Saúde de populações marginalizadas: desnutrição, anemia e enteroparasitoses em crianças (página 2)

O estudo foi realizado numa favela constituída há cerca de três anos por meio de uma ocupação organizada pela "União de Movimentos por Moradia em Alagoas", antigo "Movimento dos Sem Teto". Situa-se à margem da BR104, no bairro do Tabuleiro dos Martins, distante 19km do centro de Maceió, Alagoas, Brasil.

Para identificação da população, realizou-se um censo onde foram cadastrados todos os domicílios e seus respectivos moradores. Segundo esse cadastro, 170 crianças na faixa etária de seis a 60 meses deveriam formar a casuística do estudo. No entanto, de 33 não se obtiveram todos os dados (19,4% de perdas). O principal motivo de perda foi a ausência da criança no domicílio. Nesses casos, geralmente, a criança estava com familiares em outras localidades e, portanto, não submetidas aos mesmos fatores de risco daquelas que efetivamente residiam no local. Assim, foram avaliadas 137 crianças, sendo 50,3% do sexo masculino e 49,7% do sexo feminino.

Os recipientes para coleta das fezes eram entregues nos respectivos domicílios, após explicação sobre o projeto e orientação de como proceder a coleta. As amostras eram recolhidas na manhã seguinte, acondicionadas em depósito resfriado e encaminhadas ao laboratório do Departamento de Patologia da Universidade Federal de Alagoas para análise imediata de ovos e larvas de helmintos e cistos de protozoários (método Hoffman, Pons e Janer).¹⁶ Todas as amostras foram analisadas em triplicatas.

As crianças que apresentaram resultado negativo foram submetidas a um novo exame. Todas as crianças com resultado positivo eram encaminhadas ao Posto de Atendimento do Projeto, onde as mães recebiam orientação sobre a prevenção contra parasitoses, bem como a medicação específica para tratamento da criança.

Os dados de massa corporal, estatura, sexo e idade foram coletados por estudantes do curso de nutrição previamente treinados na técnica antropométrica e sistematicamente acompanhados por um supervisor do trabalho de campo. As crianças foram pesadas em balança digital Filizolla^® com capacidade para 150kg e sensibilidade de 100g. A estatura das crianças menores de dois anos foi verificada estando as mesmas na posição de decúbito dorsal. Aquelas com idade superior a dois anos foram medidas descalças, na posição "em pé". Os estadiômetros (horizontal ou vertical) eram dotados de fita métrica inextensível com sensibilidade de 0,1cm.

Os indicadores utilizados para avaliação do estado nutricional foram altura para idade, peso para idade e peso para altura, sendo os resultados expressos em escores z em relação ao padrão antropométrico de referência proposto pelo National Center Health Statistics (NCHS). A condição de deficit foi definida pelo ponto de corte z < -2 desvios-padrão.

O diagnóstico de anemia foi procedido por meio da utilização do "Haemoglobin colour scale" distribuído pela World Health Organization (WHO).¹⁷

Através de punção digital coletava-se uma gota de sangue a qual era colocada em fita indicadora. A coloração obtida era comparada àquelas constantes de uma escala com diferentes intensidades de cores, representativas de valores de hemoglobina (Hb) num intervalo de quatro a 14g/dL.

A classificação recomendada pela WHO segundo Van den Broek,¹⁷ quando da utilização desse recurso diagnóstico é a seguinte: (Hb/dL): não anêmico (> 11), anemia leve (8,1 - 11,0), anemia moderada (6,1 - 8,0) e anemia severa (< 6,0).

Os dados ambientais foram obtidos por observação direta e os socioeconômicos através de entrevistas durante visitas domiciliares. As informações foram coletadas segundo um roteiro (formulário específico) estabelecido previamente em estudo piloto.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Alagoas, em conformidade com as diretrizes da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).

Os dados foram processados com auxílio do programa "Epi-info 6.0". Na análise estatística, utilizou-se o teste "t" de Student para amostras independentes. Diferenças foram consideradas estatisticamente significantes quando p < 0,05.

O inquérito parasitológico revelou uma taxa de 83,2% de positividade entre as crianças estudadas. Os parasitas mais freqüentes foram o Ascaris lumbricoides (47,4%), a Giardia lamblia (32,1%) e o Trichuris trichiura (21,2%), conforme ilustra a Figura 1. O monoparasitismo foi encontrado em 49,1% das amostras analisadas, seguido do duplo parasitismo com 34,2% dos casos. As associações mais freqüentes foram entre Ascaris + Trichuris (15,7%) e Ascaris + Giardia (13%), uma vez que essas espécies foram, isoladamente, as mais prevalentes.

A Tabela 1 apresenta os resultados referentes ao estudo parasitológico, conforme as distintas faixas etárias. Verifica-se que à medida que aumenta a faixa etária, aumenta também a taxa de positividade. Assim, as crianças de seis a 12 meses foram as menos afetadas pelas parasitoses.

A Figura 2 ilustra os resultados referentes à prevalência de anemia. Verifica-se que 96,4% das crianças apresentavam baixos níveis sanguíneos de hemoglobina, ou seja, apenas cinco crianças não eram anêmicas.

A classificação nutricional das crianças revelou uma prevalência de deficits para os indicadores altura para idade, peso para idade e peso para altura de, respectivamente 22,6%, 16,1% e 1,5% (Tabela 2).

A Tabela 3 apresenta a classificação antropo-métrica das crianças conforme as diferentes categorias em termos de parasitismo intestinal, enquanto a Tabela 4, faz o mesmo, porém em relação à anemia. Aparentemente, o pior desempenho relativo ao crescimento, foi encontrado entre as crianças parasitadas por duas ou mais espécies. No entanto, a análise estatística indicou não haver diferença significante entre nenhuma das categorias apresentadas (p = 0,45).

A prevalência de enteroparasitoses foi superior a 83%, sendo que as crianças com mais de dois anos de idade eram quase todas parasitadas. Mesmo entre as menores de um ano, apesar da menor magnitude, essa ocorrência foi também elevada (37,5%). Costa-Macedo et al.¹⁹ encontraram uma prevalência de 8,3% de enteroparasitoses em crianças menores de um ano de uma área periférica do município de Duque de Caxias, Rio de Janeiro. Outros autores também têm encontrado prevalências crescentes de parasitoses, conforme a faixa etária.^20-22 A partir do segundo semestre de vida inicia-se uma etapa do desenvolvimento que permite à criança maior mobilidade no ambiente, aumentando dessa forma as chances de contaminação.²¹ Considerando, ainda, a extrema precariedade ambiental em que vivem as crianças estudadas, o desmame que ocorre nessa fase da vida e a paulatina introdução de novos alimentos, oferecidos, quase sempre, em condições higiênicas insatisfatórias, contribuem para o aumento da incidência das parasitoses

Vários fatores ambientais facilitadores da infecção enteroparasitária estavam claramente presentes no âmbito da comunidade estudada, entre esses a ausência de água de boa qualidade e de fossas, dejetos e detritos a céu aberto, solo úmido, altas temperaturas, grande proliferação de insetos e dificuldade de acesso aos serviços públicos de saúde.

Os parasitas mais freqüentemente encontrados em diversos estudos são o Ascaris lumbricoides, o Trichuris trichiura e a Giardia lamblia^15,20,23 coincidindo com os nossos achados. Devido à alta prevalência e a freqüência de reinfecções, a ascaridíase e a tricuríase representam, de acordo com Heyneman,²⁴ um importante problema de saúde pública, em conseqüência da desnutrição e do atraso no crescimento que podem ocasionar. A giardíase pode apresentar-se de forma aguda, principalmente como diarréia, subaguda ou assintomática. Mesmo entre os assintomáticos, obtém-se freqüentemente evidência de má-absorção intestinal, prejudicando assim o estado nutricional.²⁵

Vale ressaltar que o inquérito detectou um caso de esquistossomose mansônica. Diante da importância epidemiológica desse fato, realizou-se a uma investigação criteriosa a respeito. Era uma menina de quatro anos procedente há seis meses da área rural do município de São José da Lage, reconhecidamente área endêmica dessa parasitose. No mesmo domicílio havia mais 10 pessoas cujos exames de fezes foram todos positivos para S. mansoni. Não foi constatada a presença do hospedeiro intermediário (Biomphalaria glabrata ou straminea) em possíveis criadouros nos arredores da favela. A família foi encaminhada para a Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) a fim de receber tratamento específico.

A quase totalidade das crianças estudadas apresentava algum grau de anemia. Saloojee e Pettifor²⁶ relatam que em países subdesenvolvidos, metade dos casos de anemia existentes em crianças e gestantes, principais grupos vulneráveis, é decorrente da deficiência de ferro (anemia ferropriva). Admite-se que a ocorrência de anemia ferropriva na infância seja proveniente da combinação de necessidades excepcionalmente elevadas de ferro, impostas pelo crescimento, dietas pobres nesse mineral e da alta freqüência de enfermidades infecto-parasitárias.²⁷

A prevalência de anemia no Brasil em crianças menores de cinco anos varia de 25 a 68%.²⁸ Assim, a prevalência ora divulgada excede às existentes em qualquer outro contexto, evidenciando, mais uma vez, o papel preponderante da condição socioeconômica sobre as enfermidades carenciais.

Independentemente das causas que determinam o estado anêmico, associam-se ao mesmo graves prejuízos para o desenvolvimento cognitivo e motor da criança e para o seu futuro aproveitamento escolar, do que resulta a grande importância que se deve dar ao controle da anemia na infância.²⁹

Quanto ao estado nutricional, a maior freqüência de deficits, dentre os três indicadores estudados, foi observada para a relação estatura para idade (22,6%). Utilizando um ponto de corte menos rigoroso (z <-1dp), não adequado para diagnosticar desnutrição, porém de maior utilidade para indicar situação de risco (triagem),² essa prevalência sobe para 65%. (Na população de referência (NCHS), o número de indivíduos abaixo desse ponto de corte é de apenas 16%). Essa é uma característica de populações submetidas à desnutrição crônica, onde a inadequada ingestão e/ou utilização biológica de nutrientes, compromete o crescimento e o desenvolvimento da criança.30 A baixa prevalência de deficits para a relação peso para altura justifica-se pela adequação da massa corporal à menor estatura apresentada pela criança para a respectiva faixa etária. Assim, na população estudada, os deficits de peso para idade são explicados pela menor estatura dos indivíduos.

A prevalência de enteroparasitoses, bem como a de anemia, foi extremamente alta, atingindo, praticamente, todas as crianças avaliadas, o que dificultou o estudo da associação entre essas condições e os indicadores antropométricos em virtude de que o grupo "não doente" ficou bastante restrito. A esse respeito, a literatura não tem convergido no sentido de esclarecer o problema. Tsuyuoka et al.³¹ verificaram que crianças com enteroparasitoses apresentavam valores de peso para altura inferiores aos daquelas com resultados negativos. No entanto, outros autores^13-15,22 não verificaram associação entre a infecção enteroparasitária e o estado nutricional.

Tomkins³² relata que a Giardia lamblia e o Ascaris lumbricoides, parasitas mais freqüentes em nosso estudo, podem interferir no crescimento se estiverem presentes em grande número ou se a ingestão alimentar e as condições gerais de saúde do hospedeiro forem precárias. Correia e McAuliffe,²⁵ relatam estudos que demonstraram má-absorção intestinal em crianças infectadas por Giardia lamblia ou Ascaris lumbricoides, com prejuízos ao seu estado nutricional. Ferreira et al.,³³ em estudo experimental com camundongos, verificaram que a esquistossomose não afetava a absorção intestinal de proteínas quando os animais recebiam dieta balanceada, porém agravava a má-absorção presente nos animais desnutridos pelo consumo de uma dieta multideficiente.

Além da possível má-absorção induzida por parasitas intestinais, outros mecanismos poderiam ocasionar alterações no estado nutricional. Entre esses se incluem a anorexia, a atrofia de vilosidades, as alterações enzimáticas (diminuição da lactase e peptidases presentes nos vilos), a desconjugação dos ácidos biliares (limitando a produção de micelas), a competição por nutrientes e o aumento das necessidades energéticas.³²

O perfil ora apresentado corrobora os argumentos de Andrade et al.,⁹ de que a desnutrição é determinada pelo efeito da ação recíproca de diversos fatores. Na população estudada, a interação entre a miséria, o meio ambiente inóspito e a falta de atenção à saúde, gerando fome e infecções constantes, são responsáveis pela situação caótica prevalecente. Em virtude das altas prevalências de desnutrição, anemia e parasitoses intestinais encontradas e, considerando o efeito sinérgico entre desnutrição e infecções, conclui-se que o quadro de saúde verificado é extremamente precário, requerendo intervenção imediata a fim de garantir melhores condições de crescimento, desenvolvimento e qualidade de vida a essas crianças.

Os autores agradecem aos técnicos da Fundação Nacional de Saúde Antônio Soares S. Sobrinho e João Florentino dos Santos, pela realização dos exames parasitológicos; aos estagiários do Laboratório de Nutrição Básica e Aplicada da Universidade Federal de Alagoas, pela colaboração na coleta de dados; aos Professores Carlos Gonçalves de Oliveira e Célia Dias dos Santos pela revisão crítica do manuscrito; à Secretaria de Saúde de Alagoas e à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Alagoas (FAPEAL) pelo apoio financeiro e, em especial, às lideranças da "União de Movimentos por Moradia em Alagoas" e a todas as mães e crianças que, gentilmente, se submeteram a este trabalho.

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