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Serruya et al.11 relatam que a assistência à gestante, uma das atividades realizadas há mais tempo nos serviços públicos de saúde no país, foi por muitos anos orientada principalmente para melhorar os indicadores da saúde infantil. Ao estudar o programa de humanização no Brasil, apresentado na cartilha do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN), constataram que: a principal estratégia do PHPN é assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério às gestantes e ao recém-nascido, na perspectiva dos direitos de cidadania que é dever das unidades de saúde receber com dignidade a mulher...
Acredita-se que a qualidade deve ser o grande compromisso de uma organização. Escobar12, referindo-se a um dos maiores estudiosos neste tema, Donabedian13, percebe que: "a assistência à saúde está baseada na capacidade esperada ou concreta de possibilitar o mais alto nível de melhoria das condições de saúde, por meio do uso da ciência e da tecnologia". A autora acrescenta que a qualidade pode ser considerada como a melhor assistência possível a ser oferecida ao usuário por meio de pessoal altamente qualificado e uso de tecnologias de última geração e também pode ser concebida como a assistência possível de ser prestada com os recursos existentes.
Neste sentido, a percepção de Mattos14 quanto à necessidade de rompermos com o olhar fragmentado da relação profissional-profissional e profissional-cliente é muito importante. Trabalhamos com sujeitos sociais, portadores de desejos, sonhos, aspirações e que, em um dado momento, são portadores de algumas doenças e em outro momento, como na gestação, clamam por atenção dialogada. Isso evidencia a necessidade de resgatarmos a visão holística na relação desses atores por meio da escuta e do diálogo, como subsídio para o atendimento inteiro a todos os que se utilizam do SUS. O que nos leva a questão: como responder a este atendimento por inteiro (integralidade) preconizado pelo SUS às gestantes na assistência ao pré-natal, em que o cuidar está intimamente ligado à forma como as relações se estabelecem entre elas e os profissionais de saúde?14
Na tentativa de responder a esta questão, precisamos relembrar os caminhos percorridos pela atenção à saúde nos últimos anos. O objeto de estudo desta pesquisa teve como base dois modelos assistenciais que vêm favorecendo a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS) e a efetivação de seus princípios. Na cidade de São Paulo, a partir da retomada da gestão da saúde pelo município, deflagrou-se o processo de reorganização da atenção à saúde. Para operar as transformações necessárias, foram definidas algumas diretrizes, destacando entre elas a indicação do Programa Saúde da Família (PSF) como estratégia de reorganização da atenção básica 15. Cianciarullo16 menciona que: no modelo PSF, a atenção está focada na família, entendida, percebida e situada a partir do seu ambiente físico e social, com suas crenças e valores identificados, favorecendo a compreensão ampliada do processo saúde-doença, no contexto de um território definido geográfica e administrativamente. Prado17 nos convida a observar que: no PSF ocorre uma seletividade da clientela atendida, garantindo mais acesso. Por outro lado, não responde à questão fundamental colocada na atual sociedade brasileira, que é a exclusão social daqueles que não pertencem à área de abrangência do PSF. No modelo Tradicional, atende-se a demandas espontâneas, resultando muitas vezes em ações menos contínuas e mais distantes de uma atenção integral, porém, possui diversidade de profissionais em sua equipe.
Enfim, este estudo se propôs a verificar como o diálogo e a escuta dentro de uma Unidade de Saúde interfere na qualidade da atenção prestada à gestante; identificando suas percepções sobre a escuta e o diálogo que são construídas no pré-natal de Unidades Básicas de Saúde (UBS) com modelo de atenção à saúde Tradicional que, a partir de agora, chamaremos de UBST, e as Unidades com modelo de atenção em Programa de Saúde da Família serão identificadas como UBSF. Estaremos apresentando, a seguir, os caminhos percorridos na elaboração deste trabalho para alcançarmos este objetivo.
Tipo de estudo
Foi realizado um estudo epidemiológico transversal, descritivo e analítico.
População e amostra
A região escolhida para o estudo foi a Subprefeitura da Capela do Socorro, uma das 31 subprefeituras nas quais foi dividido o município de São Paulo em 200318. Para prestar atendimento à saúde, existem vinte estabelecimentos de Saúde. O Território da Capela do Socorro19 é constituído por três Distritos Administrativos (DA), cuja população estimada em 2005 era respectivamente de: DA Socorro (36.220 habitantes " hab.), DA Cidade Dutra (200.927 hab.) e DA Grajaú (441.409 hab), com população total para essa Subprefeitura de 678.556 hab. e densidade demográfica de 5.056 (hab./Km2).
A opção pelo objeto de estudo ser a gestante justifica-se porque, durante a gestação, como se sabe, a mulher está mais suscetível ao estresse, medo e ansiedade. Neste período, em que os sentimentos afloram, a necessidade do cuidado e assistência assume um papel especial. As unidades populacionais desta pesquisa foram compreendidas pelas gestantes matriculadas no pré-natal das UBST e UBSF. Foram escolhidas quatro UBS para participação na amostra do estudo, por possuírem o maior número de gestantes cadastradas para acompanhamento pré-natal. As unidades escolhidas foram com modelos de atenção à saúde diferenciados, a saber: duas unidades com modelo de atenção tradicional " UBST (Jd. Icaraí e Jd. Mirna) e duas unidades com modelo de atenção em Programa de Saúde da Família " UBSF (Jordanópolis e Gaivotas).
A população escolhida para a pesquisa obedeceu a alguns critérios:
- gestantes que estivessem no terceiro atendimento do grupo de pré-natal, tendo em vista que é somente nesta etapa que a gestante tem contato com o médico;
- 50% das gestantes matriculadas no pré-natal das UBS envolvidas escolhidas por meio de sorteio.
As diretrizes do acompanhamento pré-natal são elaboradas pelas equipes da Secretaria Municipal de Saúde e Ministério da Saúde da área de Atenção à Saúde da Mulher. No ano de 2005, ocorreram 10.864 nascidos vivos, com predominância de gestantes na faixa etária entre 20 a 24 anos, nesta subprefeitura20. A equipe multiprofissional do programa de pré-natal é composta basicamente por médico, enfermeiro e auxiliar de enfermagem, nas UBS pesquisadas. Dependendo da disponibilidade na tabela de lotação de pessoal (TLP) nas UBST, outros profissionais são inseridos no programa. Entretanto, nas UBSF temos um novo integrante, o Agente Comunitário de Saúde - ACS, que atua como elo entre a comunidade e a UBSF, assumindo a responsabilidade de atender entre 150 e 200 famílias de sua microárea.
A população SUS dependente21, que fazia parte da área de abrangência das Unidades na época da pesquisa (2004/2005), era 75.578/hab. (Mirna) e 42.496/hab. (Icaraí), representando igualmente o percentual de 88% da população SUS dependente. Quanto ao profissional médico, proporção de um para 5.814 hab no Mirna e um para 3.269 hab no Icaraí. No caso do enfermeiro, esta proporção aumenta para 37.789 hab/Mirna e 42.496/Icaraí. As UBST Jd. Mirna (DA. Grajaú) e Icaraí (DA Cidade Dutra) possuem entre seis a sete funcionários que trabalham na equipe de recepção. Estas duas UBST não possuem grupo de acolhimento aos seus clientes. A recepção do Mirna tem a proporção de um profissional para 10.797 hab e o Icaraí 7.083. Nas UBSF, o Gaivotas (DA. Grajaú) possui dois funcionários na equipe de recepção, um para cada 5312 hab/Gaivotas e Jordanópolis (DA Cidade Dutra) com apenas um funcionário, sendo um para 8.713 hab. As UBSF possuem acolhimento diário à demanda espontânea da Unidade. A população destas Unidades é de 10.624 hab/ Gaivotas e 8.713 hab/Jordanópolis, representando respectivamente 86% e 85% desta população SUS dependente. A proporção de médico é de um para 2.656 hab/Gaivotas e um para 4.357 hab/Jordanópolis e a do enfermeiro é maior, um para 1.771 hab/Gaivotas e um para 2.904 hab/Jordanópolis. Com as UBSF, cada ACS cuida de 590 hab/Gaivotas e 670 hab/Jordanópolis. O que pode significar, por exemplo, fazendo uma simulação, se o atendimento do ACS estiver direcionado a 200 famílias com uma média de 5 pessoas, teremos um Agente para cada 236 famílias/Gaivotas e um para 290 famílias/Jordanópolis.
O instrumento utilizado foi questionário auto-aplicável semi-estruturado, com algumas perguntas abertas para melhor qualidade da informação. Foi feito um pré-teste do instrumento com população de duas UBS não pertencentes ao estudo. O pré-teste foi aplicado em duas Unidades de Saúde da mesma região: UBS Sérgio Chaddad e AE Jd. Clipper com a finalidade de aperfeiçoar o instrumento de coleta de dados, buscando clareza e adequação, sendo consideradas as sugestões dadas pelas respondentes na elaboração final do mesmo. As gestantes, antes de responder ao questionário, assinaram termo de consentimento.
Coleta de dados
Os dados foram coletados após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa. O período de coleta foi compreendido entre 10/12/04 e 28/02/05. Foram aplicados 152 questionários às gestantes. Para processamento dos dados, foi utilizado o programa Excel 2000 Professional.
Método estatístico
Como método estatístico, aplicaram-se os seguintes testes: Teste do Quiquadrado, Siegel & Castellan22, para tabelas de contingência com o objetivo de comparar as quatro UBS em relação às freqüências das respostas estudadas; Teste G de Cochran22 na comparação das respostas simultâneas das gestantes. Em todos os testes, fixou-se em 0,05 ou 5% o nível de rejeição da hipótese de nulidade, assinalando-se com asterisco (*) os valores significantes.
Na Tabela 1, observou-se que em todos os grupos a Unidade de Saúde foi apontada como melhor meio de divulgação do programa pré-natal segundo as respondentes, apresentando resultados significantemente maiores quando comparada às demais formas de divulgação. As UBSF apresentaram os maiores percentuais.
Com relação à orientação oferecida às gestantes na Tabela 2, a análise mostrou que as porcentagens observadas na opção "com orientação" foram significantemente maiores do que as de "sem". A UBST Jd. Icaraí alcançou o percentual máximo nesta questão (100,0%).
Opiniões da gestante quanto à escuta e diálogo na equipe e na UBS
Na Tabela 3, em todas as variáveis analisadas, foram observadas diferenças entre o "sim", "não" e "às vezes", indicando presença de escuta e diálogo, em todas as UBS. Entretanto, a UBSF Gaivotas concentrou o maior valor 70,4% com resultados significantes no grupo das UBSF. O médico e a equipe também conversam com a gestante nas UBST com valores significantes.
A Tabela 4 apresentou número de respondentes menor, pois as respostas referiram-se apenas às gestantes "que não falavam ou falavam às vezes de seus problemas". Nesta questão, as mesmas puderam optar por mais de uma variável em suas respostas. Na concomitância de problemas capazes de inibir a conversa da gestante com a equipe, na Tabela 4, o teste G de Cochran evidenciou, apenas para Gaivotas, que o item "sinto vergonha" foi significantemente mais freqüente. Para as demais UBS, não houve diferenças significantes.
Referindo-nos à reação da equipe apresentada na Tabela 5, quando a gestante fala de seus problemas, os percentuais de "escuta" observados foram acima de 50%, evidenciando "qualidade na escuta" na maioria das UBS. O índice de "escuta" é maior do que o da gestante que não é escutada, sobretudo na UBSF Gaivotas - 90%.
A análise não mostrou diferença significante ao compararmos as quatro Unidades em relação ao grau de felicidade da gestante - Tabela 6. Os maiores valores encontrados se distribuem na UBST Jd. Icaraí 85,7% e UBSF Gaivotas 66,7%, indicando homogeneidade nos modelos de atenção.
Na Tabela 1, observou-se que em todos os grupos a Unidade de Saúde foi apontada como melhor meio de divulgação do programa pré-natal segundo as respondentes. Porém, também foi curioso verificar que as UBS têm a divulgação do pré-natal representada entre os amigos das gestantes: Icaraí (26,2%) e Mirna (23,3%), o que não ocorre nas UBSF (0,0%), fato que pode ser interessante quanto à vinculação das gestantes às UBST, favorecendo a divulgação pessoa a pessoa quanto às atividades desenvolvidas pela Unidade. O número de gestantes que receberam orientações quanto ao funcionamento do Programa ter sido avaliado como melhor na UBST Icaraí (100%) pode denotar compromisso profissional no atendimento às necessidades da gestante desde a porta de entrada, ainda que a Unidade não possua grupo de acolhimento.
Na opinião de Turrini23, os serviços de atenção primária são a porta de entrada do usuário e devem atender à maioria dos casos da gestante de acordo com suas necessidades. Por esta razão, quanto às "orientações no pré-natal" que constam da Tabela 2, percebemos que diante do valor apresentado pela UBST Icaraí ela cumpre muito bem seu papel como UBS tradicional no quesito orientação, mesmo não tendo o ACS como facilitador e elo entre a comunidade e a Unidade. Com uma população reprimida, suplanta suas dificuldades de recursos humanos (RH) oferecendo a melhor orientação na comparação com as demais Unidades, segundo as respondentes.
Quanto à Tabela 3, Vaitsman et al.24 sugerem que o profissional ouça o paciente, forneça explicações, de maneira que o mesmo possa entender e dispor de tempo suficiente para esclarecer todas suas dúvidas. É interessante notar que na UBSF Gaivotas, localizada na região mais populosa e excluída do município, Grajaú, a gestante encontra melhor espaço de escuta com a equipe do pré-natal. Este percentual pode ser resultado da ação de acolhimento diário que lhe é oferecido e pela vinculação com o ACS. Ao chegar à UBSF, a gestante passa pela recepção e imediatamente conversa com um enfermeiro. Isto nos remete ao pensamento de Pinheiro25 : a boa receptividade da clientela aos serviços oferecidos pelo PSF relaciona-se não somente com a empatia entre membros da equipe e usuários da comunidade, mas também, pela busca no restabelecimento de vínculos de confiança pelo processo de trabalho em saúde, sendo os agentes comunitários os principais atores .
O tempo de conversa com o médico e a equipe foi apontado como suficiente. Entretanto, nas Unidades do Grajaú temos a relação de um médico para cada 5.814 hab.ª (população SUS) , na UBST JD. Mirna (total de 75.578 hab.ª) e 2.656 na UBSF Gaivotas (total de 10.624 hab.ª). Percebe-se claramente um esforço desta UBST em atender sua demanda mesmo com uma população ainda mais reprimida que na UBST Icaraí.
Estes dados denotam que é alarmante a escassez de recursos humanos nas UBST, em especial de médicos e enfermeiros. Isso significaria que o resultado apontado para o tempo de conversa oferecido nas UBST, se comparado com a UBSF, seria satisfatório diante da notória diferença de população atendida ?
A recepção ouve melhor as queixas e necessidades da gestante nas UBSF (55,6% e 50,0%) que nas UBST (35,7% e 39,7%), apesar da proporção profissional-população SUS não ser muito heterogênea. Será que podemos inferir que a equipe de recepção das UBSF oferece maior apoio à gestante por agregar o acolhimento diário à demanda da Unidade? Ou ainda, pelo fato de seus ACS conseguirem ficar bem próximos de sua meta de cobertura, atendendo a 236 famílias em Gaivotas e 290 em Jordanópolis? Não podemos nos esquecer de que o contato quase que diário com as gestantes da comunidade atendidas pelo ACS desequilibra estes resultados e pode garantir melhor qualidade na escuta e no diálogo com essas gestantes. Mas, com certeza, podemos atribuir ao acolhimento instituído a condição de facilitador na escuta de queixas e necessidades apresentadas pelas gestantes.
Em seu diálogo com o médico e equipe, as gestantes referem estar satisfeitas em todas unidades, apontando valores significantes nas UBST. A UBSF Gaivotas oferece mais "espaço" para a gestante falar segundo as respondentes. Delfino et al 26 referem que: nos serviços de saúde, durante anos a assistência à gestante vem sendo oferecida quase que exclusivamente à consulta médica individual. As ações de saúde não propiciam um acolhimento às ansiedades, as queixas e temores associados culturalmente à gestação. Desta forma, a gestação é conduzida pelos profissionais de saúde de modo intervencionista, tornando a assistência e as atividades educativas fragmentadas, sem que a realidade da mulher gestante seja tratada na sua individualidade e integralidade. Silva27 complementa que uma equipe de saúde preparada possui condições de oferecer um ambiente favorável para que a gestante expresse seus sentimentos em relação à experiência que está vivendo. É neste cenário que cabe a concepção de Teixeira28 quanto ao acolhimento-diálogo, que corresponde aos componentes das "conversas" que se dão nos serviços em que podemos identificar, elaborar, negociar necessidades que possam vir a serem satisfeitas. Neste caso, o preparo das equipes do pré-natal seria o diferencial diante dos resultados apresentados pelas UBST, mesmo sem ter um grupo diário de acolhimento?
Quanto às razões pelas quais as gestantes não falam ou falam às vezes de seus problemas na Tabela 4 -, na opinião de Silva29: muitas vezes as gestantes se sentem inibidas para revelar suas preocupações com a gestação. É necessário que as pessoas da equipe de saúde aprendam a observar, para perceberem manifestações de comportamento que indiquem sinais de alterações emocionais da gestante. Gotardo30 enfatiza que há necessidade de se ter disposição e desejo de escuta para se criar um ambiente acolhedor: "Para que o diálogo aconteça é necessário confiança mútua, respeito e atenção. O diálogo apressado, limita as possibilidades desta conexão." Teixeira27 acrescenta que o trabalho em saúde possui uma natureza eminentemente conversacional. Observou-se também na Tabela 4 que na UBSF Gaivotas ninguém apontou (0,0%) que as pessoas não gostam de ouvir a gestante. Por essa razão, Lacerda & Valla31 colocam que "a atitude do cuidado aproxima o cuidador e o que recebe os cuidados, por meio da interação, troca e diálogo". Esse cuidado não anula necessariamente os sofrimentos e dificuldades das gestantes, mas as ajudam a construírem novas perspectivas para o enfrentamento de seus problemas. Novamente, o acolhimento nas UBSF e provavelmente a presença do ACS podem ser os grandes colaboradores para este resultado.
A Tabela 5 apontou que nos dois modelos de atenção o percentual de gestante que é escutada mostrou-se maior do que as que não são escutadas. A reação da equipe quando a gestante fala de seus problemas teve o percentual máximo encontrado na UBSF Gaivotas, o que pode ser um reflexo de que possuindo acolhimento diário às necessidades das gestantes a unidade disponha de maior tempo e possibilidade de "escuta". Outra hipótese pode ser de que a presença de outros profissionais (além do ACS) na comunidade possam contribuir para este resultado, por estarem mais próximos às gestantes do que nas UBST. Ainda assim, os percentuais apontados pelas UBST (74,1% e 71,2%) podem denotar um esforço das mesmas em atender à demanda espontânea que chega a ser de quatro a oito vezes maior que a das UBSF - Tabela 5. Para Cianciarullo16, a opinião do cliente é importante para monitorar a qualidade, especialmente se desejarmos informações sobre a aceitabilidade da interação paciente-profissional e sobre aquelas que envolvam o conforto do cliente.
Na análise quanto ao grau de felicidade - Tabela 6 - houve homogeneidade entre as UBST e UBSF, apontando índices superiores a 63 %; entretanto, a UBST Icaraí - 85,7% apresentou valores mais satisfatórios que as demais . E mesmo com apenas um enfermeiro, a gestante da UBST Icaraí é um pouco mais feliz que as demais (tendo em vista o significado ímpar deste profissional no acompanhamento à gestante). Já na UBST Jd Mirna - 63%, poderíamos arriscar a dizer que mais uma vez o resultado refletiu o esforço realizado em particular da equipe pré-natal, que mesmo com o alto número de pessoas desassistidas, aponta valores menos satisfatórios? Isto nos remete à citação de Escobar12 de que a qualidade pode ser a melhor assistência a ser oferecida por uma Unidade com os recursos existentes. Williams, citado por Turrini23, reforça este pensamento colocando que a satisfação do cliente poderia ser incluída na contribuição à garantia de qualidade como um atributo da qualidade de cuidado; como resultado legitimado e desejado, ou seja, o cuidado não pode ser considerado de excelente qualidade a não ser que o paciente sinta-se satisfeito 23.
Salomé 32 foi muito feliz quando exprimiu os sentimentos de alguém que clama por ser escutado. Numa adaptação à realidade da gestante, como se fosse a sua voz, deixaremos sussurrar nos ouvidos do leitor suas palavras: [...] quando lhe peço sua escuta, estou lhe pedindo para estar presente, nesse instante tão frágil em que estou à minha procura através de uma palavra, por vezes, desajeitada, inquietante, injusta ou caótica. Tenho necessidade de seu ouvido, tolerância e paciência para exprimir o que me parece ser o mais difícil, assim como o mais acessível. Sim, simplesmente me escutar.
Em algumas questões, a UBST foi referida como melhor que a UBSF, o que nos surpreende positivamente diante da limitação histórica de infra-estrutura, sobretudo de RH, com que se trabalha neste modelo de atenção, na região da Subprefeitura Capela do Socorro, agravada pelo número de população SUS dependente ser quase entre três a quatro vezes maior que nas UBSF.
Constatou-se que, nos dois modelos de atendimento aqui estudados, pode-se realizar excelente trabalho de Saúde Pública na temática da escuta e do diálogo no pré-natal. Como também pudemos verificar, há necessidade de se aperfeiçoar o Programa de Saúde da Família quanto à escuta e o diálogo no pré-natal na região estudada, pois diante das diretrizes preconizadas pelo PSF, poderíamos esperar melhores resultados.
Na cidade de São Paulo, vivemos a fase de consolidação do SUS. Diante dos inúmeros problemas de exclusão social (dentre outros), percebemos que, em se tratando da Subprefeitura Capela do Socorro, ainda há necessidade de muito investimento e implementação das políticas públicas existentes, no intuito de estruturar a rede pública.
Acreditamos que este possa ser um dos caminhos para o resgate da escuta e do diálogo como estratégia de qualidade na assistência à gestante, proporcionando infra-estrutura que verdadeiramente viabilize as mudanças de paradigma no atendimento e nos aproxime cada vez mais da efetivação da universalidade, eqüidade e integralidade na periferia mais excluída de São Paulo.
Um sorriso, um meneio positivo de cabeça, o contato dos olhos, o toque no lugar certo, ou seja, no braço, no ombro ou na mão, o uso adequado do silêncio e da voz suave são sinais que auxiliam nos relacionamentos interpessoais e na comunicação efetiva. Na saúde, não são necessariamente os grandes planos que dão certo, mas são os pequenos detalhes que alteram a qualidade das relações29.
Colaboradores
Novo NF, prof. doutor, trabalhou na concepção teórica, construção dos dados estatísticos e redação do texto. Armond JE, profª doutora, trabalhou na concepção teórica, elaboração e redação do texto.
Agradecimento
Agradecimento especial ao Doutor Evaldo de Oliveira Filho, pelo auxílio na revisão do texto final, e a David Boldrin Durães Pereira pela digitação e formatação de tabelas.
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Maria Beatriz Benedita Boldrin Durães-Pereira;
Neil Ferreira Novo;
Jane de Eston Armond
Universidade Santo Amaro - UNISA. Rua Prof. Enéas de Siqueira Neto 340, Jardim das Embuias - Capela do Socorro. 04829-300 São Paulo SP.
Ciência& Saúde Coletiva v.12 n.2 Rio de Janeiro mar./abr. 2007
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