Alma-Ata e Ottawa − As Conferências de Entre as Conferências... (página 2)

● Os Cuidados de Saúde Primários (CSP) são definidos na DAA como os cuidados essenciais de saúde, prestados mediante o uso de métodos e técnicas práticos, cientificamente fundamentados e aceitáveis socialmente. Correspondem ao primeiro nível de contacto com o sistema de saúde do país, e devem estar associados a sistemas de referência integrados e funcionais por forma a garantirem o acesso a cuidados de saúde por todos os cidadãos, principalmente aos mais necessitados. Com efeito, os CSP dever-se-ão pautar pela acessibilidade universal, equidade e justiça social.

● Pelo facto dos CSP serem prestados de modo continuado e próximo das populações, constitui-se como um pilar de segurança e autoconfiança das mesmas. Esta confiança sairá reforçada se se verificar a participação e envolvimento das comunidades no planeamento, gestão e prestação dos cuidados, sendo que para participar é fundamental que haja um investimento na educação dos indivíduos (aquisição de capacidade de participação).

● Os CSP deverão ser integrados num sistema nacional de saúde, que por sua vez deverá atender á real situação do país e recursos de que dispõe (económicos, sociais, políticos, culturais...), de forma que este seja sustentável ao longo dos tempos. Por conseguinte, os CSP, e sistema de saúde como um todo, são uma dependência e reflexo do nível de desenvolvimento de cada nação.

● Os CSP procurarão responder ás principais necessidades e problemas de saúde das populações, prestando serviços de protecção da saúde (ou prevenção da doença), cura e reabilitação. Para tal, disporá de equipas multi e interdisciplinares: médicos, enfermeiras, parteiras, auxiliares, agentes comunitários e praticantes tradicionais, todos  com formação apropriada ao tipo de cuidados que prestam.

● Como áreas prioritárias de intervenção, os CSP teriam: a educação para a saúde; a nutrição apropriada; a qualidade da água e saneamento básico; os cuidados de saúde materno-infantil (o que inclui o planeamento familiar); a imunização (dirigida ás principais doenças endémicas); a prevenção e controlo de doenças endémicas; o tratamento de doenças e lesões comuns; e o fornecimento de medicamentos essenciais.

● Na criação dos CSP, os governos têm um papel decisivo, competindo-lhes: a elaboração de políticas, estratégias e planos de acção; a coordenação dos vários sectores implícitos e interessados; mobilização e gestão racional dos recursos do país.

● A DAA também apela ao "espírito de comunidade e serviço" entre as nações pois a "saúde do povo de qualquer país interessa e beneficia directamente todos os outros países".

● A DAA encerra as suas recomendações e intenções com a convicção de que a Meta "Saúde para Todos no Ano 2000" se concretizaria se houvesse empenhamento, comprometimento e vontade política de todas as nações, associada a um melhor uso dos recursos mundiais, designadamente com fins pacíficos, de progresso e desenvolvimento socioeconómico. Salienta-se o papel fundamental dos CSP para a concretização desta audaciosa meta.

1.2  o que trouxe de novo á prática de saúde pública

Na Saúde Pública, como em qualquer outra dimensão da sociedade, uma mudança ocorre sob a forma de processo, na continuidade de modificações que geram outras, até que a realidade se transforme ou remodele.

Assim, o documento resultante duma Conferência Internacional não é, em si mesmo, o que gera novas práticas, um ponto finito e definido no tempo e no espaço, que determina reorientações no pensamento e exercício dos governos, das instituições, dos profissionais, dos cidadãos.

Com efeito, a DAA reflecte uma mentalidade sua contemporânea, vindo a reforça-la pelo consenso de várias nações do globo, que gerou acções concretas e permitiram aquisições responsáveis por importantes ganhos em saúde.

No que se refere á aplicação dos conteúdos da DAA, Portugal esteve na vanguarda.

Em 1971, pela "Lei de Gonçalves Ferreira" foram criados os primeiros Centros de Saúde (por reconfiguração das antigas Caixas de Previdência).

Em 1976, pela nova Constituição da República Portuguesa, já era reconhecido que "Todos têm direito á protecção da saúde e o dever de a defender e promover" (artigo 64º).

Em 1979, logo a seguir á DAA, pela lei da "Lei da Saúde" − "Lei Arnault" − foi criado o Serviço Nacional de Saúde (integrando CSP e cuidados hospitalares, com sistema funcional de referência de doentes entre os diferentes níveis de prestação), tendo sido Portugal um dos primeiros países da Europa a fazê-lo.

Com efeito, os CSP foram essenciais para intervir nas necessidades e problemas de saúde de maior magnitude, vulnerabilidade e transcendência social da população portuguesa.

A saúde materno-infantil era uma das áreas mais preocupantes, com taxas de mortalidade tão elevadas como nos países menos desenvolvidos do mundo. Estes indicadores melhoram tão significativamente nas últimas décadas ao ponto de, actualmente na Europa, apenas a Suécia ter este indicador de saúde mais favorável do que o nosso país. Tal se tornou possível através de medidas como o planeamento familiar e controlo da natalidade, a vigilância da grávida e puérpera, os partos passarem a serem assistidos por profissionais de saúde treinados, realização da vacinação das grávidas e crianças, existência de consultas de vigilância do crescimento da criança, visitas domiciliárias, etc.

Do mesmo modo, o controlo das doenças infecto-contagiosas já tinha um longo caminho percorrido no nosso país. Desde 1949 que havia obrigatoriedade na declaração de algumas doenças (como por exemplo a tuberculose, a lepra ou a sífilis), e cuja notificação conduzia a medidas de controlo de infecção como isolamento de indivíduos, o tratamento, o rastreio na comunidade. Havia também já serviços públicos dirigidos a algumas doenças na comunidade (como por exemplo os sanatórios para os tuberculosos) e até medidas nacionais para imunização pela vacinação (o primeiro Plano Nacional de Vacinação é de 1965), dirigida a doenças altamente incidentes na época (poliomielite, difteria, varíola, tétano e tosse convulsa).

Porém, os CSP, pela proximidade e assistência continuada aumentaram grandemente a efectividade destas acções de diagnóstico precoce, vacinação, fornecimento de medicamentos, entre outros.

As acções no âmbito da educação para a saúde foram também decisivas, designadamente no que se refere a higiene (pessoal, habitacional, laboral, pública) e alimentação (conduzindo a um melhor estado nutricional dos indivíduos).

Tudo isto não pode ser descontextualizado de melhorias mais amplas ocorridas em Portugal nas décadas de 70 e 80 - a alfabetização dos cidadãos, o aumento dos rendimentos das famílias, a melhoramento das infra-estruturas públicas como o abastecimento de água de boa qualidade e a rede de esgotos, o investimentos em vias de comunicação e transportes, entre outros.

Se, em abono da verdade, as maiores conquistas em saúde se devem á melhoria das condições de higiene, do estado nutricional e disponibilidade de água de boa qualidade… estes mesmos factores estão inseridos e são indissociáveis dum cenário de progresso e desenvolvimento socio-económico que eclodiu no nosso país com a queda do regime fascista.

2.  Carta de Ottawa

A Carta de Ottawa é a carta de intenções resultante da 1ª Conferência Internacional sobre a Promoção de Saúde. Seguiram-se, desde então, várias outras Conferências sobre Promoção mas nenhuma com o relevo e inovação associados a esta.

A Conferência de Ottawa emerge dum novo movimento de Saúde Pública a nível mundial, como resposta e reacção ás crescentes expectativas de saúde e bem-estar, particularmente nos países mais industrializados.

Como é óbvio, tais expectativas e exigências só se tornaram possíveis porque ocorreram melhorias significativas no estado de saúde das populações destes países, que puseram em prática as recomendações de DAA e sucessivas actualizações geradas pelo debate na Assembleia Mundial de Saúde, ao abrigo na Meta major "Saúde para Todos".

2.1  relembrando o seu conteúdo por pontos essenciais

● A Carta de Ottawa (CO) começa por definir o que é Promoção da Saúde, já que o conceito de "promoção" surgiu como algo "de novo" no léxico e na prática da Saúde Pública: " … é o processo que visa aumentar a capacidade dos indivíduos e das comunidades para controlarem a sua saúde, no sentido de a melhorar. Para atingir um estado de completo bem-estar físico, mental e social, o indivíduo ou o grupo devem estar aptos a identificar e realizar as suas aspirações, satisfazer as suas necessidades e a modificar ou adaptar-se ao meio."

● Assim, com a CO: reconhece-se capacidade nos cidadãos de intervirem no sentido de obterem mais saúde; visa-se a sua capacitação para que essa intervenção se dê de modo apropriado; entende-se como direito e dever essa auto-afirmação, esperando-se que sejam pró-activos e empreendedores na criação de mudanças (em si e no meio envolvente). A este reforço de poder - "empowerment" - está associada também inerente a responsabilidade pelas acções e opções dos cidadãos, bem como na contribuição para o melhoramento dos serviços das instituições e equipas prestadoras.

● A CO reassume o que a OMS entende serem os pré-requisitos para a Saúde: paz, habitação, educação, alimentação, recursos económicos, ecossistema estável, recursos sustentáveis, justiça social, equidade.

● Postula que a saúde é um bem a advogar pois condiciona a paz no mundo, o desenvolvimento socio-económico dos países, o desenvolvimento pessoal e qualidade de vida dos cidadãos. Do mesmo modo, o nível de saúde é determinado por múltiplos factores (políticos, económicos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais, biológicos…). Advogar em prol da saúde é tornar favorável a conjuntura destes factores.

● Para a completa realização do potencial de saúde dos indivíduos e possibilidade de controlo dos seus factores determinantes, há que capacitar os cidadãos, muni-los de instrumentos que lhes permitam controlar os seus destinos (agindo sobre si e sobre o meio em que está inserido). A capacitação ocorre mediante a criação de meios favoráveis como o suporte social e financeiro, o acesso á informação, sistemas que reforcem a participação pública, oportunidades e recursos que permitam a aprendizagem estilos de vida e opções saudáveis (literacia em saúde) bem como a sua concretização.

● A promoção da saúde implica a mediação de acções coordenadas entre sectores, com articulação de esforços entre parceiros: governos, sectores além da saúde (social, económico…), organizações não governamentais, voluntários, autarquias, empresas, comunicação social, comunidade em geral. Nesta mediação, os profissionais (em especial do sector social e saúde) têm particular importância e responsabilidade.

● Segundo a CO, intervir no âmbito da promoção corresponde a construir políticas saudáveis. Para que estas sejam criadas, há que envolver os decisores de todos os sectores sendo fundamental a identificação de obstáculos e a apresentação de medidas concretas no sentido de "facilitar" a tomada de decisão. Essas políticas podem implicar o recurso a legislação, medidas fiscais, mudanças organizacionais, entre outros instrumentos.

● Na CO repete-se a advertência relativa á imperiosa necessidade de ajustar as acções de promoção da saúde ás necessidades e recursos do país ou região em questão. Realça-se ainda a equidade, continuando a ser fulcral a luta pela redução das desigualdades entre indivíduos e populações.

● Quanto aos Serviços de Saúde, estes deverão ser reorientados. Assim, para além da prestação de cuidados preventivos, curativos e de reabilitação, estes deverão remodelar-se e realizar cada vez mais acções de promoção da saúde. Deverão ainda investir na investigação e na educação e formação dos seus profissionais.

● Com a CO, a saúde vem a ser entendida como um recurso para a vida e que deve ser defendido e potenciado em todos os contextos da vida: "onde se aprende, onde se trabalha, onde se brinca, onde se ama". Esta é ainda vista sob o ponto de vista holístico, ecológico, como um todo que abarca a globalidade das necessidades do indivíduo.

● Mais uma vez, esta carta de intenções apela ás nações subscritoras da CA e a outras organizações internacionais para prestarem apoio na implementação das estratégias e programas (entre si e noutros países). Conclui ainda com a mensagem de que meta "Saúde para Todos no Ano 2000" implica a união e envolvimento de todos no cumprimento dos valores que enformam a Carta.

2.2  o que trouxe de novo á prática de saúde pública

Do mesmo modo, a CO não encerra em si mesma a génese dum novo paradigma de saúde pública. é antes um documento que o representa e simboliza distintamente. Reflectindo a mentalidade vigente (principalmente nos países industrializados), vem reforçar o movimento que lhe subjaz, conduzindo a práticas e acções concretas que permitiram significativos ganhos em saúde.

Antes de mais, com a CO, começam a ser mais frequente e fluentemente usados termos como factores determinantes, que se definem como factores que alteram a probabilidade de ocorrência de doença ou morte evitável ou prematura. São factores de risco se aumentam essa probabilidade ou são factores de protecção se a baixam. Distinguem-se, ainda, os factores determinantes segundo a sua natureza: endógenos (genoma e características individuais); ligados aos estilos de vida; ambientai; ligados aos serviços de saúde.

● No que se refere aos estilos de vida saudáveis (ou ambiente comportamental), citam-se como exemplos o tipo de alimentação, o exercício físico/sedentarismo, os hábitos tabágicos, alcoólicos e outras dependências, o comportamento perante o stress, os comportamentos sexuais de risco, etc. Com efeito, são os determinantes que mais podem influenciar a incidência, prevalência, mortalidade e incapacidade associada a doenças que actualmente mais "pesam" na nossa sociedade (obesidade, diabetes, doenças cardiovasculares, HIV/SIDA, acidentes de viação, doença mental, neoplasias…). Como exemplos de medidas promotoras de saúde temos a lei do tabaco, plano nacional de controlo da diabetes mellitus, a plataforma contra a obesidade, o programa nacional de luta contra a SIDA, plano oncológico nacional, etc.

● Quanto ao ambiente, entende-se que este corresponde a "tudo o que envolve o Homem no decurso da sua existência e que com ele interfere". O enfoque vai para o ambiente biofísico e como exemplos de promoção de saúde temos intervenções enquadradas no plano nacional de acção ambiente e saúde, na rede de cidades saudáveis, nos programas dirigidos relativas á saúde, higiene e segurança no trabalho ou nas escolas, etc.

● Os serviços de saúde e sua reorientação, ou reforma, são um desafio não só em Portugal mas na maioria dos países. Questões como a acessibilidade, a equidade, a sustentabilidade e financiamento, a cobertura e controlo da utilização dos serviços, o investimento em medidas de promoção em saúde, investigação e formação dos seus profissionais… são de grande e premente actualidade. A reforma dos centros de saúde, a reconfiguração dos serviços de saúde pública, a contratualização de prestação de cuidados com as instituições hospitalares, projectos de saúde centrada no cidadão (associada a novas tecnologias de informação), entre outros, são exemplos mais recentes (e em curso) de actuação a este nível.

Ao se reconhecer a capacidade de intervenção dos indivíduos na determinação da sua saúde e do colectivo, espera-se um papel activo na concretização e controlo dos factores de risco e de protecção da saúde.

Só assim se dará seguimento e concretização a programas e projectos de promoção e educação para a saúde (emanadas pelos governos e instituições), surtindo efectiva mudança de mentalidades e estilos de vida, com protecção do meio ambiente, adequação das condições de trabalho, de habitação, etc.

A título colectivo, são fundamentais os movimentos de cidadania − associações de utentes e doentes, voluntários, fundações, organizações não governamentais − cada vez mais considerados e incluídos na dinâmica dos serviços de saúde (e outros sectores), na elaboração de políticas de saúde e no exercício das instituições.

3. Em suma...

A DAA e a CO sucedem-se no tempo e representam diferentes paradigmas em saúde pública. Nos quadros seguintes procura-se sistematizar as suas principais diferenças e as suas semelhanças essenciais.

Quadro 2.  Diferenças fundamentais entre DAA e CO.

Quadro 3.  Pontos comuns entre DAA e CO.

O facto da Meta "Saúde para Todos" (tal qual como tinha sido concebida) não ter sido alcançada, não remeteu (nem nunca deverá remeter) os estados membros da OMS para a desistência e inércia.

O essencial é a predisposição e o permanente compromisso de responder aos problemas, necessidades e expectativas das comunidades, avaliando continuamente os ganhos obtidos (ou não) pela intervenção no terreno.

Esses dados, informação e conhecimento devem, por seu turno, ser constantemente monitorizados e analisados pelos responsáveis políticos, decisores, responsáveis dos sectores envolvidos, seja a nível central/nacional ou a nível regional /intermédio.

Esse conhecimento permitirá reorientar estratégias de intervenção (internamente) e gerar mais debate, reflexão e procura de resposta a nível internacional, por exemplo, mediante conferências internacionais como as que conduziram á obtenção da DAA e da CO.

E de novo se repete o fluxo de influências, intenções e intervenções: os princípios ético-filosóficos reassumem a prioridade e suprema importância ao agir contra a desigualdade em saúde e injustiça social, apresentando-se estratégias actualizadas e métodos ajustados a um tempo e um paradigma… que procurarão a sua aplicação (filosofia aplicada) mediante políticas e acções pelos estados membros (que são soberanos...) com vista a atingir, pelo envolvimento e compromisso de todos, a Meta que interessa e integra todos: "saúde e bem-estar

De realçar ainda que estes documentos continuam com grande actualidade: os valores, princípios e metas continuam a ser válidos e verdadeiros.

Continuarão a ser orientadores da acção das nações enquanto se verificarem realidades como as contempladas em 1978 pela DAA (como é o caso dos países africanos em guerra … ou mesmo nos EUA, em que o Estado não assume a responsabilidade pela saúde dos seus cidadãos e não possui um sistema nacional de saúde).

Por outro lado, a promoção a saúde é um abrangente universo de possibilidades e reconfiguração de necessidades, cada vez mais exigentes nas sociedades complexas, economicamente interdependentes num mundo globalizado, subjugadas ao consumo e á tecnologia. Promover a saúde será tornar esta conjuntura "mais favorável", assumindo-a tal qual ela é, com vista a enfrentar novos paradigmas e desafios de saúde pública como as doenças crónico-degenerativas, as doenças cardio-vasculares, as pandemias de doenças transmissíveis, a doença mental, entre outros.

Bibliografia

Carta de Ottawa. 1ª conferência internacional sobre promoção da saúde. Canadá, 1986. (disponível em www.saudepublica.web.pt/05-PromocaoSaude/Dec_Ottawa.htm)

Declaração de Alma-Ata. Conferência Internacional sobre os Cuidados de Saúde Primários. Cazaquistão, 1978. (disponível em www.saudepublica.web.pt/05-PromocaoSaude/Dec_Alma-Ata.htm)

Garcia, Ana Cristina. Conferência sobre a saúde e seus determinantes. Apresentação power-point para o curso de especialização de administração hospitalar. Lisboa: Escola Nacional de Saúde Pública (UNL), 2006.

Sousa, J. Manuel. Conferência sobre Ambiente e Saúde. Apresentação power-point para os cursos de mestrado e de especialização. Lisboa: Escola Nacional de Saúde Pública (UNL), 2006.

Autor:

Ana Catarina Peixoto Rego Meireles

a.catarina.meireles[arroba]gmail.com

É natural do Concelho de Vila Verde, Distrito de Braga.

Concluiu a Licenciatura de Medicina em 2004, na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Em 2005 foi Interna do Ano Comum nos Hospitais de Universidade de Coimbra.

Em 2006 ingressou na Especialidade de Saúde Pública, estando a frequentar o Internato Complementar na Unidade de Saúde Pública de Braga.

Acção de formação efectuada na Administração Regional de Saúde do Norte, IP, no âmbito do Internato Médico de Saúde Pública