Estudo anatômico da artéria torácica interna aplicado à cirurgia cardiovascular (página 2)

Da origem ao término, o comprimento da ATI variou entre 15,1 e 26,0 cm (média = 20,4 ± 2,1 cm). À esquerda variou entre 16,2 a 26,0 cm (média = 20,7 ± 2,1 cm) e à direita entre 15,1 a 25,1 cm (média = 20,1 ± 2,0 cm). Em homens, o comprimento médio foi de 21,4 ± 2,0 cm e em mulheres de 19,8 ± 1,9 cm. A análise estatística mostrou diferença significativa entre homens e mulheres (p=0,000005) e entre ATI esquerda e direita (p=0,00003).

O nível de término mais freqüente de ambas as ATIs foi ao nível do 6º espaço intercostal. A distribuição encontra-se na Tabela 2.

O término como bifurcação ocorreu em 93% para ambas as ATIs, originando as artérias epigástrica superior e músculo-frência, e como trifurcação em 7%, com o aparecimento do ramo diafragmático.

A ATI está recoberta pelo músculo transverso do tórax numa extensão que variou entre 1,7 e 16,6 cm (média = 7,5 ± 2,7 cm) e sua porção livre variou entre 5,7 e 20,6 cm (média = 12,9 ± 2,5 cm). A ATI esquerda está recoberta entre 2,5 e 13,7 cm (média 8,2 ± 2,7 cm) e sua porção livre variou entre 5,7 e 19,7 cm (média 12,6 ± 2,6). A ATI direita está recoberta entre 1,7 e 16,6 cm (média 6,9 ± 2,7 cm) e sua porção livre variou entre 7,0 e 20,6 cm (média 13,2 ± 2,5 cm).

Os ramos colaterais parietais são os intercostais anteriores, esternais e perfurantes, que podem nascer isoladamente da ATI ou partir de troncos uma com a outra. Os ramos intercostais anteriores variaram em número de 4 a 10, os ramos esternais em número de 4 a 9 e os ramos perfurantes em número de 3 a 6. A distribuição desses ramos por artéria pode ser vista na Tabela 3.

Ao nível do 1º espaço intercostal, a distância entre a ATI esquerda e a margem esternal variou entre 2,5 e 19,0 mm (m = 10,5 ± 3,2 mm) e ao nível do 6º espaço intercostal entre 5,4 a 37,6 mm (m = 20,0 ± 6,7 mm). A distância entre a ATI direita e a margem esternal, ao nível do 1º espaço intercostal, variou entre 2,0 e 18,7 mm (m = 10,1 ± 3,3 mm) e ao nível do 6º espaço intercostal entre 6,5 e 35,4 mm (m = 18,4 ± 5,2 mm). A Tabela 4 mostra a relação entre as ATIs e a margem esterna em todos os espaços intercotais.

Ao nível dos 3º, 4º e 6º espaços intercostais existe diferença estatisticamente significativa (p<0,05) entre o lado direito e esquerdo.

A Nômina Anatômica de Basiléa em 1895 denominou a artéria como "mamária interna", termo usado por grande parte dos autores na literatura. A denominação de "artéria torácica interna" surgiu na Nômina Anatômica de Jena de 1936 e foi referendada na Nômina Anatômica de Paris em 1955 e é o vocábulo mais apropriado, já que possui um valor informativo e descritivo, posto que sua localização e distribuição ocorre essencialmente no interior do tórax.

A ATI sempre se originou da artéria subclávia, isoladamente ou em associação com outra artéria. No comprimento, observa-se que a esquerda é mais longa que a direita. No homem, o comprimento da ATI é maior que na mulher, devido, provavelmente, a que, na mulher, o tórax tem menor altura que no homem. Deve-se notar que o comprimento da ATI depende do tipo de tórax relacionado ao tipo constitucional do indivíduo.

A estreita relação da ATI com o nervo frênico pode explicar alguns casos de paralisia de diafragma observados no pós-operatório de revascularização do miocárdio com uso da ATIs ^(4-6). O cruzamento é feito obliquamente de lateral para medial, podendo ser anterior ou posteiror e o nível do cruzamento é muito variável, indicando que o cuidado na dissecção deve ser até vários centímetros abaixo da sua origem, para evitar lesões inadvertidas do nervo frênico com o uso do eletrocautério. A paralisia do diafragma também pode ocorrer por isquemia do nervo frênico conseqüente à lesão da artéria pericárdico-frênica.

A perda do resultado da revascularização do miocárdio com a ATI pode ocorrer por roubo de fluxo por ramos colaterais deixados sem ligadura ^(7-9). Cuidado deve ser tomado com o ramo costal lateral, que está presente em 15% dos casos e que mostra grande variabilidade na distância entre sua origem e a origem da ATI, podendo apresentar calibre comparável à ATI, como pode ser visto na Figura 1. Também, sua origem no lado esquerdo se faz em nível mais inferior que no direito.

O nível de terminação mais freqüente ocorreu no 6º espaço intercostal, com bifurcação em 2 ramos em 93% e em 3 ramos em 7% dos casos.

A distância média entre a ATI e a margem esternal ao nível do 1º espaço intercostal em relação ao nível do 6º espaço aumentou. Nota-se que, à medida em que a ATI desce no tórax, mais se afasta da margem esternal.

A ATI encontra-se recoberta pelo músculo transverso do tórax numa extensão média que representa, aproximadamente, um terço de seu trajeto, sendo maior no lado esquerdo (Figura 2).

O ramos colaterais intercostais, esternais e perfurantes podem nascer da ATI isoladamente ou formando um tronco. Os ramos esternais devem merecer mais atenção, pois, na dissecção da ATI, eventualmente pode haver diminuição na irrigação do esterno, conduzindo à necrose ^{(10, 11)}. A figura 3 mostra um ramo esternal e um intercostal anterior nascendo de um tronco único da ATI. A preservação deste tronco na dissecção da ATI pode propiciar fluxo no ramo esternal através da conexão do ramo intercostal anterior com o ramo intercostal posterior, que é ramo da aorta ^(12-14).

Notamos que pequenas diferenças anatômicas, estatisticamente significativas, entre a ATI esquerda e direita foram observadas.

Concluímos que o estudo forneceu subsídios para que complicações observadas nas dissecções da artéria torácica interna a ser utilizada na revascularização do miocárdio possam ser minimizadas ou evitadas.

Henriquez-Pino J A, Gomes W J, Prates J C, Buffolo E - Anatomical study of internal thoracic artery applied to cardiovascular surgery.  Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (1): 83-8.

ABSTRACT: The internal thoracic artery (ITA) was studied because of its increased utilization in myocardial revascularization surgery due to the excellent long-term results. A review of its anatomical characteristics to clear some morphological aspects was made, aiming to help the extension of its utilization and prevent operative complications. The study was carried out in 100 cadavers; the anterior sternocostal wall of the thorax was removed and the arteries were injected with Neoprene Latex. The ITA originated directly from the subclavian artery in 82.5% and from a common trunk with other arteries in 17.5%. Its lenght was 20.4 ± 2.1 cm in average and the most frequent end point was the 6^th intercostal space (52.5%). The end point form was as bifurcation in 93% and as trifurcation in 7%. The relation of ITA with the sternal margins was, on average, 10.3 ± 3.2 mm at the level of first intercostal space and 19.2 ± 6.0 mm at the level of 6^th intercostal space. It was covered by the transverse muscle of thorax in a distance of 7.5 ± 2.7 cm long (average) and the lateral costal branch was present in 15%. The ITA was crossed anteriorly by phrenic nerve in 70% and posteriorly in 30%. Informations provided by this study may help prevent complications in ITA dissections and to improve our knowledgement on its anatomical characteristics.

DESCRIPTORS: Thoracic arteries, anatomy and histology.

2 Zeff R H, Kongtahworn C, Iannone L A - Internal mammary artery versus saphenous vein graft to the left anterior descending coronary artery: prospective randomized study with 10-year follow-up.  Ann Thorac Surg 1988; 45: 533-6.

6 Owens W A, Gladstone D J, Heylings D J - Surgical anatomy of the phrenic nerve and internal mammary artery.  Ann Thorac Surg 1994; 58: 843-4.

7 Singh R N & Sosa J A - Internal mammary artery-coronary artery anastomosis: influence of the side branches on surgical result.  J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 82: 909-14.

8 Schmid C, Heublein B, Reichelt S, Borst H G - Steal phenomena caused by a parallel branch of the internal mammary artery.  Ann Thorac Surg 1990; 50: 463-4.

9 Wolfenden H D & Newman D C - Avoidance of steal phenomena by thorough internal mammary artery dissection.  J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103: 1230-1.

10 Carrier M, Grégoire J, Tronc F, Cartier R, Leclerc Y, Pelletier L C - Effect of internal mammary artery dissection on sternal vascularization.  Ann Thorac Surg 1992; 53: 115-9.

12 Arnold M - The surgical anatomy of sternal blood supply. J Thorac Cardiovasc Surg 1972; 64: 596-610.

13 Sick H, Oberling F, Guerbaoui M - La vascularization du sternum de I'homme adulte.  Arch Anat Hist Embr Norm Exp 1974; 57: 197-220.

14 De Jesus R A, Acland R D - Anatomic study of the collateral blood supply of the sternum.  Ann Thorac Surg 1995; 59: 163-8.

Trabalho realizado na Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil.

* Da Escola Paulista de Medicina.

Henriquez-Pino J A, Gomes W J, Prates J C, Buffolo E - Estudo anatômico da artéria torácica interna aplicado à cirurgia cardiovascular.  Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (1): 83-8.