Validação da fita "CIMDER de 3 cores" como instrumento de detecção de risco nutricional entre pré-escolares

Analisou-se a validade da utilização da fita "CIMDER de 3 cores" pelos agentes de saúde do Estado de Rondônia, Brasil, como instrumento de detecção de risco nutricional entre crianças menores de 5 anos, para fins de encaminhamento para controle em unidades de maior complexidade que o posto de saúde. De uma amostra composta por 1.268 crianças, compararam-se os resultados da classificação nutricional obtida pela fita e da resultante da classificação de Gomez. A aplicação dos testes de validação resultou nos seguintes valores: sensibilidade = 77,1 %; especificidade = 68,8%; valor prPolonoroeste) editivo positivo = 59,0%; valor preditivo negativo = 83,7%; taxa de falsos positivos = 31,2%; taxa de falsos negativos = 22,9. Excetuando a taxa de falsos positivos, os demais resultados foram considerados suficientemente satisfatórios para que se recomende o uso da fita CIMDER como instrumento de triagem pelos agentes de saúde de Rondônia. Outros indicadores mais específicos deverão ser adotados em nível das unidades de saúde de maior complexidade para reduzir o número de falsos positivos nos programas de assistência dirigidos aos desnutridos.

Descritores: Circunferência braquial, instrumentação. Validez. Estado nutricional.

The value of the use, by the health agents in Rondônia, Brazil, of the nutritional classification proposed by the Multidisciplinary Research Center for Rural Development (CIMDER), Colombia, known as the three color CIMDER band, is analyzed. The band, used to measure arm circumference, would be used as an instrument for the detection of nutritional risk in children under five years of age and for refering them to larger, more complex, health units. For this purpose, a sample of 1,268 children were studied. The results of the nutritional classification obtained by the band and the results of Gomez classification were compared. The application of the validations tests resulted in the following values: sensibility = 77.1%; specificity = 68.8%; positive predictive value = 59.0%; negative predictive value = 83.7%; rate of false positives = 31.2% and rate of false negatives = 22.9%. Except for the rate of false positives, the rest of the results were considered to be satisfactory, sufficiently so to recommend the use of the CIMDER band as an instrument of selection by the health agents in Rondônia. More specific indicators should be adopted at the larger, more complex health units, with a view to reducing the number of false positives in the programs for attendance to the undernourished.

O sistema de saúde de Rondônia privilegia (dados de 1984) as ações a nível de assistência primária, adotando os princípios de hierarquização e regionalização, no intuito de assegurar à população amplo acesso aos serviços básicos de saúde, estruturados em ordem de complexidade crescente, iniciando-se pelo Posto de Saúde I, situado em área rural, contando com apenas um agente de saúde e que, portanto, representa a porta de entrada ao sistema para um grande contingente populacional¹¹.

Considerando essas características, bem como a importância do controle do crescimento e desenvolvimento de crianças, dentro do elenco de ações que visam eliminar/minimizar os efeitos da desnutrição, sobretudo na faixa etária pré-escolar, planejou-se validar um instrumento simples e seguro que servisse como "screening" na detecção de casos de desvios do crescimento, para ser usado por agentes de saúde.

Dos métodos disponíveis, o que pareceu mais indicado aos objetivos propostos, foi a medida do perímetro braquial, por representar uma técnica de baixo custo, de fácil aplicação e bem aceito pela população.

Embora mais difundida no Brasil, a fita de Shakir e Morley¹², destinada a avaliar o estado nutricional através da medida do perímetro braquial, apresenta o inconveniente de, alegando-se que este é relativamente constante entre o primeiro e o quinto ano de vida, utilizar as mesmas dimensões para classificar crianças dentro dessa faixa etária, o que, obviamente, proporciona diferentes níveis de sensibilidade e especificidade conforme as diferentes idades. Apesar disso, a fita de Shakir e Morley pode ser de grande utilidade para trabalhos em localidades onde haja dificuldade na determinação precisa da idade dos indivíduos, a exemplo do inquérito realizado por Morais e col.¹⁰ entre crianças índias do Alto Xingu. Como isto não se aplica ao presente estudo, foi escolhida a fita proposta por Echeverri e col.³, do "Centro de Investigaciones Multidisciplinarias en Desairolo Rural (CIMDER)", Colômbia, a qual apresenta medidas específicas para sete faixas etárias.

O objetivo do presente estudo foi analisar a validade da utilização, pelos agentes de saúde de Rondônia, da fita "CIMDER de três cores" como instrumento de triagem de crianças com risco nutricional, para encaminhamento aos centros de saúde, onde seriam melhor avaliadas e atendidas.

Foram estudadas 1.268 crianças de 0-60 meses de idade, através da classificação de Gomez e da fita "CIMDER de 3 cores".

O plano amostral estabeleceu que as áreas urbanas de Ji-Paraná e Ariquemes e rural de Ouro Preto D'Oeste seriam auto-representativas, isto é, selecionadas com probabilidade 1. Para cada uma dessas áreas urbanas, decidiu-se estabelecer uma amostragem em dois estágios, com fração amostral total e probabilidade proporcional ao tamanho. Para as áreas urbanas, definiu-se a quadra (conjunto com no mínimo 70 e no máximo 110 domicílios), como unidade amostral de primeiro estágio e o domicílio como unidade de segundo estágio. Para a área rural, a unidade amostral de primeiro estágio foi a linha (estrada que, avançando mata adentro, permite o acesso e delimita cerca de 200 lotes); para unidade de segundo estágio tomou-se o lote.

Em função do número total de domicílios estimado para 1984 e da disponibilidade de recursos humanos e financeiros, decidiu-se tomar uma fração amostral total igual a 10% dos domicílios nas áreas urbanas de Ariquemes e Ji-Paraná. Para a área rural, levando-se em conta as características especiais do trabalho de campo em florestas, a fração amostral foi reduzida para 7,5% dos lotes do Projeto Integrado de Colonização Ouro Preto. As quadras/domicílios e linhas/lotes foram selecionadas pelo sorteio casual para uma amostragem sistemática. No entanto, os problemas inerentes aos procedimentos de campo (recusas, domicílios fechados ou inalcançáveis e outros) reduziram a fração amostral para 8,2% em Ariquemes, 8,3% em Ji-Paraná e 5,2% em Ouro Preto D'Oeste, eqüivalendo, respectivamente, a 422, 854 e 426 domicílios, num total de 1.702.

Para cada domicílio sorteado, foram estudadas todas as crianças menores de cinco anos presentes no momento da entrevista. Os dados de peso e idade e, com a fita CIMDER, o perímetro braquial, eram coletados por entrevistadores previamente treinados e padronizados⁷. A tomada de peso foi efetuada por meio de balanças de gancho tipo "palanca", com capacidade para 20kg. Objetivando manter a qualidade dos dados, bem como evitar um possível viés causado por discrepâncias entre entrevistadores, 1/6 dos domicílios eram, após sorteio, revisitados pelo supervisor de campo a fim de verificar a informação inicialmente obtida.

A fita "CIMDER" classifica as crianças conforme uma escala de cores definida por diferentes pontos de corte estabelecidos para as seguintes faixas etárias, em meses: 0-3; 4-7; 8-11, 12-23; 24-47; 48-59 e, 60-71. As crianças classificadas no verde eram consideradas "normais"; no amarelo, como desnutridas leves; e, no vermelho, como portadoras de desnutrição de moderada a grave. O treinamento dos entrevistadores para esta observação seguiu as recomendações do CIMDER³.