Sépse urinária

Enviado por Brito Gulela

3 INTRODUÇÃO Infecção Urinária ? O trato urinário normal é estéril. ? A infecção do tracto urinário (ITU) é a segunda nas infecções bacterianas mais freqüentes em crianças, depois das infecções respiratórias superiores. ? Constitui a causa mais freqüente de consulta em serviços de nefrologia infantil. ? Classicamente é definida como a invasão, multiplicação e colonização do tracto urinario por micro-organismos habitualmente da região perineal. ? Têm um potencial para invadir os tecidos das vias urinárias desde o córtex renal até ao meato uretral e estruturas adjacentes.


? 4 INTRODUÇÃO Deve ser confirmada pela urocultura com crescimento de uma colonia/ml se a amostra colhida por punção vesical, ou superior a 100.000 colonias/ml se colhida com saco colector ou jato médio da micção em criança sintomática. ? Se o paciente é assintomático, confirma-se pelo crescimento do mesmo microorganismo em três amostras de urina sucessivas. ? Exceptuando-se o período neonatal, a infecção por via ascendente do aparelho urinário, por micro- organismos da flora intestinal, constitui o mecanismo patogênico mais freqüente da infecção urinaria, mas também pode ser via hematogénica ou linfática. ? Na maioria das vezes as infecções são causadas por bactérias, principalmente as gram-negativas, podendo ocasionalmente estarem envolvidos fungos e vírus.


? ? 5 INTRODUÇÃO Infecção urinária adquirida na comunidade Escherichia coli (75-90%) ? Staphylococcus saprophyticus (5-20%) ? Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomona aeruginosa, e Enterococcus faecalis Infecção urinária nosocomial Escherichia coli (menos de 50%) ? Enterococcus faecalis ? Pseudomona aeruginosa, Proteus mirabilis, Enterobacter, Enterococcus ? Staphylococcus aureus ? Candida (doentes graves e cronicamente algaliados ou imunodepremidos)


? • • • • • • • INTRODUÇÃO Factores predisponentes Sexo feminino; Uso abusivo de antibióticos; Obstrução ou estase nas vias urinárias; Refluxo vesico-uretral; Instrumentação e algaliação das vias urinárias; Imunodepressão/ tto com imunossupressores; Crianças não circuncisadas ou com fimose. 6


? ? ? ? ? ? INTRODUÇÃO A incidência real de ITU em crianças não é conhecida com exatidão por varias razões: Nos lactantes a clínica habitualmente não está relacionada à via urinaria e pode ser confundida com outras doenças febris; - Podem ser interpretadas equivocadamente nos exames de urina se não se considerar de forma adequada as condições de colheita da amostra; - Em algumas crianças a ITU pode cursar de forma assintomática. A prevalencia das ITU varia com o sexo e idade RN, a incidência se estima em aproximadamente 1% (relação H:M=3:1). Lactantes 3 a 5% com igual proporção homem/mulher. E em pré-escolares e escolares 2%, (H:M=1:5). 7


8 INTRODUÇÃO Classificação a) Infecção do tracto urinário superior (alta) b) Infecção do tracto urinário inferior (baixa) ? A bacteriúria assintomática é a colonização da urina por bactérias sem a presença de sintomas. ? Bacteriuria significativa, presença de mais de 100.000 colonias de microorganismos por miccção espontánea, de qualquer crecimiento bacteriano por punção suprapúbica, ou de 10.000 a 50.000 colonias por sonda vesical ? Não-complicadas ou complicadas São complicadas quando associadas à alterações funcionais ou anatômicas das vias urinárias (rim em ferradura, rim ectópico, refluxo vésicoúretral) e não complicada quando não associada a alterações anatômicas. ? Elas podem ser adquiridas na comunidade ou ser nosocomial (associada a algália).


? INTRODUÇÃO O quadro clínico pode ser atípico, e depende muito da idade. ? A ITU é importante causa de febre sem causa aparente em lactentes de 1 a 3 meses, devendo ser excluida em muitos protocolos. ? Os RN podem se apresentar com sepse neonatal e sintomas inespecífico: choro, febre, hipoglicemia, tremores e convulsões. ? Em crianças até os 2 ou 3 anos, as queixas também podem ser vagas: recusa ou choro ao urinar, dor abdominal, alteração do estado geral e febre 9


INTRODUÇÃO Apresentação clínica ? Infecção urinária baixa: disúria, urgência, frequência, nictúria, hematúria, sensação de peso ou dor na região suprapúbica e raramente febre. ? Infecção urinária alta: dor no flanco; dor a palpação do ângulo costovertebral ou dor abdominal; ? Sintomas sistémicos tais como febre alta, arrepios de frio, cefaleia, náuseas, vómitos e mal- estar geral. 10


? em 11 INTRODUÇÃO A porcentagem de recorrências é elevada ? Rapazes durante 1º ano de vida, a freqüência de recaídas é de 23% durante os doze meses seguintes, e baixa para 3% nos anos seguintes. ? Em raparigas a recorrência é de 29% qualquer idade. ? Quando não tratada adequadamente, a infecção pode causar complicações que podem evoluir numa infecção sistémica. ? As infecções complicadas e as recorentes têm maior probabilidade de desenvolver complicações, desde as urinárias até as sistémicas. ? Com obstrução uretral, a infecção renal pode evoluir rapidamente para bacteremia.


SÉPSE URINÁRIA 12


é CONCEITOS ? Infecção um fenomeno microbiano caracterizado por resposta inflamatória à presença de microrganismos ou à invasão dos tecidos normalmente estéreis. ? Bacteremia é a presença de bactérias viáveis no sangue. ? Sepse é a resposta inflamatória sistêmica do organismo frente ao estímulo infeccioso. Inclui a presença de dois ou mais critérios clínicos de diagnóstico: perfusão anormal, acidose lática, oligúria, alteração aguda do estado mental e hipotensão, na presença de um processo infeccioso. 13


? CONCEITOS Sepse grave significa sepse associada à disfunção orgânica, hipotensão ou hipoperfusão. ? Choque séptico é caracterizado por sepse com hipotensão arterial persistente, mesmo após adequada reposição volêmica, associado com a redução da perfusão, acidose lática, oligúria e alteração do estado mental. ? Síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas é a presença de função orgânica alterada em pacientes gravemente doentes na qual a homeostase não pode ser mantida sem intervenção. 14


? CONCEITOS Na sepse por bactérias gram-negativas, gram- positivas, vírus e fungos e, em doenças não infecciosas (pancreatite, trauma, reação à droga, doenças autoimunes, choque hemorrágico e queimaduras extensas), ocorre uma resposts inflmatória sistémica. ? Há lesão endotelial difusa causadas por estímulo inflamatório persistente e comprometimento de múltiplos órgãos e sistemas. 15


? ? ? 16 CONCEITOS O termo Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) foi proposto para descrever a reação inflamatória desencadeada pelo organismo frente a qualquer agressão infecciosa ou não- infecciosa. É uma resposta importante do hospedeiro, quer em processos infecciosos ou não, através da estímulação de mediadores pró-inflamatórios e inflamatórios essenciais para proteger o organismo contra a invasão de microrganismos. Se ocorre um excesso na resposta próinflamatória, desenvolve-se falha circulatória grave, disfunção pulmonar, seqüestro de neutrófilos, quimiotaxia neutrofílica, anomalias metabólicas, ativação de plaquetas, vasoconstrição ou vasodilatação, isquemia intestinal e aumento da permeabilidade capilar


? 17 CONCEITOS No início da resposta pró-inflamatória, ocorre vasodilatação das arteríolas e aumenta a capacidade dos vasos, levando à diminuição do retorno venoso, do débito cardíaco e da perfusão dos tecidos. ? Ocorre vasoconstrição dos vasos pulmonares, causando hipertensão pulmonar e diminuição do débito do ventrículo direito e conseqüente diminuição da oxigenação sangüínea. ? À medida que o processo inflamatório continua, o retorno venoso diminui ainda mais. O débito cardíaco cai e as arteríolas periféricas sofrem constrição grave numa tentativa de manter a pressão sangüínea, diminuindo a perfusão dos tecidos levando a um metabolismo anaeróbico e acidose lática.


? e a e CONCEITOS Há aumento da permeabilidade capilar e perda de fluidos para o interstício levando a hipotensão, hipoproteinemia hemoconcentração, aumentando viscosidade sanguínea exarcebando a estase nos capilares periféricos. ? Os neutrófilos migram dos capilares para os tecidos, libertando enzimas proteolíticas. ? As plaquetas aderem-se ao endotélio e com os leucócitos ocluem a microvasculatura. ? Esta resposta, aumenta as necessidades dos tecidos em oxigênio, já com um aporte muito diminuído pelas alterações vasculares. 18


? ? ? ? ? ? ? CONCEITOS Caracteriticas do SRIS Temperatura >= 38,3ºC ou <= 36ºC Taquicárdia Freqüência respiratória > =60 cpm Leucocitose > = 12.000 células/mm3 ou <= 4.000 /mm3 ou >10% células imaturas Estado mental alterado Hiperglicemia (>150mg/dl) em não diabéticos 19


? É à ? A DEFINIÇÃO Sépse urinária ? É uma complicação de ITU, particularimente as do tracto urinário superior (pielonefrite). uma resposta inflamatória sistêmica do organismo a um processo infeccioso dessiminado do tacto urinário. ? Como as crianças são susceptiveis a infecções urinárias, tornam-se mais propensas bacteremias que podem complicar-se numa sépse. bactéremia é comum em crianças com pielonefrite e geralmente são assintomas, porque as bactérias que penetram na corrente sangüínea são rapidamente removidas pelos leucócitos. 20


? 21 DEFINIÇÃO Algumas vezes, a quantidade de bactérias presentes é muito elevada, impossibilitando a sua fácil remoção, e ocorre uma sépse. ? Em alguns casos, a sépse evolui para uma condição potencialmente letal, choque séptico. ? Assim como sépse de qualquer origem, a sépse urinaria inclui duas ou mais das seguintes manifestações, na presença de infecção urinária clínica ou laboratorial: ? a) Temperatura corpórea >38o C ou < 36o C ? b) Taquicárdia ? c) Taquipnéia (FR>60/min) ou hiperventilação ? d) Leucocitose >12.000/ml, ou presença de mais de 10% de bastonetes.


? 22 Factores de risco Recém-nascidos; ? Prematuridade; ? Baixo peso ao nascer; ? Infecções urinárias complicadas (rim em ferradura, rim ectópico, obstrução do tracto urinário, refluxo vesicouretral); ? Infecções urinárias recorrentes ou mal tratadas; ? Cateterismo das vias urinárias; ? Imunodepressão; ? Terapia imunossupressora; ? Malnutrição.


ETIOLOGIA Micro-organismos bacilos Gram – causadores de infecção do tracto urinário: ? Escherichia coli ? Staphylococcus saprophyticus ? Klebsiella pneumoniae, ? Proteus mirabilis ? Pseudomona aeruginosa ? Enterococcus faecalis ? Staphylococcus aureus ? Candida albicans 23


21/03/2012 SRIS SépsisUrinária Gulela&Mafione FISIOPATOLOGIA Infecção Urinária Alta (Pielonefrite) (Bactéria, vírus, fungos, etc) ? Becteremia ? MOLÉCULAS DESENCADEANTES (Endotoxinas, exotoxinas, ácido teicóico, etc) ? MEDIADORES PRIMÁRIOS (TNF, IL-1, C5a, etc) ? Ativação da resposta imune celular e humoral ? MEDIADORES SECUNDÁRIOS (Citocinas, fatores do complemento, prostanóides, PAF, espécies ativas de oxigênio, etc) ? CHOQUE ? SDMO 24


FISIOPATOLOGIA 25


? As MANIFESTAÇÃO CLÍNICAS ITU + Sépse ? Teoricamente numa sépse urinária, a criança apresentará manifestações de uma sépse associadas à manifestações urinárias, conforme a idade. manifestações da ITU podem estar mascaradas devido a gravidade do quadro séptico na maioria dos casos, sendo por isso o diagnóstico da infecção urinária um achado laboratorial. 26


MANIFESTAÇÃO CLÍNICAS Manifestações urinárias ? Disúria, urgência, frequência, nictúria, hematúria; ? Sensação de peso ou dor na região suprapúbica; ? Dor no flanco; ? Dor a palpação do ângulo costovertebral ou dor abdominal; ? Sintomas sistémicos: febre alta, arrepios de frio, cefaleia, náusea, vómitos e mal-estar geral. 27


28 MANIFESTAÇÃO CLÍNICAS Manifestações da sépse ? Gerais: tremores, calafrios, febre, fraquesa, náuseas, vómitos e diarreia. ? Alterações do estado de consciência; ? Taquipnéia (hipoxemia / hipocapnia); ? Febre e leucocitose; ? Acidose metabólica (láctica); ? Intolerância periférica à glicose; ? Oligúria; ? Elevação da uréia e creatinina plasmáticas; ? Hipermetabolismo , desnutrição


29 MANIFESTAÇÃO CLÍNICAS Sépse ? Febre superior a 38o C ou inferior a 36oC ? Taquipneia ou PCO2 inferior a 32 mmHg ? Taquicárdia ? Leucocitose superior a 12000 ou inferior a 4000 ou mais de 10% formas jovens Mortalidade 3-10% Sépse grave ? Queda em 40 mmHg da PAS ? Oligúria ou creatinina superior 2 mg/dl ? pH inferior a7,3 ? NC inferior a 13 ? Bilirrubina superior a 3mg/dl ? PTC inferiores a 100000 Mortalidade 26%


? ? ? ? ? ? ? ? a) c) d) DIAGNÓSTICO Clínico: sépse + manifestações urinárias Temperatura >= 38,3ºC ou <= 36ºC Freqüência cardíaca >=90 bpm Freqüência respiratória > =20 ipm Leucócitos > = 12.000 células/mm3 ou <= 4.000 /mm3 ou >10% células imaturas Estado mental alterado Hiperglicemia (>150mg/dl) em não diabéticos Hipoperfusão: Acidose metabólica inexplicada b) PH < =7,3 Déficit de base > 5 meq/l Lactato plasmático >1,5 valores normais ou e) Saturação Venosa de Oxigênio <70% 30


? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DIAGNÓSTICO Meios axiliares de diagnóstico Exame de urina Urocultura Hemocultura Hemograma Bioquimica Ionograma Função renal Gasometria Ultra-sonografia, TAC e RNM para evidenciar alterações estruturais e/ou funcionais do sistema urinário. ? ? Cistouretrografía miccional Urografía excretora 31


? ? DISGNÓSTICO DIFERENCIAL Sépse por bactérias gram-negativas, gram- positivas, vírus e fungos de origem pulmonar, cardíaca… ? Sépse não infecciosa: pancreatite, trauma, reação à droga, nas doenças autoimunes, no choque hemorrágico, queimaduras extensas Shock séptico ? Malária complicada ? Meningite 32


COMPLICÇÕES ? DHE ? Insuficiencia renal ? Edema agudo do pulmão ? Insuficienca hepática ? CID ? Shock séptico ? Dessiminação da infecção para o SNC ? Disfunção Multi-Orgânica Sistémica ? Morte 33


TRATAMENTO Objectivos ? Estabilizar a criança ? Melhorar a perfusão ? Corrigir o desequilíbrio hidro-electrolíco ? Eliminar o processo infeccioso ? Eliminar o foco da infecção ? Evitar complicações 34


? 35 TRATAMENTO O diagnóstico e tratamento imediatos da bacteriema são essenciais, para evitar shock séptico, morbilidade grave e morte. ? O clínico deve estar em alerta nos primeiros sinais de bacteriemia , principalmente em pacientes submetidos à instrumentação uretral. ? Como a bacteriemia é confirmada por hemoculturas, o tto deve ser iniciado com a base nos achados clínicos. ? A necessidade de diagnóstico e tto imediato não exclui a necessidade de estudos bacteriólogicos para confirmar o diagnóstico e identificação do agente etiológico, sendo necessário colher as amostras antes de iniciar a antibioterapia.


? ? ? ? ? 36 TRATAMENTO A antibioterapia deve ser de largo espectro, de modo a abrangir os bastonetes Gram- causadores de ITU. Os esquemas empíricos usados comumente incluem uma penicilina ou cefalosporina de largo espectro mais aminoglicosídio. Cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona, ceftazidima) isoladamente é uma alternativa inicial de tratamento. Diversos estudos têm demonstrado eficácia das cefalosporinas de quarta geração (cefepima) como agente antimicrobiano isolado. Geralmente a associação de ampicilina ou uma cefalosporina (cefazolina, cefalotina) com um aminoglicosídeo (gentamicina, amicacina) dá uma cobertura adequada.


? TRATAMENTO A duração do tratamento é controversa. ? Vários estudos de revisão demonstraram melhores resultados com 14 a 21 dias. ? O tratamento parenteral deve ser mantido até a melhora clínica. ? Crianças não circuncidadas, as com fimose ou prepúcio exuberante devem ser submetidos à circuncisão. ? Complicações como pionefrose e abscessos devem ser tratadas cirurgicamente. 37


38 TRATAMENTO Antibioterapia ? RN Ampicilina 100 a 200 mg/kg/dia EV 6/6 h + Gentamicina 3 a 5 mg/kg EV ou IM 12/12 h ? Lactantes Ampicilina 100 a 200 mg/kg/dia EV 6/6 h + Gentamicina 3 a 5 mg/kg EV ou IM 12/12 h ou Ceftriaxona 100 mg/kg/dia EV 12/12h


? TRATAMENTO Maires de 3 anos Penicilina cristalina 200000 a 500000 UI/kg/dia 4/4 h ou 6/6 h + Ampicilina 100 a 200 mg/kg/dia EV 6/6 h ou Ceftriaxona 100 mg/kg/dia EV 12/12h Outras alternativas ATB ? Ciprofloxacina 15 a 20 mg/kg/dia EV 12/12 h ? Doxiciclina 15 a 20 mg/kg/dia EV 6/6h ? Vancomicina 60 mg/kg/dia EV 12/12 h 39


? TRATAMENTO DE SUPORTE Líquidos parenterais ( Dxt, LR, SF, sangue, plasma). ? Corticosteroides (dexametasona, prednisolona) ? Suporte inotrópico (dopamina 2 a 5ug/kg/min sem exceder 10ug/kg/min). ? Oxigenação (5 a 8l/min). ? Correcção do equilíbrio hidroelectrolíco ? Cirurgia para remoção de focos de infecção (obstrução ou anomalias das vias urinárias, colecções purulentas). 40


? TRATAMENTO DE SUPORTE Cuidados de enfermagem ? Sinais vitais: TA, FC, FR/sat O2, temperatura ? Aspirar secreções ? SNG ? Diurese (algaliar) As culturas de acompanhamento devem ser realizadas 2 a 4 semanas após interrupção da terapia. 41


ABORFAGEM DA SÉPSE URINÁRIA Criança suspeita de sépse ? Garantir oxigenaçao e perfusão do tecidos DX, corregir hipoglecemia caso haja Algaliar, avaliar sinais vitais Colher amostras para urinaII, urocultura e hemocultura, bioquímica, hemograma e ionogrma ? Iniciar ATB empirica de largo espectro conforme a idade (penicilina + aminoglicosídeo ou cefalosporina) ? Tto de suporte: antipiréticos, sangue, plasma, corticosteroides, suporte inotrópico, oxigenação, correcção DHE Cirurgia para remoção de focos de infecção Sinais vitais (TA, FC, FR/sat O2), temperatura, aspirar secreções, SNG, Diurese (algaliar) ? 42


? PROGNÓSTICO Com o diagnóstico e tratamento adequados imediatos, o prognóstico é favorável. ? É pior nos pacientes com redução da capacidade de produção de defesas naturais ( HIV, diabetes, dças neoplásicas malígnas avançadas ou dças cardiopulmonares graves) ? Nos EUA a taxa de mortalidade é cerca de 3 a 10% em pacientes com bacteremia, e cerca de 26% em pacientes com shock séptico. 43


? ? ? ? ? ? REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Nelson, Tratado de Pediatria, 15a edição, vol. 2 Harrison, Medicina Interna 17a edição, vol. 2 Smith, Urologia Geral Marconato, F; Pulz, R; Bueno, P.L; Santos, L.P; Ghiorzi, V; Fisc, J; Costa, A; Rosa, P; Andrade, F. F: Síndrome da Resposta Inflamatória Sistémica Bion J, Jaeschke R, Thompson BT, Levy M, Dellinger RP. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008 Gerson Alves Pereira Júnior1, Flávio Marson1, Mario Abeid1, Fátima M. Ostini1, Simone Hughes de Souza2 & Anibal Basile-Filho: Fisiopatologia da Sépse e Suas Implicações Terapeuticas 44

Autor:

Brito Gulela

bgulela[arroba]hotmail.com