Rumos estratégicos e estratégias para visualização dos rumos
Este trabalho propõe ao movimento da Reforma Sanitária Brasileira, incluindo os gestores do SUS, uma reflexão e posicionamento sobre os rumos da implementação desse sistema. Aponta sinalizações para a identificação dos rumos "maiores" gerados no pacto social de 1988, e os rumos "adicionais" gerados a partir de 1990. Refere o conflito entre as duas reformas do Estado iniciadas em 1990: a atrelada aos princípios e diretrizes constitucionais, onde o SUS é a maior realização, e a comandada pela área econômica. Esta incorpora a marcante inclusão social promovida pelo SUS, mas impediria os avanços estruturantes da realização da Integralidade e Igualdade na construção da Universalidade, assim como induziria a hegemonia das práticas e valores individuais do mercado, para o centro do sistema de saúde. Sugere que os aclaramentos dos rumos desejáveis e dos desviantes poderão contribuir sensivelmente na conquista da realização integral, igualitária e universal dos direitos sociais na saúde.
Palavras-chave: Direito social à saúde, Políticas de saúde, Público e privado em saúde, Implementação de política pública
The evolution of the Brazilian National Health System, strategic courses of action and strategies to understand these actions
ABSTRACT
The author has the intention to propose to the Brazilian health care management and sanitary reform managers an examination and positioning on the course of action in the implementation of SUS (Brazilian National Health System). The findings underscore two non-convergent set of policies that have affected the course of action in the implementation of the SUS in the 1990s: the first and 'main' course of action derives from policies created in 1988 in the so-called Citizen Constitution, of which the SUS is the most important achievement. The second and "additional" course of action derives from the prevailing macro-economic model and its related policies, implemented since the 1990s, besides advocating a social inclusion measure while leaving out all the related improvements of SUS such as Universality, Integrity and Equity. In addition, the second course of action is in opposition to the model based on social protection, besides raising the importance of market-based individualistic values and actions in general, it carries them into the health care system. The author suggests that a clarification on the desirable and on the deviant courses of action of SUS may be a vital contribution to guaranteeing social rights in health care, while preserving its integrity, equity and universal nature.
Key words: Health as a social right, Health policy, Public and private, Public policy implementation
O movimento da Reforma Sanitária Brasileira1,2, representado por CEBES (Centro Brasileiro de Estudos de Saúde), ABRASCO ( Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coleitva), ABRES (Associação Brasileira de Economia de Saúde), Rede UNIDA (Rede de projetos Integraddos Ensino - Serviço - Comunidade), AMPASA (Associação de Membros do Ministério Público em Defesa da Saúde), pelas entidades dos usuários, profissionais, prestadores de serviços e gestores e pela Frente Parlamentar da Saúde dedica-se intensivamente, desde 1990, à implementação do SUS. Em poucos anos, foi incluída a população antes excluída de todos os subsistemas de que era um terço do total. Isso ocorreu em relação à Atenção Básica, às ações de vigilância, à assistência de média e alta complexidade, num processo de intensa descentralização, com ênfase na municipalização. Verdadeira reforma democrática do Estado foi realizada pelo setor saúde, por meio da criação e do funcionamento de conselhos, dos fundos de saúde, dos repasses fundo a fundo, das comissões intergestores tripartite/bipartites e pela extinção do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS). A direção única em cada esfera de Governo, a descentralização e a orientação para a ação por meio de Normas Operacionais pactuadas nas três esferas de governo e aprovadas no Conselho Nacional de Saúde3 foram o carro-chefe desse processo.
Apesar das adversidades a partir de 1990 (sub-financiamento e precarização da gestão dos recursos humanos), a inclusão social por meio do acesso aos bens de saúde prosseguiu com gigantesco esforço e eficiência, alcançando, em 2005, o volume de 1,3 bilhões de atendimentos básicos em 64 mil unidades ambulatoriais, 1,1 bilhão de procedimentos especializados, 600 milhões de consultas, 11,6 milhões de internações em 5.900 hospitais, 360 milhões de exames laboratoriais, 10 milhões de ultra-sonografias, 1,2 milhão de tomografias, 213 mil ressonâncias, 9 milhões de seções de hemodiálise, 23.400 transplantes de órgãos e tecidos, importantes avanços no desenvolvimento de conhecimentos e tecnologias em áreas críticas (imunobiológicos, fármacos, informação, gestão descentralizada e outras), 152 milhões de vacinas, controle da AIDS, ações de vigilância em saúde e outras. Um dos passos mais importantes na universalização dos cuidados foi dado por meio dos Programas de Agentes Comunitários de Saúde e de Saúde da Família (PACS/PSF), no maior programa público e mundial de imunização, e no programa de controle da AIDS mais eficaz do Terceiro Mundo e referência internacional. Muito do que se está fazendo pode ser visto na 1ª Mostra Nacional de Vivências Inovadoras de Gestão no SUS, organizada pelo Ministério da Saúde e Conselhos Nacionais de Secretários da Saúde, Estaduais e Municipais (MS, CONASS e CONASEMS) em Brasília, em julho de 2006, onde foram expostas e discutidas mais de 900 experiências positivas do SUS, a grande maioria de nível local, em todas as regiões do país.
Tornou-se, contudo, inadiável a necessidade de uma revisão crítica de todo esse processo, visando alcançar novo patamar de desenvolvimento. Evidências há de que somente parte do ideário da Reforma Sanitária e dos princípios e diretrizes do SUS3 foram cumpridos e implementados. Apesar de expressiva, menos exemplar tem sido a resolutividade da rede de unidades básicas de saúde (marcadamente ampliada pelos Municípios) e a oportunidade das ações de média e alta complexidade. Além do inequívoco atendimento de necessidades e direitos, esses serviços são caracterizados por altíssimos índices de atos evitáveis, como doenças adquiridas pela desproteção da saúde (social e epidemiológica), doenças agravadas pela ausência ou precariedade de diagnóstico e tratamento precoce e mortes pela ausência de tratamento adequado. Observa-se que existem ainda altíssimos e inaceitáveis índices de ações de saúde desnecessárias, ocorridas por incompetência, negligência ou mercantilização. É a lógica dos interesses do complexo médico-industrial, configurando um modelo de atenção à saúde favorável aos interesses da oferta, em detrimento da lógica das necessidades da população e de seus direitos 1,2,5.
Houve um grande e desregrado crescimento da demanda espontânea, encaminhada ou judicializada aos bens e serviços de maior custo do SUS, em benefício dos consumidores de planos e seguros privados de saúde. Esse fenômeno vem aprofundando a iniqüidade e a fragmentação do atendimento, tornando o SUS complementar ao mercado, refém do "modelo da oferta" e mais "pobre para os pobres".
Nos serviços de Vigilância Sanitária e de Vigilância em Saúde, apesar dos comprovados avanços com a criação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e da Secretaria de Vigilância em Saúde/MS, é evidente a persistência da ausência ou da precariedade de políticas públicas capazes de produzir sinergismo intersetorial. Esse lado avesso dos avanços do setor saúde se espelha nas dificuldades do Estado Brasileiro de responder à universalização dos direitos de todos os seus cidadãos no âmbito social.
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