Vulnerabilidade em Saúde Coletiva

O termo vulnerabilidade tem sido usado freqüentemente na literatura científica, especialmente após a década de 80, em vários estudos epidemiológicos, principalmente focalizado para a perspectiva de risco. Este artigo tem por objetivo apresentar uma revisão sobre o conceito de vulnerabilidade, a partir de um estudo sistemático em periódicos de circulação nacional e internacional, para subsidiar o conhecimento e a prática da Saúde Coletiva. Apresenta, ainda, como no Brasil esse conceito tem sido revisitado, incorporando questões que sustentam a dimensão estrutural da realidade, articulando-a às necessidades que emanam do plano singular, que se refere aos usuários de saúde/pacientes e suas respectivas famílias. A importância de se estudar o conceito de vulnerabilidade reside no fato de que pode embasar as práticas de saúde, neste caso de Saúde Coletiva, integrando os planos relativos aos indivíduos, aos programas e às políticas de saúde.

Palavras-chave: Vulnerabilidade, Saúde coletiva, Fatores de risco

The term vulnerability has been frequently used in scientific literature, especially after the 80's, in some epidemiologic studies, mainly focusing the risk perspective. The purpose of this article is to review the vulnerability concept through a systematic study of national and international circulation newspapers, to support knowledge and practices in the collective health care field. Furthermore, it indicates how this concept has been revisited in studies conducted in Brazil, mentioning issues which support the structural dimension of reality, linking them to the needs of a program for patients, health care users and their families. It is important to study the vulnerability concept due to the fact that an understanding of this concept will contribute to support the delivery of care, of collective health care including individual health care programs and health care policies.

Key words: Vulnerability, Public health, Risk factors

Aproximações ao conceito de vulnerabilidade

O termo vulnerabilidade tem sido bastante empregado nos últimos anos, expressando distintas perspectivas de interpretação. Wisner¹ analisa o conceito sob a perspectiva da vulnerabilidade que as pessoas/populações podem apresentar em caso de exposição a acidentes extensivos, como terremotos. O autor aponta que a vulnerabilidade e a capacidade são lados de um mesmo processo, pois a primeira está intimamente relacionada à capacidade de luta e de recuperação que o indivíduo pode apresentar. Argumenta, ainda, que o nível socioeconômico, a ocupação e a nacionalidade também se relacionam a esse processo, pois repercutem sobre o acesso à informação, aos serviços e à disponibilidade de recursos para a recuperação, os quais, por sua vez, potencializam ou diminuem a vulnerabilidade.

Dilley e Boudreau² empregam o termo na área de nutrição, definindo-o como a possibilidade de sofrer danos e a capacidade para o seu enfrentamento. Nessa abordagem, defende-se a necessidade de se identificar: quem, por que e em que nível os grupos são vulneráveis.

Numa outra perspectiva, Kalipeni³ aponta que Watts e Bohle, em 1993, propuseram uma estrutura tripartite para constituir uma teoria sobre a vulnerabilidade, que consiste em entitlement, empowerment e política econômica. A vulnerabilidade é definida na intersecção desses três poderes, sendo que entitlement refere-se ao direito das pessoas; empowerment, o empoderamento, que se refere à sua participação política e institucional; e a política econômica, se refere à organização estrutural-histórica da sociedade e suas decorrências. Desse modo, a vulnerabilidade às doenças e situações adversas da vida distribui-se de maneira diferente segundo os indivíduos, regiões e grupos sociais e relaciona-se com a pobreza, com as crises econômicas e com o nível educacional. Ao multifatorializar a vulnerabilidade, acrescenta, ainda, que a vulnerabilidade depende do local e do clima, restringindo-se, portanto, à dimensão geográfica³. Especificamente na área da saúde, o quadro analítico da vulnerabilidade emerge no começo da década 80, como possibilidade de interpretação à epidemia da AIDS, na perspectiva de reconceituar a tendência individualizante da doença. Assim, Delor e Hubert⁴ apresentam uma matriz heurística, construída a partir de pesquisa realizada com pessoas portadoras do HIV/AIDS, na Bélgica, em 1997. Os resultados da investigação são analisados sob três dimensões: trajetória social, interação e contexto social. A trajetória social refere-se às diferentes etapas que as pessoas atravessam no curso da vida, assim como as condutas assumidas nesse curso. A dimensão relativa à interação refere-se à relação entre os indivíduos e o contexto social e incorpora os fatores econômicos, políticos e culturais, numa dada sociedade, assim como as várias maneiras de atuação e de relação entre os indivíduos. Esses níveis podem ser analisados desde dois ângulos, objetiva e subjetivamente (o que os autores denominam como dimensão sócio-simbólica). A análise final que se apresenta propõe a construção de processos de identidade e de vulnerabilidade dos indivíduos estudados.

Nessa mesma linha, Mann et al.⁵, no livro "Aids no mundo", apresentam uma metodologia para avaliar a vulnerabilidade à infecção pelo HIV e AIDS. Segundo os autores, o comportamento individual é o determinante final da vulnerabilidade à infecção, o que justifica focalizar ações no indivíduo, embora isto não seja suficiente para o controle da epidemia. Deste modo, é importante considerar outros fatores que podem influenciar tal controle no âmbito individual. Propõem uma estrutura de análise que incorpora o comportamento individual, o âmbito coletivo e o social. O primeiro refere-se à auto-avaliação, através de perguntas, para se verificar o conhecimento, os comportamentos, o status social e o acesso à informação, avaliando-se como pode ocorrer a transmissão da doença. A vulnerabilidade coletiva refere-se à avaliação da capacidade estrutural e funcional dos programas de controle da epidemia e a vulnerabilidade social consiste na avaliação das realidades sociais através de indicadores do Programa de Desenvolvimento das Nações Unidas. Finalmente, os autores propõem a aplicação de um sistema de escores, que classificam a vulnerabilidade como alta, média e baixa. Nessa perspectiva, enfatizam a necessidade de que os indivíduos se responsabilizem pela prevenção da doença, imputando aos mesmos essa tarefa.

Segundo Paris⁶, o modelo original, proposto por Mann et al.⁵, apresenta-se impregnado da tradição norte-americana de pesquisa social, ao focalizar o âmbito individual segundo aspectos comportamentais e cognitivos. Paris⁶ apresenta um estudo sobre vulnerabilidade à Aids, numa perspectiva psicossocial, a partir da população de mulheres acometidas. Apresenta uma decodificação do conceito em: vulnerabilidade relacionada aos fatores estruturais da sociedade, que se refere à desigualdade de renda, educação e de acesso à serviços; vulnerabilidade relacionada aos aspectos fisiológicos e decorrentes das relações de gênero na sociedade e a vulnerabilidade na esfera da significação, que integra o conceito de risco e a maneira como se expressa, no imaginário social, além de seus diferentes significados através da história.