Tratamento da dependência da nicotina

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, três milhões de fumantes morrem por ano de doenças tabaco-relacionadas, e é a maior causa previnível de morbidade e mortalidade em muitos países. Mas a dependência da nicotina é um comportamento tão virulento que embora 70% dos fumantes desejem parar de fumar, apenas 5 % destes conseguem fazê-lo por si mesmos. Isto ocorre porque o comportamento do fumar não apenas causa doenças, mas é, ele mesmo, uma doença: a dependência a nicotina.

A visão do comportamento do fumar como dependência de droga causou uma verdadeira revolução nas formas de entendimento e tratamento dos fumantes. Isto foi precipitado pela publicação, em 1988, do relatório do Cirurgião Geral Dr Koop. Neste, concluiu-se que o cigarro e outras formas de tabaco geram dependência; que a droga que causa dependência no tabaco é a nicotina; e que os processos farmacológicos e comportamentais que determinam a dependência ao tabaco são similares àqueles que determinam a dependência à outras drogas como a heroína e a cocaína. Desta forma, a dependência ao cigarro passou a não ser mais vista apenas como um "vício psicológico", mas uma dependência física, que deveria ser tratada como uma doença médica, nos mesmos moldes do tratamento de outras substâncias que causam dependência (1). Desde então, todo um arsenal terapêutico foi desenvolvido, com o objetivo de aliviar os sintomas da síndrome de abstinência à nicotina, ou à diminuir a fissura pela mesma.

O presente artigo tem como objetivo fazer uma revisão dos principais métodos de tratamento da dependência da nicotina, passando pelo uso dos adesivos, chicletes, inaladores e sprays nasais de nicotina, até a utilização de antidepressivos como a bupropiona e a nortriptilina. Descreveremos a possibilidade do uso conjunto ou isolado de cada um destes medicamentos, ressaltando que a terapia cognitivo-comportamental de suporte costuma aumentar as taxas de abstinência.

O 4^o Manual Diagnóstico Estatístico da Associação Psiquiátrica Americana oferece 7 critérios para dependência de substâncias psicoativas, que são aplicáveis à nicotina (2) :

1. Usar a substância em quantidades maiores ou por um período de tempo maior do que o pretendido.

2. Tentativas ou desejo persistente em reduzir ou parar de usar a substância.

3. Gastar muito tempo para obtenção da substância.

4. Prejuízo das atividades sociais, ocupacionais ou recreacionais por causa do uso da substância.

5. Persistência no uso da substância a despeito do conhecimento de que está causando prejuízo físico ou psicológico.

6. Desenvolvimento de tolerância, o que significa que a mesma dose torna-se menos eficaz com o uso continuado.

7. Presença de sintomas de abstinência. No caso da nicotina: irritabilidade, ansiedade, depressão; diminuição da concentração: inquietação; insônia ou hipersônia; aumento de apetite ou de peso; diminuição dos batimentos cardíacos; e diminuição da pressão arterial.

Na verdade muitos fumantes parecem usar o tabaco de acordo com um modelo cíclico clássico de dependência de drogas, em que inicialmente se busca os efeitos benéficos da nicotina, mas o que mantém o indivíduo fumando é o alívio dos sintomas de abstinência.

Não é apenas a dependência à nicotina que determina a persistência no seu uso, e este não é o único fator relevante para o tratamento. Como no caso de uso de qualquer outra droga, o desejo de consumo pode ser desencadeado por estímulos ambientais relativamente independentes do estado ou necessidade fisiológica. Por isso o indivíduo pode ter uma "fissura"("craving") para fumar mesmo muitos anos após o término da Síndrome de Abstinência (que em média dura 1 mês). Assim sendo, para o tratamento da dependência da nicotina, deve-se também ter em conta o cortejo comportamental do uso da substância, as "situações-gatilho". Como exemplo destas situações temos os estados emocionais negativos"(irritabilidade, depressão, ansiedade...), o uso de bebidas alcoólicas, e ver alguém fumando, entre outras. Nestes casos o indivíduo estaria desejando fumar não para aliviar os sintomas da abstinência, mas sim na expectativa do "reforço positivo" no uso da nicotina - a diminuição da ansiedade e o aumento do prazer, por exemplo. Os relatos do Surgeon General de 88 e 89 vêem a dependência ao tabaco como determinada por processos biológicos, biocomportamentais, psicológicos e socioculturais.