Tratamento da dependência da nicotina (página 2)

Parar de fumar não se trata de uma simples decisão súbita em transformar-se de um "fumante regular" a um "não fumante". Até que um indivíduo realmente resolva parar de fumar, ele percorre um caminho sutil, cheio de idas e vindas. São os chamados estágios de mudança", que foram assim descritos por Prochaska e Di Clemente:

1) Estágio Pré-Contemplativo: Neste estágio o indivíduo não pretende parar de fumar nos próximos 6 meses. São aqueles pacientes que vêem mais prós do que contras em fumar, que negam os malefícios do tabaco à saúde.

2) Estágio Contemplativo: Pretende seriamente parar de fumar nos próximos 6 meses, mas, na verdade, está ambivalente. Encontra um pouco mais contras do que prós em fumar mas, em caso de dúvida, não para.

3) Preparação para ação: Pretende seriamente parar no curso do próximo mês. Já começa intuitivamente a usar de técnicas comportamentais para livrar-se do fumo: adia o 1^o cigarro do dia, diminui o número de cigarros fumados,etc... Fez pelo menos 1 tentativa de parar de fumar no último ano.

4) Ação: O indivíduo parou de fumar.

5) Manutenção: Até 6 meses após o indivíduo ter abandonado o tabaco. Este período não ocorre passivamente, apenas deixando as coisas como estão. O indivíduo utiliza mecanismos comportamentais de adaptação ao meio sem cigarro, podendo até mesmo alterar seus hábitos rotineiros (como passar a não tomar mais café, por exemplo).

A conceituação destas fases é importante tendo em vista o tratamento uma vez que, de acordo com os autores, a intensidade, duração e tipo de intervenção devem se adequar ao estágio de mudança do paciente. Indivíduos num estágio mais tardio devem se beneficiar de tipos de intervenção mais intensas, e orientadas para a ação. Indivíduos num processo inicial de mudança (pré-contemplativos, por exemplo) devem precisar de tipos de programas menos intensivos e mais extensivos, para que se possa acompanha-los através do ciclo de parar de fumar, e movê-los com sucesso até o estágio de ação (figura 1).

Fig 1- Estágios de Motivação (3)

Seja qual for o tipo de tratamento, seu objetivo deve ser o de fazer o indivíduo mover-se de um estágio de mudança para outro, no sentido da AÇÃO (parar de fumar). Por isso podemos dizer que existem métodos diretos e indiretos de parar de fumar.

São aqueles que influenciam o fumante à abandonar o cigarro, sem que haja um contato direto com ele. Aqui a ênfase se desloca do tratamento clínico, individual, para a saúde pública. Temos como exemplo a realização de campanhas educacionais anti-fumo; elaboração de normas sociais como a proibição do fumo em restaurantes, teatros e cinemas; e a aplicação de altos impostos sobre o cigarro. Estas intervenções têm como foco a comunidade, são menos custosas e produzem taxas de abstinência mais baixas.. Como conseguem atingir um número maior de fumantes, produzem taxas populacionais de abstinência mais altas e reduzem mais a morbidade e mortalidade.

Apesar de mais custosos, têm também grande impacto em saúde pública, proporcionando redução na prevalência de fumantes (e consequentemente de sua morbidade e mortalidade). Envolvem utilização de fármacos, realização de psicoterapia, ou somente aconselhamento por um profissional de saúde a respeito da maneira mais adequada de deixar de fumar.

A maioria dos fumantes prefere não procurar programas de suspensão do tabagismo e parar de fumar sozinho. Por isso, estes programas são usados aquém de suas possibilidades, por poucos daqueles indivíduos que não conseguiram parar por si mesmos.

Como vimos acima, apenas uma pequena porção dos fumantes se envolve em tratamentos para deixar de fumar. Por outro lado, grande parte dos mesmos faz visitas regulares a seus clínicos, e a relação médico-paciente oferece um contexto "único e poderoso" para o tratamento da dependência à nicotina. As preocupações dos pacientes com sua saúde fazem de sua consulta o momento mais adequado para algumas "orientações". No consultório médico (público ou privado) unem-se as perspectivas de saúde pública e a clínica, ao se oferecer assistência personalizada à grandes populações de fumantes.

Em 1989, Glynn and Manley (4) elaboraram um manual com o título "Como ajudar seus pacientes a parar de fumar". Ao final destes estudos elaboraram técnicas simples cujo uso recomendam aos clínicos, as quais podem ser usadas sem interferir em sua rotina: (1) Arguir se o paciente fuma sempre que possível. (2) Aconselhar todos os fumantes a parar. (3) Ajudar o paciente a parar, usando materiais de auto-ajuda e medicamentos quando necessário. (4) Acompanhar o paciente, marcando futuras visitas. Para seu auxílio, o clínico pode usar todo o "staff "de profissionais de saúde, incluindo enfermeiras, terapeutas respiratórios,... Por trás destas técnicas está a idéia de associar à farmacoterapia, alguma "dose" (a disponível) de psicoterapia.

Caso o fumante não queira deixar de fumar, o clínico deve apenas ouvi-lo quanto as suas motivações para continuar fumando; entregar-lhe folhetos sobre fumo; e marcar outra consulta para daí a aproximadamente 6 meses. Quando o fumante desejar parar, pode-se explorar alguns pontos-chave em apenas 5 a 10 minutos: marcar uma data para deixar de fumar; rever experiências passadas e determinar o que ajudou e o que falhou nas tentativas anteriores; identificar problemas futuros e fazer um plano para lidar com eles; solicitar o suporte de familiares e amigos; planejar o que fazer a respeito do consumo de álcool; e prescrever medicamentos (que serão descritos posteriormente) (5)

Um dos maiores efeitos do aconselhamento breve acima descrito é o de motivar os pacientes a parar, mais do que aumentar as taxas de abstinência. Entretanto, dentre os métodos diretos de suspensão do fumar existentes no Brasil, este é o que oferece menor relação custo/eficácia.

Existem ainda, entretanto, algumas barreiras a serem transpostas para que estas técnicas sejam utilizadas em larga escala. Entre elas temos: a alegação por parte dos clínicos de que não são suficientemente ressarcidos financeiramente para gastar seu tempo com isto; a falta de treinamento dos mesmos nas técnicas supracitadas; e o pessimismo em relação às habilidades dos pacientes em parar de fumar.

Em qualquer tipo de tratamento, marcar consultas de acompanhamento é importantíssimo. Quanto maior a intensidade, frequência e duração do contato, melhor será o resultado. Por isso a disponibilidade de tempo por parte do clínico ou outro profissional de saúde é fundamental.

Vários fumantes são incapazes de deixar de fumar sem um auxílio mais intensivo, e frequentemente estes serão fumantes pesados, que por isso mesmo estão sob maior risco de acometimento de doenças tabaco-relacionadas. Estes fumantes devem ser encaminhados para clínicas especializadas. Nestas, o tratamento costuma ser feito por uma equipe interdisciplinar composta de clínicos, psiquiatras, psicólogos, enfermeiros e/ou conselheiros em dependência de drogas (não necessariamente todas estas especialidades precisam estar envolvidas). Aí, serão preferencialmente tratados em grupo, terão mais suporte para suas dificuldades em obter a abstinência, e serão acompanhados mais de perto para prevenir recaídas.

Um cronograma das atividades que podem ser desenvolvidas pelo profissional de saúde está descrito na figura 2.

Figura 2

Conceito de TRN:

O uso deste tipo de terapia baseia-se na necessidade de reduzir o sofrimento do fumante com os sintomas da abstinência, mas embora a maioria das pessoas fume primariamente para obter nicotina, ela é apenas uma entre as mais de 4000 substâncias químicas do cigarro, e um dos seus constituintes menos tóxicos. Segundo a conclusão de 1990 do Relatório do Cirurgião Geral dos Estados Unidos, os efeitos maléficos do tabagismo são largamente atribuíveis ao alcatrão, ao monóxido de carbono, e a outros constituintes tóxicos da fumaça do cigarro.

Sozinha, uma medicação que distribua nicotina no organismo do indivíduo não constitui uma terapia de cessação de fumar completa. Vários pesquisadores concordam que é "fundamental que haja alguma forma de intervenção comportamental em todas as terapias para dependência de drogas" (6) . A terapia de reposição de nicotina é definida como "a aplicação sistemática de medicações que distribuem nicotina e princípios comportamentais para estabelecer e manter a abstinência ao tabaco".

De acordo com o recém-publicado "Manual para Cessação de Fumar na Prática Clínica" do Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), a TRN é o tratamento de primeira linha para a dependência ao tabaco, exceto em circunstâncias especiais que serão abordadas posteriormente. (7) Neste manual, através da meta-análise de 42 ensaios clínicos controlados com as diversas formas de reposição de nicotina, Fiore e seus colegas concluíram que a TRN é eficaz, seja utilizada isoladamente ou em conjunto com outros abordagens terapêuticas. Embora as taxas de abstinência variem de acordo com o contexto, esta terapia costuma dobrar as chances de sucesso na cessação de fumar (8) .

Tipos de TRN e sua forma de utilização:

• Chicletes

A nicotina só começou a ser utilizada na forma de chicletes no final da década de 80 e foi em 1996 que houve sua liberação para venda OTC (sem prescrição médica) nos EUA. Eles podem ser encontrados nas doses de 2mg e 4mg. Nos EUA recebem o nome de Nicorette*. No momento não se encontram a venda no Brasil mas serão lançados em breve no mercado. O FDA recomenda seu uso acompanhado de um programa comportamental. Esta terapêutica parece atingir maiores índices de abstinência à longo prazo se feita em regime fixo de administração (à cada hora enquanto acordado) ao invés de ad libtum.

Um fator importante para obtenção de eficácia no uso destes chicletes é sua técnica de utilização. Não devem ser mastigados como a um chiclete comum. (Recomenda-se que o chiclete seja mastigado algumas vezes até que o sabor da nicotina torne-se aparente. Após isto, deve-se depositar o chiclete entre a gengiva e a bochecha até que o gosto desapareça. À partir de então o mesmo ciclo de mastigar e depositar o chiclete deve ser repetido até que se completem 30 minutos de uso do mesmo, quando deve ser desprezado). Além disto, o uso de bebidas durante seu processo de utilização pode "lavar" a nicotina bucal, tornando o produto ineficaz.

Se o chiclete é utilizado como única terapia farmacológica, deve-se encorajar o uso da dose de 4m para fumantes pesados (mais de 20 cigarros/dia). A maioria dos pacientes costuma ter que mascar de 10 a 15 gomas por dia para alcançar a abstinência (9) .

• Adesivos

Com o objetivo de aumentar ainda mais as taxas de abstinência ao tabaco, outra forma de administração da nicotina foi desenvolvida: os adesivos de nicotina transdérmica, cujo uso é fácil: devem ser trocados à cada 24 horas e não impedem que o indivíduo faça esporte. Têm como efeito colateral mais comum a presença de irritações de pele que podem impedir a continuidade do tratamento.A maioria dos estudos com nicotina transdérmica foi realizadas em clínicas especializadas, com alguma espécie de suporte comportamental.

O tempo ideal de tratamento ainda não foi totalmente esclarecido, assim como a dose ideal a se iniciar. No Brasil, o único disponível por enquanto é o "nicotinel TTS" . Tipicamente, aplica-se um adesivo de 30 mg durante 4 semanas, seguidas de mais 4 semanas com os adesivos de 20 mg, e mais 4 com os de 10 mg. Desta forma, faz-se uma redução gradual da nicotina sérica. Alguns pacientes podem precisar de menos tempo de terapia e outros podem fazer uso dos adesivos por 1 ano ou mais, dependendo do seu grau de tolerância aos efeitos colaterais.

A experiência da Escola Paulista de Medicina tem sido a de usar o de 30 mg por 4 semanas. Já na Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, utiliza-se o adesivo da seguinte maneira: 30 mg por 10 dias; por mais 10 dias alterna-se, um dia com 1 adesivo de 30 mg, outro com ½ adesivo de 30 mg; e finalmente ½ adesivo de 30 mg nos últimos 10 dias. Em ambos os casos utiliza-se apenas uma caixa de 30 mg dos adesivos.

A questão das doses: Fumantes pesados (mais de 30 cigarros/dia) são diferentes dos fumantes leves. Os primeiros têm maior dificuldades de parar, se ressentem + dos sintomas da abstinência, e têm mais episódios de "fissuras" para fumar. Há evidência de que as taxas de abstinência possam ser mais altas quanto maiores as doses iniciais dos adesivos. Hurt et al, num estudo realizado com fumantes altamente dependentes à nicotina, Verificou que aqueles indivíduos que mais se queixavam de sintomas da abstinência enquanto se tratavam com os emplastros estavam "sub-dosados", isto é, não estavam recebendo uma dose de nicotina que eqüivalesse à que mantinham fumando. Foi proposto então o controle da dose dos adesivos de acordo com medidas biológicas ou com o alívio dos sintomas da abstinência. Atualmente sabe-se que o número de cigarros por dia (cpd) pode ser usado para estimar a dose de reposição de nicotina necessária. No Brasil, um adesivo de 30 mg equivale a 20 cigarros. Fumantes de mais de 2 maços por dia devem utilizar 2 adesivos de 30 mg. Um monitoramento cuidadoso e frequente e o ajuste das doses pode ser necessário para se adquirir alívio adequado dos sintomas da abstinência (10) .

O uso combinado dos chicletes e adesivos de nicotina: Num estudo realizado por Fargeström et al , os indivíduos que receberam tratamento combinado de adesivo + chiclete de nicotina obtiveram maior alívio dos sintomas de abstinência que aqueles usando cada um dos dois isoladamente. Neste estudo, os autores utilizaram um adesivo de liberação de nicotina por 16 horas e prescreveram chicletes de 2mg de nicotina ad lib sendo usados no mínimo 4 e no máximo 20 vezes ao dia⁸.

• Outros métodos de reposição da nicotina

Tanto os adesivos quanto os chicletes são formas de liberação lenta da nicotina que não simulam os efeitos rápidos desta droga no SNC obtidos quando se fuma um cigarro e por isso são pouco eficazes na redução de "fissura" para fumar. Pensando nisto foram desenvolvidas formulações de liberação rápida de nicotina, como o spray nasal ou inalantes em aerosol. Estes métodos podem ser usados isoladamente ou em conjunto com as formulações de liberação lenta, e sua maior desvantagem é que apresentam maior probabilidade de desenvolvimento de dependência pelo paciente. O potencial de abuso destes produtos, entretanto, parece ser significativamente menor do que o de cigarros em fumantes. Estes produtos ainda não são comercializados no Brasil.

O spray nasal de nicotina também já foi aprovado pelo Food and Drug Administration, mas não há estudos comparativos com os chicletes ou os adesivos. Também aconselha-se que sejam usados junto à terapia cognitivo-comportamental. Seus efeitos colaterais mais comuns são lacrimejamento, aumento da secreção nasal, irritação nasal e da garganta. Raramente estes efeitos colaterais justificam a suspensão do tratamento. Deve-se iniciar com 1 ou 2 doses por hora, mas não exceder 5 doses por hora ou 40 doses por dia. Cada dose significa 1 "spray" em cada narina. (11) (12) A maioria dos pacientes usa em média 15 doses por dia, fazendo um decréscimo gradual no número de doses com o passar do tempo. (13)

Uma forma interessante de reposição de nicotina é o "nicotine inhaler" (inalante em aerosol). Apresenta um dispositivo com formato similar a um cigarro, onde a nicotina é inalada em forma de vapor através de um tubo de. plástico. Alguns pacientes sentem-se confortáveis usando deste medicamento uma vez que ele pode simular todo o ritual comportamental envolvido na dependência da nicotina. (14) . Também pode ser benéfico seu uso em conjunto com outras formas de reposição de nicotina e bupropiona. Na verdade, este produto não é exatamente um "inalador". Não é necessário que se inale a nicotina pois ela não é absorvida pelos pulmões mas sim pela mucosa bucal e pela faringe posterior. São necessários aproximadamente 80 "baforadas" durante 20 minutos para que se obtenha 2 mg de nicotina ( metade da quantidade máxima contida em cada cápsula). A dose inicial recomendada é entre 6 e 16 cápsulas por dia (13)¹³.

Grande parte do temor na utilização da TRN deve-se aos seguintes fatores:

1. A nicotina está associada à doenças cardiovasculares- Atualmente já se sabe que em pacientes com doença coronariana a nicotina pode causar vasoconstrição coronária, arritmias e aumentar a demanda cardíaca. Este potencial entretanto, só é verdadeiro para formas de liberação da nicotina "em bolo", como nos cigarros. Nas doses tipicamente administradas pelos adesivos e chicletes, de liberação mais lenta, isto não parece se confirmar. Ao contrário, o envolvimento do tabagismo na maior incidência de infarto agudo do miocárdio parece estar mais relacionado a aspiração de monóxido de carbono e consequente menor oxigenação do miocárdio. Como um todo, a TRN é muito mais segura que continuar fumando, mesmo em pacientes com doença cardiovascular (15) .

2. A nicotina ( e portanto os TRN) pode levar a dependência- - Este potencial não se confirma nas formas de chiclete a adesivo. Na experiência pessoal dos autores, que já trataram aproximadamente 800 pacientes com este tipo de medicação, houve apenas um relato de dependência a chicletes de nicotina.

São basicamente duas:

1. Pacientes com história pregressa de infarto do miocárdio- Esta restrição é descutível, como vimos anteriormente.
2. Gestantes – O papel da nicotina nos efeitos adversos do tabagismo durante a gestação ainda é incerto. Ela parece estar relacionada ao nascimento de bebês de baixo peso. De forma ideal, deve-se eliminar a nicotina neste tipo de paciente. Entretanto, a utilização da TRN ainda é mais segura que continuar fumando.

A segurança na utilização destas medicações e sua eficácia comprovada levou até mesmo a liberação dos chicletes e adesivos de nicotina para venda sem prescrição médica nos Estados Unidos e na Europa.

• Bupropiona

Originalmente um antidepressivo atípico, com ações noradrenérgica e dopaminérgica, esta medicação foi recentemente aprovada pelo "Food and Drug Administration" para tratamento do tabagismo. Seu efeito antitabágico começou a ser aventado uma vez que, durante os ensaios clínicos para verificação de sua eficácia antidepressiva, os pacientes fumantes "queixavam-se" de diminuição do desejo de fumar. Uma vez aprovada para tratamento antidepressivo, foram iniciados estudos científicos com a bupropiona para comprovar se o uso da mesma auxiliaria fumantes a obterem a abstinência.

Sua preparação em forma de liberação lenta tornou-se disponível no mercado americano para tratamento de fumantes em 1998. Este tratamento seria mais adequado para fumantes que fracassaram ao usar uma TRN ou que não desejam utilzá-la. Esta medicação mostrou-se eficaz como monoterapia na dose total diária de 300 mg. (16)

O tratamento deve ser iniciado com 150 mg (um comprimido) pela manhã por 3 a 4 dias. Se bem tolerado, passar para 150 mg duas vezes ao dia. O intervalo entre as doses deve ser de no mínimo 8 horas. Devido a frequência de insônia como efeito colateral, recomenda-se que a segunda dose seja tomada ao final da tarde ou início da noite. Diferentemente das TRN, os fumantes devem iniciar o uso da bupropiona 1 semana antes da abstinência, até que atinja níveis plasmáticos constantes.

Os efeitos colaterais mais comuns são insônia, boca seca e cefaléia, sendo cefaléia, rash cutâneo e urticária as razões mais frequentes para suspensão do tratamento.

Os pacientes devem continuar a utilizar a bupropiona na dose de 300 mg/dia por 3 a 4 meses. Costuma-se frequentemente utilizar a sua combinação com as TRN, especialmente em fumantes que recaíram ou que não conseguiram alcançar a abstinência com as medicações de reposição de nicotina. Recentemente foi publicado um estudo, comparando 4 grupos de pacientes: bupropiona isoladamente; bupropiona + adesivos de nicotina; adesivos isoladamente e placebo. Neste estudo, a bupropiona mostrou-se mais eficaz, tanto isoladamente quanto em combinação, que o adesivo isolado e que o placebo. (17) .

Um outro benefício potencial da bupropiona é seu efeito no ganho de peso que frequentemente é associado à deixar de fumar. No estudo de Hurt et al ¹⁶ , ao término de 7 semanas, os pacientes tomando placebo ganharam 3 kilos, em comparação com 1,5 kilos nos pacientes tomando a medicação ativa. Embora a diferença não seja muito grande, pode ser relevante para aqueles pacinetes especialmente assustados em ganhar peso (o que é muito comum em mulheres).

O mecanismo fisiológico de ação da bupropiona parece estar ligado a sua ação inibidora da recaptação da dopamina e noradrenalina. Como já foi dito, a nicotina eleva os níveis de dopamina cerebral em áreas associadas ao efeito reforçador de drogas como a anfetamina, cocaína e opiácios. Acredita-se que a ação dopaminérgica do fármaco reduziria a propriedade reforçadora da droga (nicotina no caso), e sua atividade noradrenérgica no locus ceruleos reduziria os sintomas de abstinência

A possibilidade da ocorrência de convulsões com o uso desta medicação torna necessário o rastreamento dos seguintes fatores, que colocam os pacientes em especial risco: (9): ⁽⁹⁾⁹

1. História de convulsões
2. Epilepsia
3. História de trauma do Sistema Nervoso Central, incluindo acidentes vasculares cerebrais, cirurgia craniana, ou traumatismo craniano com perda de consiência.
4. Uso concomitante de droga que abaixe o limiar convulsivante (p.ex, álcool, ou neurolépticos).
5. Transtornos alimentares.
6. Uso de bupropiona em altas doses (maiores que 300 mg/dia)

• Nortriptilina

Estudos recentes parecem indicar a eficácia deste antidepressivo noradrenérgico no tratamento do tabagismo. Foram utilizadas doses de 50 a 100 mg da medicação em pacientes querendo deixar de fumar, (dependendo da tolerância aos efeitos colaterais). O tratamento deve ser iniciado com um comprimido de 25 mg, e a dose deve ser aumentada em 25 mg a cada 2 dias. Aguardar 4 semanas até que se atinjam níveis plasmáticos constantes. Só então deve-se parar de fumar. Neste ensaio, observou-se um aumento das taxas de abstinência, independentemente da presença de história pregressa de depressão maior. (18)

A seguir apresentamos uma tabela, com vantagens e desvantagens de cada um dos tratamentos farmacológicos acima descritos.

TABELA - Tratamentos farmacológicos para deixar de fumar:

Fumantes diferentes fumam por razões diferentes, consomem quantidades diferentes de nicotina, experimentam sintomas de abstinência diferentes e são diferentes em outros aspectos como idade, presença de comorbidades clínicas ou psiquiátricas, educação, classe socio-econômica, etc... Não seria de se espantar que necessitassem de tratamentos individualizados.

Antes de tudo, para que se possa obter melhores resultados no tratamento de um fumante, os médicos devem saber prescrever e monitorar corretamente as várias opções farmacológicas acima descritas. Depois, alguns questionamentos devem ser feitos antes de escolher um método:

1. O que o paciente deseja que lhe seja prescrito? É fundamental para o sucesso do tratamento que o paciente tenha expectativas adequadas. Antes de tudo, pergunte que métodos o fumante tentou antes de lhe procurar, e o que funcionou ou não. Não repita tratamentos que já fracassaram. Depois, deve-se mostrar para ele todas as opções terapêuticas disponíveis, com suas vantagens e desvantagens e deixar que ele escolha seu tratamento. Isto aumenta o investimento do indivíduo em seu processo de parada.
2. O paciente já teve algum efeito colateral sério com algum método?
3. Quão eficaz é a medicação sozinha ou em combinação com outras?
4. Quão dependente de nicotina é o paciente? Como já foi dito, pacientes mais dependentes podem precisar de doses maiores de nicotina e, talvez, de tratamentos mais longos. Aqui estão as características dos fumantes mais dependentes e de mais difícil tratamento:

O fumante deve ser corretamente instruído no uso apropriado da opção escolhida, e as doses devem ser ajustadas de acordo com a percepção do paciente de alívio dos sintomas da abstinência e com o perfil de efeitos colaterais. O conforto do paciente deve orientar também a duração do uso da medicação.

Deve-se solicitar que o paciente retorne duas semanas após a primeira consulta para reajuste da medicação. Caso isto não seja possível, solicite que o mesmo lhe telefone.

Caso a abstinência não tenha sido atingida ao término destas 2 semanas, deve-se investigar a motivação do paciente e o regime medicamentoso. Pode-se ter que aumentar a dose da TRN ou adicionar outra TRN. Caso não se tenha atingido a abstinência após 4 semanas, deve-se suspender a medicação e reavaliar o tratamento. Neste caso pode-se encaminhar o paciente para uma clínica especializada.

Pacientes com história atual de depressão maior talvez se beneficiem mais da bupropiona, por ser ela mesma um antidepressivo. Também, pacientes com história pregressa de depressão maior podem necessitar de tratamentos mais prolongados com os TRN.

O tabagismo é uma dependência de droga mantida por uma variedade de processos, que vão desde a fisiologia e o condicionamento comportamental até políticas internacionais. Portanto, os clínicos podem da mesma forma encorajar a suspensão do mesmo através de uma ampla gama de atividades, desde o simples aconselhamento ou encaminhamento a clínicas de tratamento formal até o engajamento na defesa da causa antitabágica. Embora isoladamente nenhuma destas atividades atinja um sucesso estrondoso, juntas elas podem levar a sérias mudanças em um comportamento de risco com poucos paralelos na história da saúde pública. (19)

1. Moxham, J Nicotine Addiction. British Medical Journal, 2000; 320: 391-392.
2. American Psychiatric Association: DSM-IV- Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 4 ed- Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.
3. Prochaska JO, and Dilemente . Stages and Processes of self-change of smoking: Toward na integrative model of change. J onsult lin Psychol 1983; 51:390-395
4. Glynn TJ, and Manley MW. How to Help your Patients Stop Smoking: A National Cancer Institute Manual for Physicians. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health. NIH publication No. 89-3064, 1998a
5. Raw M, McNeill A, West R. Smoking cessation guidelines for health professionals. A guide to effective smoking cessation interventions for the health care system. Thorax 1998;53: supl 5(1):S1-19.
6. Heningfield JE, Singleton EG. Managing dependence: psychotherapy or pharmacotherapy? CNS Drugs 1994; 1(5): 317-22
7. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ et al. Smoking Cessation. Clin. Pract.Guideline No 18. Rockville, MD: April 1996. AHCPR Publ. No. 96-0692
8. Hughes JR, Goldstein MG, Hurt RD, Shiffman S- JAMA
9. Fagerstrom KO, Schneider NG, Lunel E. Effectiveness of nicotine patch and nicotine gum as individual versus combined treatments for tobaco withdrawal symptoms. Psychopharmacology 1993; 111(3): 271-7
10. Dale LC, Hurt RD, Offord KP, et al. High-dose nicotine patch therapy: percentage of replacement and smoking cessation. JAMA 1995; 274(17):1353-8
11. Hurt RD, Dale LC, Croghan GA, et al. Nicotine nasal spray for smoking cessation: pattern of use, side effects, relief of withdrawal symptoms, and cotinine levels. Mayo Clin Proc 1998 Feb;73(2):118-125
12. Schneider NG, Olmstead R, Mody FV, et al. Efficacy of a nicotine nasal spray in smoking cessation: a placebo controled, double blind trial. Addiction 1995 Dec;90(12):1671-1682
13. Dale LC, Hurt RD, Hays JT. Drug therapy to aid smoking cessation. Tips on maximizing patients’ chances for success. Postgraduation Medicine 1995; 104(6) 75-84
14. Hjalmarson A, Nilsson F, Sjostrom L, et al. The nicotine inhaler in smoking cessation. Arch Intern Med 1997 Aug 11;157(15):1721-1728
15. Shiffman S, Mason KM, Henningfield JE. Tobacco Dependence Treatments: Review and Prospectus. Annu. Ver. Public Health. 1998; 19:335-58
16. Hurt RD, Sachs DP, Glover ED, et al. A comparison of sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. N Eng J Med 1997 Oct; 337:1195-1202
17. Jorenby DE, Leishow SJ, Nides MA, et al. A controlled trial of sustained release bupropion, a nicotine patch or both for smoking cessation. N Engl J Med. 1999 Mar 4; 340(9):685-91
18. Hall SM, Reus VI, Muñoz RF, et al. Nortriptyline and Cognitive-Behavioral Therapy in the Treatment of Cigarrette Smoking. Arch Gen Psychiatry 1998;55:683-690
19. United States Department of Health and Human Services. 1989. Reducing the Health Consequences of Smoking: 25 Years of Progress. A Report of the Surgeon General, Dept. Health Human Serv. Publ. No. (CDC) 89-8411. Washington DC: US Public Health Service