del SM pueden terminar en ateroesclerosis,
complicaciones de placa, y finalmente, eventos cardiiovasculares
(ver fig 2).
El estado protrombótico y proinflamatorio
contribuye también a desarrollar eventos
aterotrombóticos y ateroescleróticos.
La microalbuminuria (considerado como criterio
diagnóstico según la OMS y el AAEC) y la PCR
son importantes predictores de riesgo cardiovascular tenidos en
cuenta.
VII. Síndrome Metabólico y
Diabetes tipo 2
Como ya se describió en fisiopatología, el
hiperinsulinismo puede compensar inicialmente la hiperglicemia y
la RI. Pero se cree que por un "agotamiento" de las
células β pancreáticas, sumado al exceso de
ácidos grasos ( tóxicos para ellas), esta
situación no puede ser mantenida. Así es como
sobrevienen las alteraciones metabólicas como glicemia
alterada de ayuno, intolerancia oral a la glucosa, ó
Diabetes tipo 2.
Para prevenir y tratar esta situación se adoptan
diferentes medidas, descriptas en el apartado correspondiente al
tratamiento.
VIII. Síndrome
metabólico y Diabetes tipo 2 en
Jóvenes
Debido a la occidentalización del estilo de vida
es alarmante el crecimiento de RI, obesidad y Diabetes tipo 2 en
jóvenes. Distintos factores son los que interactúan
tanto en la vida fetal como en la infancia
desencadenando RI y Diabetes tipo 2. Entre ellos se
destacan:
- Factores genéticos
- Factores familiares
- Factores ambientales fetales
- Diabetes gestacional materna
- Disminución o falta de actividad física
en niños
y adolescentes - Retardo en el crecimiento intrauterino
(RCIU).
En cuanto a lo genético, se describen desordenes
monogénicos causantes.
La historia familiar de
Diabetes se explica porque aumenta la prevalencia en aquellos
sujetos con uno de sus padres diabéticos, y más
aún, con ambos.
Finalmente, el RCIU merece una mención especial
ya que éste, junto con el bajo peso al nacer, se asocia a
un aumento en el riesgo de SM por varias causas:
- Hipótesis del
Fenotipo Ahorrador: Se ha sugerido que la baja nutrición
intrauterina puede resultar en adaptaciones en el desarrollo de
distintos tejidos (páncreas, tejido adiposo, fibras
musculares) y predispone a los individuos a disturbios
cardiovasculares y metabólicos en la vida adulta. Es
decir, que ante una situación de baja nutrición
fetal se programa un
sistema tendiente a "ahorrar" energía y nutrientes para
preservar la función de organos vitales. Cuando este
sistema se expone en la vida adulta a una situación
contraria a la anterior (exceso de comidas grasas,
sedentarismo, tabaco,
alcohol) se
desarrolla RI y mayor probabilidad de eventos
cardiovasculares. - Hipótesis de la insulina fetal: Sugiere
que la determinación genética de insulinoresistencia
podría resultar en bajo peso al nacer y en resistencia a
la insulina en la vida adulta. - Mixta: Por combinación de los dos
anteriores.
En un consenso entre la American Diabetes
Association y American Academy of Pediatrics se
recomienda testear a la edad de diez años o más a
aquellos con un IMC> al
PC85, en grupos étnicos de riesgo o con
signos de
insulino-resistencia: acantosis nigricans, hipertensión
arterial, síndrome de ovario poliquístico,
dislipemia.
El screenning consiste en medir glucosa
plasmática en ayunas. Otras técnicas son: prueba
oral de tolerancia a la glucosa o glucosa postprandial o la
determinación de Hb A1c. Además, como
los chicos tienen niveles mas bajos de glucosa, los criterios
usados para el dianóstico de Diabetes, glucosa en ayunas
alterada, e intolerancia oral a la glucosa en adultos puede no
ser lo suficientemente bajas para una completa apreciación
de hiperglicemia en personas jóvenes.
Debido a esto es que algunos autores sugieren la
modificación de los criterios diagnósticos del
síndrome de insulino-resistencia para poder ser
aplicados en jóvenes. Así
resultaría:
- TG: 110 mg/dl
- HDL: 40 mg/dl
- Circunferencia de la cintura:
PC90 - Glucosa basal: 110 mg/dl
- Presión arterial: 120-68 en chicos y 116-70 en
chicas.
IX. Síndrome metabólico
y Adiponectina
La adiponectina es una citoquina producida
exclusivamente por el adiposito que tiene múltiples
biofunciones: antinflamatoria, antidiabetogénica, anti
atero-esclerótica.
Tiene una relación inversa con el tejido adiposo
visceral. Se desconoce su causa, pero se cree que el
FNTa (que aumenta a medida que se
incrementa la grasa visceral) inhibiría promoteres
activos de la
adiponectina.
Es una proteina poco estudiada hasta el momento, pero
hallazgos recientes sugieren:
- Fuerte correlación entre niveles
plasmáticos de adiponectina y sensibilidad a la
insulina. Tiene un rol importante en la acción de la
insulina. La disminución de adiponectina podría
resultar en RI y Diabetes(…). Aumento de la adiponectina
deberían proteger contra alteraciones en el metabolismo
de la glucosa. - (…)Sujetos con hipertensión tienen niveles
mas bajos de adiponectina en plasma. - Varios reportes relacionan las bajas concentraciones
de adiponectina a infarto
agudo de miocardio y a la progresión de enfermedad
cardíaca coronaria subclínica.
X. Síndrome metabólico y
Leptina
La leptina es una hormona de 167 aminoácidos,
sintetizada en mayor parte por el tejido adiposo, pero
también por placenta y estómago. Su
concentración depende del sexo, edad,
IMC e ingesta calórica.
Sus funciones, además de las ya mencionadas:
(…)Se ha comprobado que estimula el sistema nervioso
simpático, sobre todo en riñón, glandulas
suprarenales y el tejido adiposo, además de ser una
hormona reguladora del balance energético y del peso
corporal. En personas obesas, hay una situación de
resistencia a la Leptina. Esta tiene la capacidad de bloquear la
secreción de insulina y parece disminuir la resistecia
periférica a ella.
XI. Síndrome metabólico
y Síndrome de Ovario Poli-
quístico
El síndrome de ovario poliquístico(SOP)
puede ser la endocrinopatía más común entre
pacientes jóvenes y es un síndrome de
anovulación crónica e hiperandrogenismo que afecta
un 6-10% de mujeres en edad fértil y da cuenta del 50-60%
de infertilidad femenina debido a la
anovulación.
Tanto el SOP como el SM comparten la resistencia a la
insulina como elemento fundamental en la fisiopatología,
debido a esto presentan similares características
clínicas. La insulina juega un rol directo e indirecto en
la patogénesis de la hiperandrogenemia en el SOP. Este
actúa sinergicamente con la hormona luteinizante
aumentando la producción de estrógenos en las
células tecales. También inhibe la síntesis
hepática de globulina ligadora de hormonas
sexuales, proteína circulante clave que liga testosterona,
y así aumenta la proporción de testosterona que
circula en estado libre, biologicamente activa.
Entonces, el ovario poliquiquistico ha sido vinculado a
una serie de alteraciones no sólo a nivel reproductivo,
sino también metabólico y cardiovascular: obesidad,
intolerancia a la glucosa y RI, dislipemia e hipertensión,
entre otros. Una proporción importante de estas mujeres
tienen sobrepeso, y muchas son obesas, con una obesidad
principalmente abdominal, reflejada a través de una
elevada circunferencia de la cintura (> 88 cm.) e incremento en la relación
cintura/cadera. La dislipemia e hipertensión se presentan
de la misma manera que en el síndrome
metabólico.
XII. Tratamiento
del Sindrome Metabólico
Como primera medida debería apuntarse a
conseguir modificaciones en el estilo de vida
(disminución de peso, dieta y actividad física)
y solamente añadir drogas
cuando las medidas anteriores son insuficientes.- Principios Básicos del tratamiento
La pérdida de peso tiene una importancia
primaria en el manejo del SM. Estudios han demostrado que
aún una reducción moderada de peso (en un rango
de 5-10% del peso corporal inicial) está asociado a
una mejora significativa en varios de los componentes del SM
(hipertensión, dislipemia y niveles de
glucosa).Esta reducción de peso debe resultar de una
menor ingesta calórica (con disminución de
500-1000 cal/día), también de una adecuada
actividad física que aumente las pérdidas
energéticas seguidas por una modificación de la
conducta a
largo plazo. - Reducción de peso
- Dieta
Según un acuerdo general, las personas con SM
deberán adherirse a un contexto de principios
dietarios:
- Baja ingesta de grasas saturadas, grasas trans, y
colesterol. - Reducción en ingesta de azúcares
simples. - Aumento en la ingesta de frutas, vegetales y granos
enteros.
Mas controvertida es la relativa cantidad de ingesta de
hidratos de carbono y
grasas no saturadas. Algunos investigadores están a favor
de bajas ingestas en grasas, mientras otros recomiendan dietas
con alto contenido graso.
La composición nutricional de la dieta propuesta
recientemente por la NCEP se muestra en la tabla
2.
Tabla 2: Extraida de Daskalopoulous SS, Mikhailidis DP,
Elisaf M. Prevention and treatment of the metabolic syndrome
2004; 55(6):592.
(…) ejercicio físico aeróbico
regular debe recomendarse a los sujetos con SM en ausencia de
complicaciones mayores para ello. El ejercicio mejora todos
los componentes del SM, además, contribuye a la
pérdida de peso. La recomendación más
establecida es la del ejercicio aeróbico moderado a
intenso al menos 30 minutos al día, e idealmente,
más de una hora al día.- Actividad Física
- Obesidad
Si no se consigue luego de doce semanas una
reducción de peso importante con cambios en la conducta,
se puede recurrir a depresores del apetito, como:
- Cibutramina: Disminuye la recaptación de
Serotonina y Noradrenalina. Su efecto apunta a aumentar la
saciedad, la termogénesis y la velocidad
del metabolismo. - Orlistat: Inhibe la lipasa y disminuye la
absorción intestinal de grasas.
Esta medicación para el tratamiento de la
obesidad está aprobada para el uso en adultos con un IMC
≥ 27 kg/m2 con sobrepeso relativo (…) o un
IMC ≥ 30 kg/m2 sin comorbilidades. El tratamiento
farmacológico siempre se debe acompañar de la
actividad física y las modificaciones en la dieta antes
mencionadas.
- Dislipemia
El blanco principal es corregir los niveles de LDL,
siendo las drogas de
elección para éstos las Estatinas, que
mejoran también las alteraciones en los TG y las HDL (ver
tabla2). Otras drogas empleadas en la modificación
de estas últimas son los Fibratos y la
Niacina.
Las estatinas:
- Benefician el metabolismo de los Hidratos de
Carbonono - Tienen efectos antiinflamatorios
- Inducen un modesto descenso de los TG
La guía de la NCEP introdujo un segundo blanco de
tratamiento en pacientes con TG desde 200-499 mg/dl. En estos
casos, algunas de las lipoproteínas ricas en TG son tan
aterogénicas como las LDL y deberían ser
descendidas.
Los niveles de VLDL (normal: < 30 mg/dl) son confiables marcadores de la
concentración de estas partículas
aterogénicas.
Estudios han mostrado que la
administración de dosis relativamente altas de
estatinas descienden no sólo los niveles de LDL, sino
también de triglicéridos, en pacientes con
dislipemia mixta. El de las estatinas sobre los TG está
relacionado con las dosis (altas dosis producen grandes
cambios).
La NCEP también establece que ante un nivel de TG
³ 500 la prioridad del
tratamiento deja de ser las LDL, para pasar a corregir la
trigliceridemia. Esto es por el alto riesgo de Pancreatitis
Aguda.
Tabla 3: Extraida y modificada de
Daskalopoulous SS, Mikhailidis DP, Elisaf M. Prevention and
treatment of the metabolic syndrome 2004; 55(6):591
En cuanto a las HDL no se ha establecido un nivel a
alcanzar, pero buscar su aumento resultaría beneficioso
debido a que disminuye la mortalidad y morbilidad en
pacientes con SM.
Para alcanzar este objetivo pueden utilizarse drogas
como: Fibratos y Niacinas. En cuanto a los primeros, su uso en
combinación con las Estatinas es particularmente
atractivo, pero acarrea algún incremento de riesgo de
miopatía
Moderadas elevaciones de la presión arterial
pueden ser controladas con modificaciones del estilo de vida,
pero si la hipertensión persiste a pesar de estas
terapias, drogas antihipertensivas son usualmente
requeridas.Algunos autores creen que los Inhibidores de la
Enzima Convertidota de Angiotensina (IECA) o los Antagonistas
de los Receptores de Angiotensina (ARA) son la mejor terapia
de primera línea para pacientes con SM, especialmente
cuando la Diabetes tipo 2 está presente
(…).El objetivo del tratamiento antihipertensivo es la
reducción de la presión arterial a cifras
menores de 140-90 mmHg.Para elegir un fármaco antihipertensivo
correcto debe tenerse en cuenta el efecto de éste
sobre el metabolismo de los hidratos de carbono, lípidos y Sistema nervioso
central:- Los diuréticos a altas
concentraciones estimulan al SNC y SRA, y a largo plazo
están asociados a dislipemia y RI. - Los IECA reducen el riesgo de desarrollar
Diabetes . Estas drogas pueden ejercer sus efectos
beneficiales sobre el metabolismo de los hidratos de
carbono, mejorando el flujo de sangre
al músculo esquelético por medio de la
entrega de Insulina y glucosa o por mejoras en la
acción de la insulina a nivel celular. Los IECA
pueden ser drogas de elección en pacientes obesos,
hipertensos, con RI que exhiben hiperfiltración
renal con microalbuminuria, Insuficiencia cardíaca congestiva e
hipertrofia ventricular izquierda, condiciones que se
conocen son mejoradas por los IECA. - Los β Bloqueantes
reducen el rendimiento cardíaco y la actividad
de la renina, la mortalidad y morbilidad en pacientes
hipertensos, incluyendo diabéticos. Además
los β Bloqueantes son drogas de elección en
pacientes con enfermedad cardiovascular; sin embargo, esta
droga
puede interferir con el metabolismo lipídico y de
carbohidratos.
Pueden inducir ganancia de peso, atenuar la
liberación de las células pancreáticas
mediadas por receptores β. Además parecen atenuar
el clearance de Insulina en pacientes con RI, resultando en
hiperinsulinemia..El Sistema Nervioso Simpático está
implicado en la patogénesis de la hipertensión
en el Síndrome de resistencia a la insulina. Agentes
con actividad central, como Monoxidina, puede potencialmente
ser útil en estos casos.- Resistencia a la Insulina e
Hiperglicemia
Intervenciones en el estilo de vida pueden reducir
el riesgo de conversión de la intolerancia de la
glucosa, glicemia alterada de ayuno a Diabetes tipo
2.El uso de drogas hipolipemiantes, antihipertensivas
e hipoglucemiantes pueden modificar la sensibilidad a la
insulina y el peso corporal. La Metforminas y las
Tiazolidindionas mejoran la sensibilidad a la insulina pero
tienen efectos discrepantes sobre el peso corporal: la
primera disminuye el peso corporal y las segundas lo
aumentan.Las Tiazolidindionas son agentes insulina
sensibilizadores actualmente utilizados para el tratamiento
de la Diabetes tipo 2, pero se cree que actuarían
mejorando el estado
de hiperinsulinemia, RI en pacientes con Síndrome
metabólico.El efecto protector de estas drogas sobre las
células β se debe a que preservan su
función, reduciendo la demanda de
Insulina.. Tienen varias funciones útiles en pacientes
no diabéticos:- Pueden mejorar el perfil lipídico
(disminuyendo los TG y LDL densas y pequeñas.
Aumenta las HDL). - Disminuyen la presión
arterial. - Reducen la expresión de marcadores
inflamatorios como los niveles de PAI1,
agregación plaquetaria,
microalbuminuria. - Disminuyen de la secreción de Angiotensina
II. - Mejoran la disfunción
endotelial.
Otra droga que puede resultar efectiva en pacientes
con intolerancia oral a la glucosa es la Acarbosa. Esta es un
inhibidor de la α glucosidasa, que
disminuye la hiperglicemia postprandial y decrece
significativamente la incidencia de Diabetes.Drogas que influyen en la sensibilidad a la
insulina pueden alterar los niveles de PCR. Por ejemplo,
en diabéticos tipo 2 bien controlados que toman
Metformina tienen un nivel significativamente más
bajo de PCR que aquellos que toman
Glibenclamida.Las Tiazolidindionas tienen un efecto
antinflamatario y antiesclerótico. La Metformina
además mejora los disturbios en el Síndrome
de Ovario Poliquístico.- Estado proinflamatorio
- Estado protrombótico
A pesar de que las Estatinas no parecen tener
efectos significativos sobre los niveles de
fibrinógeno y PAI1, los fibratos (con la
excepción del Gemfibrozil) pueden disminuir
significativamente los niveles circulantes de factores de la
coagulación. Sin embargo, los efgectos de ambos
hipolipemiantes sobre el PAI1 no ha sido
aún bien establecido.Una vez expuesto el tema, las conclusiones a las
que se pueden llegar son varias:Teniendo en cuenta sus múltiples definiciones
sería importante hallar una sóla que
reúna todos y cada uno de los desórdenes
metabólicos a que suele asociarse el Síndrome
Metabólico. Por otro lado, Debería poder ser
aplicable no sólo a los adultos sino también a
los jóvenes y tanto personas en riesgo como el resto
de la población. La determinación de los
criterios del SM deberá ser alcanzada a través
de métodos prácticos, sencillos y
fácilmente accesiblesAparentemente, hasta el momento, el Síndrome
Metabólico está siendo considerado por el
médico clínico desde un punto de vista
reduccionista. Es decir, cada uno de los componentes del SM
son abordados por separado (se diagnostica y se trata la
hipertensión arterial, la dislipemia, la obesidad…),
perdiéndose la noción de
SÍNDROME. Esto puede estar favorecido porque no
se conoce claramente el nexo que asocia cada uno de sus
componentes.La base del Síndrome Metabólico no es
su tratamieno, sino su prevención. De aquí se
desprende la importancia de un serio cambio en el estilo de
vida, que es a lo que el médico debe apuntar
siempre.- Albert KG, Kimmet PZ.World Heart organization
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6ª año de medicina.
Guastelli, Natalia Paola
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6ª año de medicina.
Fecha de realización: agosto del
2005.- Los diuréticos a altas
- Hipertensión Arterial