Suplementação nutricional da criança (página 2)

· Máximo 7,5% no caso de líquidos e 15% no caso de sólidos pode declarar no rótulo o dizer "adicionado" (conforme o Regulamento Técnico de Informação Nutricional Complementar);

· Mínimo 7,5% no caso de líquidos e 15% no caso de sólidos, pode declarar no rótulo o dizer: "fonte" (conforme o Regulamento Técnico de Informação Nutricional Complementar).

Portanto, para melhor contribuição na prevenção da anemia em crianças, é recomendável a introdução de alimentos fortificados em vez de alimentos adicionados ou fonte. Isso porque, os fortificados têm a vantagem de apresentar:

· Maior teor de adição de nutriente;

· Eficiência comprovada na prevenção da anemia em crianças;

· Amparo técnico de diversos estudos realizados no país com a população de risco;

· Custo semelhante.

Quanto ao custo a ser considerado num programa de fortificação com ferro ou outros minerais, é baixo, sendo normalmente absorvido pela indústria, tornando a fortificação de alimentos economicamente viável.

Para que um programa de fortificação de alimentos obtenha sucesso se deve:

· Selecionar adequadamente o alimento que será veículo do micronutriente, preferindo-se aquele que já faça parte do hábito alimentar da população e seja consumido por grande parte da mesma;

· Propiciar que o consumo do alimento seja regular, mas sem que haja risco de excessos, para evitar eventuais efeitos tóxicos;

· Manter as características e aceitabilidade do alimento após a fortificação, para evitar sua rejeição;

· Propiciar que o alimento fortificado tenha baixo custo, para evitar que não possa ser adquirido.

Em crianças pré-escolares e escolares diversas pesquisas vêm demonstrando a eficácia de alimentos enriquecidos com ferro no aumento da concentração de hemoglobina. No Programa de Alimentação Escolar da Prefeitura do Município de São Paulo (o maior da América Latina) alguns estudos obtiveram excelentes resultados utilizando, entre outros, alimentos que fazem parte do hábito alimentar da criança, com ótima aceitação, como o leite e o pão enriquecidos com ferro.

Neste município já foram aprovadas, inclusive, leis sobre o assunto, tornando obrigatório o fornecimento de alimentação específica para atender aos alunos com anemia, na escola e creche da rede pública municipal de ensino (Lei Mun. 13.205, de 08/11/01 e Lei Mun. 13.285, de 09/01/02).

Portanto, pelo fato da maior parte da população infantil receber quantidade inadequada de ferro em sua alimentação, colocando-a em situação de risco ao surgirem as condições de maior demanda metabólica (fase de aceleração do crescimento, infecções etc.), é bastante recomendável que alguns alimentos de boa aceitação e consumo habitual, integrantes da refeição ofertada na escola e creche, sejam enriquecidos com o mineral e, assim, esta venha a, efetivamente, cumprir o seu papel de contribuir na prevenção e combate da anemia ferropriva.

Muitas pesquisas sobre o assunto já foram realizadas no país, mostrando a efetividade dos alimentos enriquecidos, sendo que algumas delas utilizaram os seguintes alimentos como veículo do ferro:

· Leite integral in natura enriquecido (Torres et al., 1995): 269 crianças menores de dois anos receberam diariamente um litro de leite fortificado com 3 mg de ferro aminoquelato. Nesse grupo foi constatada anemia em 62,3% das crianças. Após seis meses de intervenção com o leite fortificado este percentual diminuiu para 41,8% e, após 12 meses, para 26,4%. No início da pesquisa, 20,4% das crianças apresentavam anemia grave (Hb<9,5g/dl) e após 12 meses de consumo diário do leite este número reduziu-se para 5,2%. A porcentagem das crianças que apresentavam anemia moderada (Hb entre 9,5 e 10,9 g/dl) era de 31,1% e, ao final, este número foi reduzido para 16,6%, enquanto a quantidade de crianças que não apresentavam anemia (Hb >11,0 g/dl) aumentou de 31,2% para 60,9%. O incremento de hemoglobina observado nas crianças que tinham anemia grave no início do programa foi de 2,7 g/dl e o daquelas que apresentavam anemia moderada foi de 1,0 g/dl. Nas crianças não anêmicas as médias dos níveis de Hb não se alteraram entre os dois momentos do estudo.

· Petit-suisse fortificado com 2 mg de ferro aminoácido quelato (Fisberg, Braga et al.,1995): 81 crianças, institucionalizadas em uma creche da periferia do município de São Paulo, receberam diariamente 90 g de queijo petit suisse enriquecido, por um período de 90 dias.No início do estudo, 10,5% das crianças apresentavam anemia (Hb. < 11g/dl) e 60% delas, ferritina sérica abaixo do normal (< 15 ng/ml). Ao final desse período, após intervenção com o alimento, 6,3% das crianças apresentavam anemia e apenas 20,5% ferritina sérica abaixo do normal. Não houve elevação significativa nos níveis de hemoglobina e hematócrito, porém os incrementos observados nos níveis de ferritina foram altamente significativos (de 15,69 ng/ml para 24,68 ng/ml). O produto não apresentou alterações no sabor, resultando em ótima aceitação; não houve relato de efeitos colaterais ou casos de intolerância.

· Farinhas, pães e biscoitos enriquecidos (Fisberg e Vellozo, 1995): cerca de 1.500 crianças, entre 1 e 6 anos e 11 meses de idade, matriculadas em creches e pré-escolas do município de Barueri, SP, receberam biscoitos enriquecidos com ferro e pão francês preparado com farinha enriquecida com ferro quelato. Do grupo, 37% das crianças apresentavam anemia e 56% deficiência das reservas de ferro. Após 70 dias de intervenção, as crianças que receberam os biscoitos enriquecidos obtiveram um incremento de hemoglobina de 0,720 g/dl e aquelas que consumiram diariamente o pão fortificado tiveram um incremento de Hb de 1,4 g/dl. Esses resultados demonstraram que a fortificação da farinha de trigo para a prevenção da anemia foi realmente eficaz.

· Leite fluido fortificado com ferro (Iost et al., 1998): este trabalho foi realizado com 185 crianças, entre seis meses e dois anos de idade, na cidade de Tupã, SP. Elas receberam diariamente um litro de leite fortificado com 3 mg de ferro aminoácido quelato. Dessas crianças, 54% apresentavam anemia grave (Hb < 9,4 g/dl), 33% anemia menos intensa (Hb entre 9,5 e 11,0 g/dl) e 13% tinham concentração normal dos níveis de hemoglobina. Após 222 dias de consumo diário do leite fortificado, 57% das crianças apresentavam concentrações de hemoglobina normais, com média de 11,2 g/dl. Foi observado um notável aumento na média da concentração de hemoglobina das crianças com anemia grave que, no início, era de 9,3 g/dl e após 133 dias esta média aumentou para 10,5 g/dl. Os autores concluíram que o consumo diário de leite fortificado com 3 mg de ferro pode aumentar as baixas concentrações de hemoglobina encontradas em crianças.

· Fortificação do açúcar (Fisberg e De Paula, 1995): o estudo foi realizado com 93 crianças de 10 a 48 meses que consumiram açúcar fortificado com ferro aminoquelato por 180 dias. As crianças foram divididas em dois grupos. O grupo 1 recebeu 1 mg de ferro em 100 g de açúcar e o grupo 2, 10 mg de ferro em 100 g de açúcar. A quantidade de açúcar ofertado diariamente foi de 20 g. Ao final de seis meses a prevalência de anemia diminuiu de 34% para 18%. Foi observado um incremento de hemoglobina de 0,40 g/dl em ambos os grupos, sendo mais significativo nas crianças anêmicas, 1,3 g/dl no grupo 1 e 1,5 g/dl no grupo 2. A melhora nos níveis de ferritina também foi significativa nas crianças anêmicas, que apresentaram aumentos de 5,0 para 12,2 mcg/dl no grupo 1 e de 6,5 para 15,9 mcg/dl no grupo 2. Não foi evidenciado nenhum tipo de efeito colateral ou intolerância.

· Leite integral fluido fortificado com ferro aminoquelato (Cintra, e cols., 2001): 586 pré-escolares e escolares de 4 a 8 anos e 11 meses, de ambos os sexos, matriculados em pré-escolas e escolas municipais do município de São Paulo, receberam 200 ml de leite integral diariamente enriquecido com ferro aminoquelato. Após o período de 30 dias letivos, no qual foi realizada a suplementação, houve aumento da concentração de hemoglobina e redução significativa do número de crianças anêmicas de 30,2% para 10,5%. Concluiu-se que a suplementação foi realmente efetiva na redução da anemia, como demonstrado na elevação dos índices de hemoglobina.

· Ferro aminoquelato no sachê utilizado como tempero de cereais, arroz e macarrão (Arraval, 2001): avaliaram-se 57 crianças de 7 a 63 meses de idade de uma creche do município de Säo Paulo. O arroz e o macarrão foram selecionados como transportadores do mineral suplementar, por constituírem alimentos com presença diária no cardápio da creche. O ferro foi acrescentado aos cereais no momento do preparo e oferecido por 52 dias úteis. No arroz foi adicionado à água de cocçäo e no macarrão ao sache de tempero. Utilizou-se a quantidade de ferro preconizada pela legislação brasileira. Não foi observada incidência de efeitos colaterais indesejáveis atribuíveis à intervenção. Não houve alteração no sabor e odor dos alimentos, sendo que a cor do arroz ficou ligeiramente mais escura. Observou-se um aumento estatisticamente significativo na concentraçäo de hemoglobina final em relação à inicial e redução na prevalência de anemia (Hb<11 g/dl) de 36,8% para 17,5%. Atribuíram-se estes resultados à adição de ferro suplementar nas refeições.

· Feijão fortificado com ferro pirofosfato (Fisberg et al., 2003): estudo duplo-cego, envolvendo 122 crianças na faixa etária entre 2 e 4 anos e 11 meses de idade, matriculadas em creches do município de São Paulo. O grupo experimento recebeu feijão desidratado enriquecido com ferro e o grupo-controle, apenas o feijão desidratado, ambos em diferentes preparações, diariamente, durante um período de 120 dias letivos. O grupo experimento apresentou aumento significativo de 0,65g/dl de hemoglobina, com ausência de anemia ao final do estudo, enquanto que a porcentagem de redução de casos com deficiência de ferro alcançou 70%. O grupo-controle mostrou diminuição da ferritina e aumento da hemoglobina de 0,5 g/dl. Os autores concluíram que o feijão enriquecido demonstrou ser eficaz na prevenção da anemia ferropriva.

· Pão hot dog fortificado com ferro aminoquelato (Vellozo et al., 2003): foram avaliadas 275 crianças, de um a seis anos de idade, institucionalizadas em quatro creches da Prefeitura do Município de São Paulo; duas creches receberam o pão enriquecido com 3,0 mg de ferro aminoquelato e as outras duas, pão sem enriquecimento. O objetivo principal do estudo foi verificar se o pão, tipo hot dog enriquecido com ferro, teria impacto positivo na concentração de hemoglobina e efetividade na prevenção da anemia. Este alimento foi oferecido no desjejum, por um período de 34 dias letivos, no qual as crianças foram monitoradas diariamente e, em formulário padronizado, anotadas as eventuais intercorrências, como intolerância, consumo e falta à creche. A ingestão média do pão foi calculada através das anotações diárias do número total de crianças que o ingeriam e do total do seu resto alimentar. Após o período de intervenção, o grupo suplementado apresentou valor de hemoglobina significativamente maior (p=0,01) e queda de 21,0% para 12,6% na prevalência de anemia; já o não suplementado, valor de hemoglobina não significativo (p=0,83) e aumento de 13,6% para 18,2% na prevalência.

*Notas: 1) Valor p significativo quando igual ou menor a 0,05 (nível de significância de 5% e intervalo de confiança de 95%); 2) Equação final: Hb_d = - 0,51 - 0,58 x (suplementado) + 0,22 (sexo) - 0,28 (tempo).

Pearson chi2(1) = 5,1526 p = 0,02

Quanto ao incremento no valor médio de hemoglobina, observou-se que após o período de intervenção com o pão enriquecido com ferro, o grupo suplementado apresentou valor médio significativamente mais elevado (0,33 g/dl) do que o grupo não suplementado (0,02g/dl), ou seja, o grupo suplementado aumentou o valor médio de hemoglobina 16,5 vezes mais do que o não suplementado (Tabela 1). A Tabela 2 apresenta, no grupo suplementado, a diferença bruta e ajustada entre os valores médios de hemoglobina, inicial e final, referentes ao período anterior e posterior a suplementação nutricional com o pão enriquecido com ferro. O objetivo dessa análise foi verificar se o tempo de suplementação estaria exercendo um papel protetor no aumento gradativo da hemoglobina. O fato da diferença ajustada (para tempo e sexo) ter sido mais significativa (p=0,01) do que a diferença bruta (p=0,04) indica que houve uma interferência positiva do tempo de suplementação nutricional no incremento dos valores médios de hemoglobina e que quanto maior fosse esse tempo, maior seria tal incremento, demonstrando seu papel protetor contra a anemia, embora, no presente estudo, esta diferença possa não ter se mostrado ainda mais expressiva, devido ao curto tempo de suplementação. E indica, ainda, que não houve interferência do sexo no incremento dos valores médios de hemoglobina.

A Tabela 3 demonstra, entre os grupos estudados e após o período de suplementação nutricional, tanto a proporção de crianças que aumentaram/mantiveram o nível de hemoglobina como a proporção daquelas que se mantiveram no processo de diminuição da hemoglobina. O objetivo dessa análise, também, foi verificar se o tempo de suplementação estaria exercendo um papel protetor no aumento gradativo da hemoglobina. Portanto, sob esse enfoque, o fato de uma proporção de crianças ter diminuído o nível de hemoglobina, não significa, necessariamente, que se tornaram anêmicas. Significa, tão-somente, que fosse qual fosse o resultado da primeira coleta (acima ou abaixo do padrão de normalidade preconizado pela OMS), caso viessem a manter-se num processo de diminuição da hemoglobina e não continuassem recebendo, por mais tempo, a suplementação de ferro, visando recompor este déficit, estariam em risco de anemia. Conclui-se que o pão hot dog enriquecido com ferro não só contribui para o expressivo aumento na concentração de hemoglobina das crianças, como também na redução da prevalência de anemia, na proteção contra esta doença, além de ser um eficaz instrumento de enriquecimento, de baixo custo, alta aceitação e isento de alterações organolépticas.

Enfim, esses trabalhos mostram que a fortificação de alimentos é uma estratégia eficaz na redução das deficiências por micronutrientes, para os chamados grupos populacionais de risco. Pelos resultados dessas e de outras pesquisas realizadas, conclui-se que programas de fortificação de alimentos podem, também no Brasil, contribuir na prevenção e diminuição de deficiências nutricionais, especialmente de alta prevalência, como é o caso da anemia ferropriva.

No entanto, essas pesquisas devem ser totalmente amparadas por dispositivos legais e estudos que comprovem sua necessidade e sua intervenção segura. Devem abranger a avaliação do estado nutricional, a identificação da prevalência das deficiências de micronutrientes e a adequação tecnológica, para assegurar que o micronutriente esteja disponível e seja consumido pela população-alvo.

Tal medida tem condições de possibilitar uma contribuição significativa na promoção de sua saúde, através do consumo de alimentos fortificados. É importante ressaltar que a fortificação de alimentos se caracteriza pelo aspecto preventivo e não curativo e deve ser adotada como medida de saúde pública. Depende de decisão política, legislação própria, apoio da indústria de alimentos, do governo e de grupos de consumo.

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4. Fisberg, M; Naufel, C; Braga, JAP. National Prevalence of Anaemia in Pre School Children in Brazil: 10 Capitals Survey. Annals of Nutrition & Metabolism, 2001; 45 (suppl 1):450.

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11. Fisberg, M; Vellozo, EP. Projeto Barueri. Pediatria Atual, 1998; 11(4):9-26.

12. Iost, C; Name, JJ; Jeppsen, RB; Dewayne, H. Repleting hemoglobin in iron deficiency anemia in young children through liquid milk fortification with bioavailable iron amino acid chelate. J. Am. Coll. Nutr., 1998; 17(2):187-194.

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14. Cintra, IP; Vellozo, EP; Oliveira, CL; Fisberg, M; Silva, R; Fagioli, D. Utilização do leite enriquecido com ferro na merenda escolar do município de São Paulo. Pediatria Moderna, 2002; 38(10):475-479.

15. Arraval, SRM. Consumo de Ferro Suplementar no Controle da Anemia. Dissertação de Mestrado - Departamento de Nutriçäo, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo (2001).

16. Fisberg, M; Lima, AM; Rhein, SO; Naufel, C; Rodrigues, C; Oliveira, S. Feijão enriquecido com ferro na prevenção de anemia em pré-escolares. Nutrição em Pauta, 2003; 59:10-18.

17. Vellozo, EP; Silva, R; Fagioli, D. Pão enriquecido com ferro na prevenção da anemia de crianças matriculadas em creches da Prefeitura do Município de São Paulo. Nutrição em Pauta, 2003; nº 63, p. 32-42.

Legislações citadas

1. Portaria Nº 31, de 13 de janeiro de 1998, do Ministério da Saúde, aprova o regulamento técnico referente a alimentos fortificados e adicionados de nutrientes essenciais. 2. Lei Municipal 13.205, de 08/11/01, dispõe sobre a obrigatoriedade das escolas e creches municipais manterem uma alimentação diferenciada aos alunos com diabetes.

3. Lei Municipal 13.285, de 09/01/02, dispõe sobre a obrigatoriedade das escolas e creches municipais manterem uma alimentação diferenciada aos alunos com diabetes e anemia.

²Nutricionista. Professora adjunta do Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente da Disciplina de Especialidades Pediátricas do Departamento de Pediatria da Unifesp

³Pediatra e nutrólogo. Professor adjunto e chefe do Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente da Disciplina de Especialidades Pediátricas do Departamento de Pediatria da Unifesp. Coordenador cientifico da Força Tarefa Controle de Peso e Atividade Física ILSI Brasil. Coordenador do Núcleo de Qualidade de Vida da Universidade São Marcos

Endereço para correspondência: Eliana Pereira Vellozo - Rua Dr. Odon Carlos de Figueiredo Ferraz, 490 - CEP 05121-000 - São Paulo - SP