Desenvolvimento do SUS (página 2)

A reforma do sistema de saúde representada pelo SUS teve como sustentação os princípios da reforma democrática do Estado articulados nos anos 80, resultando com sucesso na Constituição Federal de 1988. Sua implementação, porém, foi dificultada a partir de 1990, quando simultaneamente outra reforma do Estado, comandada pelo Ministério da Fazenda (MF), promoveu abertura da economia, ajuste fiscal, contenção dos gastos públicos, reformas administrativas desestruturantes, cortes de servidores públicos e rompimento precoce com a lógica do bem-estar social, da cidadania e da seguridade social. Esse processo, conduzido com mais habilidade a partir de 1995 pelos Ministérios da Administração e Reforma do Estado (MARE) e do Ministério do Planejamento (MP), ampliou as barreiras e deu curso aos desvios da reforma promovida pelo SUS ^1,2.

A partir de 1990, passou a predominar a ideologia do "Estado Mínimo" (retração dos orçamentos sociais e da infra-estrutura de desenvolvimento), as soluções de mercado, os programas focais de baixo custo, e o "Estado Máximo" da remuneração crescente da dívida pública e seus juros. O contexto da orientação política dos últimos dezesseis anos afetou o processo de construção do SUS profundamente: ao drástico sub-financiamento, sucedeu-se a precarização da remuneração e das relações de trabalho e uma verdadeira onda de terceirizações privatizantes e inconseqüentes. O pensamento econômico dos gastos mínimos com a questão social e de focalização apenas na atenção básica de baixo custo e baixa potência estruturante tem sido uma das maiores barreiras à implementação do ideário da Reforma Sanitária Brasileira e dos princípios e diretrizes da integralidade, da igualdade, da regionalização e da participação da comunidade na formulação das políticas e estratégias.

Em resumo, ao mesmo tempo em que se constata impressionante produtividade das ações de saúde promovendo inclusão social mesmo sob baixíssimo financiamento, convive-se com o desafio do "assistenciocentrismo", dos atos evitáveis e desnecessários, da prática de aceitar a média complexidade como porta de entrada, da medicalização e do modelo da oferta. Há em curso duas realidades simultâneas: (a) o "SUS que dá certo", que se configura em "ilhas" ou "nichos" e se evidencia no grande número de mostras de experiências municipais, regionais, estaduais de sucesso - apesar do seu grande número, elas são muitas vezes temporárias e reversíveis e (b) a persistência das distorções apontadas. Tudo isso sugere que os desafios são muito maiores que os arranjos administrativos e que falta muito para a consolidação sistêmica dos avanços já referidos.

O formato atual lembra a época das Ações Integradas de Saúde (1983/1986) e dos Sistemas Descentralizados e Unificados de Saúde (1987-1990), confirmando que o SUS real não é somente incompleto ou inconcluso, mas também portador de distorções e desvios. As questões aqui levantadas indicam que os gestores do sistema não devem, em nome dos princípios do SUS, contentar-se apenas com esforços incrementais.

Os rumos maiores significam as "chamas da utopia" e constituem os valores da Saúde enquanto direito de cidadania e parte dos direitos universais do ser humano; os respectivos serviços enquanto bem público e o dever do Estado democrático de garanti-los com suficiência e qualidade, o que está consagrado nos textos legais. A existência legal do SUS, a partir desses rumos maiores, gerou ano a ano, densa e complexa teia de experimentos normativos, programáticos e operacionais que dizem respeito a modelos de atenção, de gestão, da prestação de serviços, do trabalho na saúde, do financiamento e da participação social. Por isso, sob a lógica dos "rumos maiores", tornou-se inadiável a avaliação e acompanhamento dos rumos adicionais, nem sempre explicitamente debatidos.

Sob este ângulo, cada rumo adicional deveria apontar para a centralidade no usuário e identificar criativamente as forças sociais atuantes e potenciais que nascem das entidades e dos movimentos de usuários, de profissionais de saúde, de prestadores de serviços, de fabricantes dos insumos da saúde e dos gestores, com vistas a articulações, alianças e parcerias na construção do pacto democrático pela saúde.

Proponho uma tipologia a seguir, tratando os rumos adicionais desejáveis, sete eixos em torno dos quais penso que devam ser agregadas questões estratégicas.

• Implementação concomitante e articulada dos princípios e diretrizes constitucionais da universalidade, integralidade, igualdade, descentralização, regionalização e participação social.

• Modelos de atenção com base nas necessidades e direitos da população.

• Modelos de gestão com base nas necessidades e direitos da população.

• Desenvolvimento de recursos humanos, de relações de trabalho, de educação permanente, com base nas necessidades e direitos da população.

• Relações público-privado, com clareza dos papéis de cada um, da convivência e da parceria.

• Financiamento.

• Participação social.

Entendo que todos os fóruns do SUS são, ao mesmo tempo, sujeito e objeto deste acompanhamento e construção: comissões intergestores e conselhos de saúde e suas pautas de pactuações, deliberações e desdobramentos; gestores de cada esfera de governo, rede de unidades prestadoras de serviços, órgãos de acompanhamento, regulação, controle e avaliação.

Para os atuais 187 milhões de brasileiros, ao câmbio médio do dólar de 2005, o investimento público de saúde nesse ano foi de 153,00 dólares per capita. Isso significa cerca de 10% da média de US$ 1.400,00 per capita no Canadá, países europeus, Japão e Austrália e menos que o investimento da Argentina, do Chile e do Uruguai. A mesma defasagem é confirmada pela metodologia da OMS, que calcula a média de 270,00 dólares/públicos per capita no Brasil, e cerca de US$ 2.300,00 para os referidos países. No Canadá, países europeus e orientais, os gastos públicos com saúde estão sempre acima de 70% dos gastos totais com saúde, enquanto no Brasil esses não passam de 45%, próximos do que ocorre nos Estados Unidos ^{1,2,3,5,6,7,8,9,10}.

A taxa real de juros no país, por volta do dobro da praticada nos países emergentes e nos desenvolvidos, e a taxa de crescimento do PIB - por volta da metade da realizada nesses países - depõem frontalmente contra a política econômica que também dispõe sobre gastos públicos. Em 2005, o gasto de R$ 157 bilhões com juros (crescentes) da dívida pública de 1,2 trilhão (também crescente) achatou os gastos federais na área social para R$ 17 bilhões na Educação, R$ 37,1 bilhões na Saúde (da qual foram utilizados R$ 2 bilhões para o Bolsa-Família) e mais ainda nos setores sociais sem orçamentos vinculados ^{1,2,3,5,6,7,8,9,10}.

A permanência dos baixíssimos recursos públicos para saúde, comparados com os investimentos dos países desenvolvidos e com outros do dito Terceiro Mundo, assim como a retração da contrapartida federal frente ao crescimento das contrapartidas estaduais e municipais, são componentes da mesma política econômico-social instalada no país a partir de 1990, dificultando e distorcendo a implementação do novo modelo de atenção à saúde. Esta política conflita com a Constituição Federal e a Lei Orgânica da Saúde, e com as diretrizes assumidas pela tripartite, bipartites, Conselhos de Saúde, Ministério Público, Frente Parlamentar da Saúde e pelas entidades que integram o movimento da Reforma Sanitária Brasileira. Essa política de diminuição do investimento em saúde, formulada pela "área econômica" (Ministérios da Fazenda e Planejamento e Banco Central) desde 1990 é inculcada a todos os governos e coligações partidárias como política de Estado. A imagem-objetivo desta política, levada às últimas conseqüências, constitui-se na consolidação do mercado de planos e seguros privados de saúde. Estes se tornariam então no epicentro do sistema nacional de saúde, elevando os atuais subsídios públicos ao consumo e o número de consumidores. Isso tem como resultante a consolidação do caráter complementar (e não central) do SUS ao mercado de planos e seguros. O SUS vai se tornando "SUS pobre para os pobres", dentro da lógica dos programas compensatórios, focalizados e de baixo custo.

No ano de 1993: crise quase fatal no financiamento do SUS, com a retirada arbitrária da fonte previdenciária da base de cálculo da contrapartida federal⁷. Reação dos atores do SUS: reafirmação pública do pacto social, dos princípios e diretrizes constitucionais; discussão e aprovação na tripartite e no Conselho Nacional de Saúde do documento "A ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei"; da NOB-93 e do Decreto de Calamidade Pública na Saúde que viabilizou empréstimo do Fundo de Amparo ao Trabalhador (FAT) ao MS. Evidente impulso no já gigantesco esforço de inclusão social pela saúde, com elevação da produção e da produtividade das ações e serviços. Em 1994, aprovação de Decreto 1.232/94 que trata do repasse fundo a fundo para o setor.

Anos 1995 e 1996: aprovação da Contribuição Provisória sobre a Movimentação Financeira (CPMF) para o SUS, apesar da oposição da área econômica. Dura derrota com a retirada simultânea, pela área econômica, de outras fontes orçamentárias federais para o setor ⁷. Reação dos atores do SUS: esforços redobrados de inclusão social; medidas racionalizadoras de gastos; elevação de produção/produtividade; mas, sinais de predomínio do "incrementalismo" na construção do sistema e arrefecimento ou menor clareza nos processos de mudança estrutural nos modelos de atenção e de gestão.

Ano 2000: aprovação da Emenda Constitucional nº 29, apesar da pressão contrária da área econômica. Esta área impôs critério privilegiado para cálculo da contrapartida federal (com base no PIB do ano anterior), viabilizando o blefe que congelou 1999 como "ano anterior" até 2004, desonerando a esfera federal de elevação real da sua contrapartida ⁷. Reação dos atores do SUS: esforço incrementalista, dúvidas e insatisfações crescentes com os rumos em andamento e retomada dos princípios e diretrizes constitucionais. Elaboração do documento O Desenvolvimento do SUS: Avanços, Desafios e Reafirmação dos seus Princípios e Diretrizes, aprovado pelo CNS em 2002 ⁵.

Anos 2005/2006: Após ceder às pressões do atores do SUS e aplicar a EC no. 29 na esfera federal, a área econômica permaneceu refratária a qualquer elevação do financiamento, dificultando a tramitação do PLP nº. 01/03 que regulamentou a EC. nº. 29; realizando caronas de outros setores no orçamento do SUS e pela desvinculação orçamentária da Saúde e da Educação. Reação dos atores do SUS: preocupação com os rumos por parte das entidades que atuam na Reforma Sanitária Brasileira em parceria com o CNS e a Frente Parlamentar de Saúde, resultando no 8º Simpósio sobre Política Nacional de Saúde na Câmara dos Deputados Federais, no final de junho de 2005. Aí foram revisitados o pacto social, os princípios e diretrizes constitucionais e se construiu o pacto pela vida, em defesa do SUS e de gestão ⁴. Este pacto, facilitado pela rica experiência acumulada no Departamento de Apoio à Descentralização/SE/MS, do CONASS e CONASEMS, foi aprofundado e realizado pela tripartite a partir do segundo semestre de 2005. Em 2006, o pacto visa a autonomia das bipartites para conduzir a regionalização cooperativa e solidária nos Estados; o avanço das atividades de regulação, as mobilizações sociais necessárias a aprovação do PLP nº. 01/03; a reversão da fragmentação e do burocratismo dos repasses federais; a construção de novas relações entre os âmbitos público-privado; a gestão do trabalho no SUS e a re-politização do SUS e da Reforma Sanitária.

• Desaceleração na efetivação da rede de unidades básicas e outros arranjos da oferta e utilização de serviços básicos. A aceleração na efetivação do PACS/PSF vem ocorrendo com descolamento da estruturação da atenção integral e eqüitativa em todos os níveis do sistema.

• Continuidade e predomínio de: a) remuneração por produção a valores abaixo do custo na maioria dos procedimentos; b) baixíssimos níveis salariais dos profissionais; c) desregulamentação da aquisição e alocação de equipamentos; d) ausência ou desconsideração de protocolos de condutas preventivas e curativas nos serviços básicos e de média complexidade, revelando a continuidade do predomínio do complexo-médico-industrial.

• Ampliação e descontrole das "táticas de sobrevivência" de profissionais e prestadores de serviços, como: baixo cumprimento de jornadas e assiduidade no trabalho; negligência nos atendimentos; dupla militância no mesmo horário; desqualificação de procedimentos de baixo valor na tabela e realização desnecessária de procedimentos de maior valor; exigência de pagamentos "por fora" de usuários a profissionais e prestadores; segunda porta para clientes particulares e planos privados em hospitais públicos, universitários. Tudo isso dificulta ou impede a eqüidade, a integralidade e os esforços pela humanização do SUS.

• Impotência dos serviços básicos acolherem, resolver com qualidade e ganhar a preferência da população, enquanto porta de entrada no sistema, o que leva os ambulatórios de especialidades e serviços de urgências a serem super-demandados, congestionando-os e desumanizandos-os.

• Postergação pelo MS, em mais de um ano, da implementação da NOB-96, em nome do controle dos gastos e da tensão social supostamente gerada na 10ª Conferência Nacional de Saúde.

• Caracterização dos tetos financeiros para os repasses federais, como instrumento de "SUS de baixo custo", frente ao crescimento da demanda assistencial.

• Fragmentação dos repasses federais em mais de 120 procedimentos e valores, negociados um a um, com grande carga burocrática, objetivando racionalizar gastos de cima para baixo e "tirar água das pedras" com parcos recursos. Aspectos positivos da NOB-96 e da Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS) foram em grande parte desfigurados pelo "furor normativo" do MS, que chegou a publicar oito portarias por dia útil.

• Desoneração das operadoras privadas de planos e seguros de saúde às custas do SUS, ao criar condições para manter fluxo de demanda dos seus consumidores (mais ou menos 25% da população) para serviços de maiores custos assistenciais do SUS, aprofundando a fragmentação e a iniqüidade do sistema, para não falar no grande blefe do descumprimento do Art. 32 da Lei 9656/98, que obriga o ressarcimento ao SUS.

• Postergação pelo MS da implantação do Cartão SUS no âmbito nacional.

• Exacerbação de medidas de contenção de gastos nas portarias do MS para implementação da NOAS, acirrando tensões intermunicipais e dos Municípios e Estados, em detrimento da construção da Regionalização, conforme disposta em deliberação do CNS.

• Esvaziamento dos debates e pactuações da reunião da tripartite, por meio de táticas de acertos prévios e unilaterais do MS com Secretarias de Saúde. Ocupação de espaço na tripartite com lançamentos midiáticos de programas e projetos federais.

Em resumo, os atores da implementação do SUS estão desafiados a conquistar, simultaneamente, a elevação do financiamento e dos avanços consistentes na implementação dos novos modelos de atenção e gestão. Esses atores incorreriam em equívoco crasso se acreditassem que o SUS se constrói com chavões como "o problema é de eficiência, de gestão, de gastar melhor" ou "o absurdo subfinanciamento". Nos mais de quinze anos de experiência do SUS, está comprovado que essa polarização é imobilizadora. Em verdade, todos os atores desse processo, no leque das forças sociais, políticas e institucionais, estão desafiados a somar forças em todas as trincheiras, simultaneamente.

No entanto, persistem os velhos modelos de atenção e de gestão e seus desperdícios estruturais, ameaçando a efetividade do SUS que segue balizado pelos rumos da macropolítica e macroeconomia dominante no país. Hoje é ao nível da microgestão, do microprocesso de trabalho e da micropolítica que está localizado o espaço para acumulação de êxitos visíveis e consecução de mudanças significativas do SUS. Mas sem jamais arrefecer as estratégias e esforços transformadores nos níveis intermediários e central da gestão.

Esta proposta que faço de acompanhamento do SUS sob o ângulo de rumos estratégicos visa basicamente a contribuir para o estabelecimento de etapas e metas passíveis de serem cumpridas mesmo levando-se em conta o denso e complexo cipoal ou labirinto formado nos últimos quinze anos, pela imposição dos modelos com base nos interesses da oferta em conflito com as necessidades e direitos da população ou da política implícita das entrelinhas, frente à política explícita, das linhas Constitucionais e da legislação complementar.

3. Barros ME, Piola SF, Vianna SM. Política de Saúde no Brasil: diagnóstico e perspectivas. Brasília: IPEA; 1996. [Texto para discussão, n. 401].         

4. Brasil. Comissão Intergestores Tripartite do SUS: pactos pela vida, em defesa do SUS e da gestão. Brasília: MS; 2006. [Série A, Manuais e Normas Técnicas].         

5. Brasil. Ministério da Saúde. CNS: O Desenvolvimento do SUS: Avanços, Desafios e Reafirmação dos seus Princípios e Diretrizes.Brasília: MS; 2002. [Série B, Textos Básicos de Saúde MS].         

6. Brasil. Ministério da saúde - SIOPS - Despesas com ações e Serviços Públicos de Saúde Financiados com Recursos Próprios, 2000 a 2002. Nota técnica. [Mimeo].         

7. Carvalho GCM. O financiamento público federal do Sistema Único de Saúde 1988-2001 [tese]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública; 2002.         

8. Vianna SM, Piola SF. Reavaliando o gasto público em saúde. In: OPAS/OMS, organizadores. O financiamento da saúde no Brasil. São Paulo: OPAS/OMS; 1994. p.30-36

9. Vianna SM, Piola SF. Descentralização e gestão do gasto público com saúde no Brasil. In: Brasil: Radiografia da Saúde. São Paulo: CEPAL/IPEA;1999. p.105-140.        

10. World Health Report. Gastos de saúde nos países, em 1995 e 2003. [S.l.]: [s.n.]; 2006.        

Assessor Especial do Gabinete do Ministro, MS; Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas, Departamento de Medicina Preventiva e Social. Rua Tessália Vieira de Camargo 126, Cidade Universitária. 13083-970 Campinas SP.

Ciência& Saúde Coletiva v.12 n.2 Rio de Janeiro mar./abr. 2007