Organização de serviço para alcoolismo: uma proposta ambulatorial (página 2)

A Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas é uma instituição que tem como objetivo principal a prestação de assistência em caráter social (preventiva, curativa e reabilitação) ao alcoolista e funciona como um centro de pesquisa, ensino e treinamento que visa promover e manter a saúde. Trata-se de um serviço efetuado em hospital universitário, ligado ao Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina. O corpo clinico conta com 1 psiquiatra coordenador, 2 psicólogas, 2 enfermeiras e 1 psiquiatra assistente e 1 secretária. (QUINZE) Outros profissionais atuam em caráter de trabalho voluntário (estágio não remunerado), pós-graduação ou especialização em dependência química, visando atividades de treinamento e pesquisa. O organograma de UNIAD é mostrado em maiores detalhes na Figura 1.

a) População: Alguns estudos realizados nesta unidade levantaram alguns dados sócio demográficos da população atendida que: 85% pertenciam ao sexo masculino e 15% ao feminino; 38% possuíam escolaridade predominante de ensino fundamental; 40-45% casados; sendo que 47-53% possuíam atividade de trabalho; 37% estavam desempregados e 60% com grave severidade da dependência de álcool (Sawicki, 1996; Figlie a, 1999; Figlie b, 1999).

b) Agendamento: a secretária foi treinada para o agendamento do dia e horário das consultas, que são realizadas na maioria das vezes por telefone. A data da consulta não ultrapassa 10 dias de prazo, pois foi observado que o índice de faltas às consultas era elevado quando marcadas após este pERÍODO.

c) Triagem: realizada em dia, horário e local estipulado E FEITA por qualquer profissional da equipe dependendo da disponibilidade de HORÁRIO. Possuía duração média de 30-40 minutos e abordava dados demográficos, padrão de consumo alcoólico atual e de pico, sintomas de abstinência ao álcool, "Alcohol Dependence Data Questionnaire" (SADD) para verificar o grau de dependência alcoólica em leve, moderada e grave, problemas associados (físicos, psiquiátricos e sociais), consumo de drogas, tabagismo, tratamentos anteriores e expectativas do paciente com relação ao tratamento, sendo finalizada com os possíveis encaminhamentos para: Desintoxicação de Álcool, Acompanhamento Individual, Avaliação Psiquiátrica, Grupo de Alcoolistas, Grupo de Alcoolistas com Problemas Físicos, Grupo de Mulheres, Grupo de Orientação Familiar. Quando se tratava de diagnóstico primário de dependência de drogas, o paciente era encaminhado para o ambulatório específico para tratamento de drogas.

d) Desintoxicação ambulatorial realizada por enfermeiras: O processo de desintoxicação alcoólica ambulatorial é uma proposta de tratamento para controlar de forma segura os sintomas da síndrome de abstinência do álcool, "destinado a controlar ambas complicações físicas e psicológicas que podem ocorrer temporariamente após um período de uso contínuo de bebida alcoólica". (Stockwell’s 1987). DEVEMOS MENCIONAR AS REFERÊNCIAS DA PRÓPRIA UNIAD, QUE DESCREVE EM MAIORES DETALHES ESSES PROCEDIMENTOS E EVOLUÇÃO DESSES PACIENTES.

Este processo inclue 2 fases: a primeira é a eliminação da substância do corpo e a segunda, a recuperação do equilíbrio das funções vitais (padrão de sono e repouso, pressão arterial, alimentação, etc.). Trata-se de uma eliminação sistemática da substância tóxica, bem como seus efeitos, com monitorização cuidadosa, devido aos resultados que muitas vezes podem ser negativos quando a pessoa apresenta sintomas de abstinência, mas não sabe identificar esses sintomas e procura assistência de saúde por outros motivos.

Os objetivos imediatos da desintoxicação são: prevenir com segurança os sintomas da síndrome de abstinência; atender as necessidades humanas básicas (conforto, dignidade, auto estima, cuidados básicos de saúde, apoio, confidencialidade, educação e outros); apoio no processo de mudança de comportamento, segundo o modelo de Di Clemente e Prochaska; preparar o paciente para tratamento posterior à desintoxicação. Os princípios determinantes no processo: 1- A desintoxicação utilizada isoladamente não é um tratamento adequado para a dependência do álcool; 2- Quando necessário usar medicamentos na desintoxicação (com avaliação médica), se faz necessário estabelecer protocolos seguros e eficazes na prática clínica; 3- A avaliação do cliente medicado deverá ser controlada com maior freqüência durante a desintoxicação (o que geralmente acontece com os dependentes é que nem sempre eles fazem o uso correto da medicação quando prescrita); 4- Realizar um atendimento individualizado e personalizado de acordo com as necessidades do cliente; 5- A droga de escolha são medicações de longa ação; 6- A intensidade da abstinência da droga nem sempre pode ser prognosticada com precisão; 7 - Todos recursos possíveis deveriam ser usados para melhorar os sinais e sintomas da síndrome de abstinência do cliente. Neste sentido a desintoxicação não deve ser somente a medicação, pois o suporte psicossocial é extremamente importante para diminuir a angústia e a ansiedade durante o processo.

De modo geral, as enfermeiras ou os membros da equipe nos cuidados primários usam várias estruturas que são baseados na prática clinica, visando incorporar a história do uso da substância que certamente orienta a coleta das informações necessárias para estruturar uma adequada proposta de intervenção.

Neste serviço o cliente é submetido a uma breve entrevista de saúde e uma completa história psicossocial, para posterior realização da consulta com a enfermeira que abrange os seguintes aspectos: - Histórico de Enfermagem (história clínica pregressa, história do uso da substância, hábitos, antecedentes familiares, história psicossocial); - Avaliação física e mental (exame físico de enfermagem, exame psíquico); - Investigação de uso de substâncias psicoativas no passado e ou recentemente; - Diagnóstico da Síndrome de Dependência Alcoólica (CID-10); - Avaliação do padrão de consumo alcoólico (freqüência de uso, quantidade, último dia de consumo, tipo de bebida mais utilizada, horários que bebe com maior freqüência); - Avaliação dos sintomas de abstinência (tremores, sudorese, entre outros) através da escala CIWAA - "Clinical Institute Withdrawal of Alcohol" com escores de Leve 0 – 20, Moderada 20 – 24, Severa - mais que 24 pontos. O paciente é avaliado a cada 48 horas, num período de 7 - 10 dias, ou com intervalo menor de acordo com a necessidade. Esta escala é um grande recurso no levantamento de problemas, uma vez que quantifica os sintomas da abstinência (Stinnett, 1982). Durante o processo, outros recursos terapêuticos utilizados são: Bafômetro (estabelecer condutas medicamentosas seguras e verificar veracidade de informações), exames laboratoriais (avaliação do comprometimento fisiológico) e posteriormente, em fase mais tardia, encaminhamentos a serviços específicos se necessário (ex.: gastroenterologia, neurologia, cardiologia, entre outros) com intuito de preservar o quadro de saúde. Após este período, dependendo da patologia, o paciente é encaminhado para grupo de problemas físicos, onde é acompanhado por um período de tempo ilimitado.

e) Grupo de pacientes portadores de problemas físicos realizado por enfermeira: Este é um grupo de apoio que visa o atendimento a pacientes que desenvolveram alguma patologia causada pelo alcoolismo. Trata-se de um grupo aberto, que acontece 1 vez por semana no período de uma hora, realizado por 2 enfermeiras (uma coordenadora e outra observadora), com no máximo de 10 pacientes.

Os objetivos do grupo de problemas físicos são: a) ajudar a identificar os problemas físicos relacionados ao beber e educação em saúde; b) desenvolver o compromisso de realizar mudanças do comportamento do beber; c) ensinar métodos de solução de problemas relacionados ao beber; d) monitorar o comportamento do beber; e) prevenir recaídas; f) ajudar no enfrentamento de situações de risco.

Estrutura das sessões: 1) apresentação pessoal de cada membro e dos terapeutas; 2) regras do grupo como por exemplo: tempo de atraso no grupo, faltas, abstinência no dia da sessão; 2) discussão sobre o assunto a ser discutido na sessão de acordo com a necessidade dos grupos e seguindo os tópicos a seguir: a) educação em saúde, conhecimento do corpo, auto cuidado, orientações das doenças causadas pelo alcoolismo, significado e importância da realização dos exames laboratoriais realizados durante o tratamento, indicações das medicações (ações, efeitos colaterais), orientações gerais sobre o tabagismo e outros assuntos que são solicitados pelos pacientes; b) processo de mudança no comportamento do beber, segundo processo de Prochascka e Di Clemente, motivação para o tratamento, identificação e conhecimento dos problemas relacionados ao álcool que estão sendo vivenciados e que os trouxeram para o tratamento; c )Discussão sobre o problema do beber no contexto social e identificação das conseqüências positivas e negativas, avaliação dos custos, benefícios e malefícios do comportamento do beber; d) Ao termino da sessão é estabelecida uma tarefa de casa, por exemplo: identificação das situações de risco que resultam no beber para discussão na próxima sessão.

f) Avaliação Psiquiátrica: A avaliação psiquiátrica tem como objetivos:

g) Psicoterapia de Alcoolistas – Princípios Norteadores: A psicoterapia de grupo tem sido amplamente utilizada para alcoolistas e drogaditos, com vantagens se comparada a psicoterapia individual, embora ambas guardem características próprias de acordo com o objetivo proposto.

Contudo é inegável que a psicoterapia grupal tem custo menor e provavelmente é de eficácia semalhante (Shuckit, 1991); proporciona o desenvolvimento de relacionamentos interpessoais e do apoio mútuo entre os pacientes; o contato com pacientes em fases mais estabilizadas do tratamento pode aumentar a autoestima e a motivação de pacientes frente a um tratamento bem sucedido; os fenômenos de transferencia são mais fáceis de manejar dentro do grupo quando comparado a terapia individual e este contato permite aos pacientes examinar seus relacionamentos interpessoais e suas habilidades sociais. As contraindicações de um acompanhamento grupal são: pacientes com funcionamento psicótico; pessoa de reconhecimento público que não se sinta confortável perante este tipo de tratamento e indivíduos intoxicados ou pouco convictos quanto a abstinência.

As sessões são realizadas por 2 psicólogas (uma observadora e uma coordenadora), com freqüência semanal e duração de 75 minutos. Um grupo muito pequeno de apenas 4 pacientes não é recomendado. Por outro lado, um grupo com mais de 12 pacientes pode dificultar o envolvimento suficiente e coesão grupal.

Se os membros do grupo são heterogêneos em relação a idade, tal fato pode proporcionar uma oportunidade de exploração dinâmica e uma interação mais ampla, contudo é necessário enfatizar populações especiais para aumentar o acesso ao tratamento e consequentemente sua efetividade (Institute of Medicine, 1990). (XXX MEIO ESTRANHO ESSA CONSTRUÇÃO, POR TAL....)Por tal foi optada a separação de usuários de álcool e drogas, pois foi notada uma certa diferenciação entre estes grupos no sentido de que os primeiros geralmente eram considerados os "bêbados" e os segundos, "os marginais pois agiam fora da lei".

FICOU MEIO ESTRANHO ...

Sessões introdutórias são benéficas antes que a verdadeira terapia de grupo tenha início e convém que estas sessões sejam realizadas com outro terapeuta que não seja o próprio coordenador do grupo. Neste contexto é vital o papel do profissional de enfermagem durante a desintoxicação.Quanto ao contrato, este deve ser claro e objetivo, para evitar que os pacientes tentem modificar as regras (Ramos & Bertolote, 1997; Edwards, 1997). Os pacientes devem ser informados sobre:

Neste contexto, a recaída deve ser encarada como uma oportunidade de examinar com o paciente a maneira pela qual ele é incapaz de lidar com certas situações geradores de ansiedade, fissura ou estress e desenvolver maneiras adaptativas de lidar com estas situações sem o uso de álcool ou drogas (Edwards & Dare, 1997; Marllat, 1993). A recaída merece ser compreendida como uma forma de aprendizagem que faz parte do processo de recuperação, mas não deve ser confundida com um clima de permissividade. O relacionamento deve ter um grau de confiança tal que seja possível falar da recaída, ao invés de escondê-la e negá-la (Edwards et al., 1999).

A duração e término do tratamento deve ser proposta pelo terapeuta, mas na realidade deve ser determinada pelo paciente. Segundo Edwards (1999), "a melhor política é nunca dar alta formalmente ao paciente, mas enfatizar a continuada disponibilidade de ajuda sempre e quando ela for necessária". O ritmo e a intensidade do tratamento precisam ser constantemente revisados e ajustados, talvez com a oferta de uma porta aberta ao invés de um encerramento formal do caso. O tratamento deve manter um contato continuado por 6-12 meses no mínimo. Quando o paciente se afasta do tratamento por no mínimo 2 semanas sem justificativa, a utilização de cartas ou chamadas telefônicas ressaltando o desejo de continuar o tratamento ou o desejo de continuar a ajudar por parte da unidade de tratamento pode funcionar como fator motivador para a retomada do tratamento (Miller,1991).

Atuação do Terapeuta: Desde a década de 80, Miller (1985) vem estudando a importância do relacionamento entre atributos do terapeuta e a motivação para tratamento, desfecho ou evasão. A empatia é considerada uma característica fundamental para favorecer o desfecho e a motivação para tratamento (Institute of Medicine, 1990). Segundo Rogers (1982), o conceito de compreensão empática é "quando o terapeuta é sensível aos sentimentos e reações pessoais que o cliente experiência a cada momento, quando pode apreendê-lo de dentro, tal como o paciente os vê, e quando consegue comunicar com êxito alguma coisa dessa compreensão ao paciente". Daí a necessidade da adoção de uma postura empática principalmente no início do tratamento, pois os pacientes trazem freqüentemente problemas relacionados a ansiedade, sintomas fóbicos, irritabilidade, ciúmes, depressão e/ou dificuldade para dormir. Durante as primeiras semanas estes sintomas podem estar relacionados a abstinência e deve ser transmitida ao paciente uma "mensagem otimista" no sentido de que estes sintomas irão gradualmente melhorando durante o decorrer das semanas e que por outro lado, pode ser necessário que o paciente aprenda a viver com as intempéries e dificuldades da vida sem recorrer a uma resposta química (Edwards et al., 1999).

Nas queixas de que "era melhor quando eu bebia", o papel do terapeuta é de identificar o problema e encorajar o paciente a dar pequenos passos rumo a uma solução As recompensas sobre a sobriedade passam a ser maiores após uma mudança importante de vida, como por exemplo uma mudança de emprego, relacionamento afetivo/conjugal, mudança de cidade, etc. Neste sentido o uso terapêutico do conceito de alcoolismo como doença pode ser uma idéia na qual o paciente passa a organizar o entendimento de sua condição dentro de um programa de recuperação. È consoladora a idéia de que estas pessoas sofrem de uma condição que pode ser compreendida com o mesmo modelo da diabetes: a culpa é aliviada e a aceitação do fato inexorável de que o único remédio para a doença é parar de beber proporciona uma meta pessoal clara (Edwards et al., 1999). O outro lado desta questão que deve ser cuidadosamente observado é que este conceito pode levar o paciente a evitar a responsabilidade no sentido de que se ele é um doente, não pode fazer nada. A orientação a ser dada neste sentido é de que se o paciente possui sua consciência preservada, não se trata de uma doença incapacitante visando com isto evitar a fuga da responsabilidade.

Durante o tratamento é comum a adoção de técnicas de confrontação (NÃO SEI SE A PALAVRA CONFRONTAÇÃO É A MELHOR OU MESMO ADEQUADA, POIS ELA SIGNIFICA ALGO A MAIS NESSE CONTEXTO DE TRATAMENTO DE ALCOOLISMO, OU SEJA ESFREGAR NA CARA DO SUJEITO QUE ELE É UM ALCOOLATRA, TENHO CERTEZA QUE NÃO É ISSO QUE SE FAZ, NÃO VALERIA A PENA FALAR ALGO SOBRE MOTIVAÇÃO - TRABALHO DA FLÁVIA ????). Uma primeira etapa na confrontação é utilizar uma área de interesse do paciente e demonstrar como o álcool se relaciona a mesma, por exemplo quando o paciente se queixa de insônia. Trata-se de uma tentativa de ajudá-lo a reconhecer o problema e agir de acordo com este reconhecimento.

O paciente é responsável por suas ações e cabe ao terapeuta a responsabilidade de aumentar seu grau de motivação através da educação do paciente e de sua família sobre o curso natural do alcoolismo; enfatizar a responsabilidade do paciente sobre suas próprias ações; aumentar a motivação do paciente em relação a abstinência através de drogas como o Dissulfiran e o Naltrexona. Estas metas visam facilitar o reajuste à vida sem o álcool.

Modelo Proposto: Aplicando os princípios norteadores e observando a atuação do terapeuta, como descrito acima, dividimos o tratamento grupal em duas fases cujos objetivos são detalhados na tabela 4 , com vistas a estimular a motivação e a concretização de metas estabelecidas durante o tratamento: Na primeira fase o terapeuta é mais diretivo no sentido de definir temas a serem discutidos nas sessões segundo os objetivos propostos. Geralmente é adotado o esquema de uma sessão livre seguida a uma sessão dirigida, que pode ser através de dinâmicas de grupo, material para leitura, questionários ou discussões de determinados conteúdos através de transparências. Este esquema de trabalho parece se adequar às necessidades dos pacientes, uma vez que muitos carecem de informações sobre o alcoolismo. Nas sessões livres, os pacientes determinam os temas a serem discutidos. Na segunda fase, o tratamento é baseado em sessões livres e os temas dirigidos ocorrem quando surge um pedido específico do grupo.

Pode ser observado que a proposta de transferência de fases durante o tratamento funciona como um fator motivador à medida que o paciente adquire um retorno e reconhecimento tanto do terapeuta, quanto de pessoas com problemática semelhante. Também é válido no sentido de levar ao questionamento os pacientes que não se encontram em condições de transferência ou alta. O processo de alta na segunda fase é iniciado com um acompanhamento quinzenal, que passa a ser mensal por no mínimo 2 sessões até o desligamento por completo, visando avaliar a capacidade do paciente de assumir suas próprias responsabilidades.

Durante o tratamento grupal é oferecido ao paciente a possibilidade de consultas individuais, caso não se sinta a vontade para comentar certos assuntos no grupo ou mesmo uma consulta com os familiares, para orientação ou encaminhamento para o Grupo de Orientação Familiar, se este ainda não foi realizado.

h) Acompanhamento Individual: pacientes que não apresentam adaptação ao tratamento grupal devido alguma problemática específica ou incompatibilidade de horários, são acompanhados por uma psicóloga individualmente, com sessões semanais, com duração de 45 minutos. O contrato do tratamento e os objetivos propostos são semelhantes aos descritos no acompanhamento grupal, excetuando-se o esquema de fases no tratamento. Contudo, este tipo de acompanhamento é realizado apenas nos casos em que o tratamento grupal não é viável.

i) Grupos de Orientação Familiar: A utilização de conceitos em saúde para esclarecer a família quanto a Dependência Química, bem como sobre os problemas relacionados ao uso crônico do álcool é essencial no sentido de informar e promover mudanças de comportamento e de posicionamentos na família. Na maioria das vezes os padrões de comportamento do familiar tornam-se adaptativos (mecanismos de defesa), não trazendo benefícios e prejudicando o relacionamento familiar. A busca de ajuda construtiva e manejo construtivo parecem ser mais efetivos que os ataques e manipulações (Orford & Edwards, 1977), mas se torna muito delicado estabelecer regras sobre o como o familiar deve manejar determinadas situações (Edwards e col., 1999).

Por parte do terapeuta é necessário identificar em cada caso quais são os recursos necessários e se estes existem. Os sintomas são tratados como se existissem e funcionassem simultaneamente no indivíduo e entre os indivíduos.

Neste contexto, o terapeuta utiliza o "reenquadramento", onde os problemas da família ou do paciente são colocados numa estrutura de significados, oferecendo novas perspectivas e possibilitando novos comportamentos. Não deve existir a preocupação da neutralidade analítica, necessitando que o terapeuta fique mais próximo do grupo, através da utilização de orientações, informações, sugestões, incentivos, proibições, entre outros.

Os participantes deste grupo são basicamente pessoas que mantém vínculo estreito e próximo com o dependente/usuário, não restringindo-se a família biológica. O grupo é fechado, com seis atendimentos semanais de 75 minutos de duração, com a presença de seis famílias e sem a presença do dependente. O serviço é coordenado por uma psicóloga coordenadora e uma psicóloga observadora. As famílias que possuem mais de duas faltas são desligadas do grupo atual e convidadas a participar da formação de um próximo grupo que funciona nos mesmos moldes. Cada sessão é estruturada com a seqüência descrita na Tabela 4 (Figlie et al., 1999). Vale ressaltar que não é condição obrigatória todas as famílias participem desta intervenção, pois esta postura poderia dificultar a adesão ao tratamento por parte de alguns pacientes. No entanto quando o terapeuta constata a necessidade de intervenção, o próprio realiza o encaminhamento ou uma outra via é quando a própria família faz a solicitação. Os objetivos deste serviço são:

j) Grupo de Mulheres: Duas características merecem destaque no desenvolvimento do curso do alcoolismo nas mulheres em relação ao sexo oposto: metabolização menos tolerante ao álcool e a existência de tabus sociais (Vaillant, 1999). Em termos metabólicos, em virtude da diferente quantidade relativa da distribuição da gordura corporal e de certos aspectos do metabolismo hepático, em média uma mulher atinge um estado de intoxicação com quantidades menores de etanol que as necessárias para intoxicar um homem. Fatores culturais e sociais exercem grande influência no desenvolvimento do alcoolismo nas mulheres. O efeito estigmatizante dos problemas relacionados ao beber é maior nas mulheres quando comparadas aos homens (Institute of Medicine, 1990). Geralmente as mulheres sentem mais culpa frente ao hábito de beber o que acaba dificultando a procura de tratamento. Neste sentido se faz necessário um tratamento que leve em conta as necessidades deste grupo em especial e alguns estudos mostram que as mulheres aderem melhor quando o tratamento possui uma orientação médica (Institute of Medicine,1990). Partindo desta premissa, foi criado o Grupo de Mulheres, cujo objetivo é tratar a Dependência Química no sexo feminino, não priorizando a substância de consumo, mas a educação em saúde. Trata-se de um grupo aberto, realizado por duas enfermeiras, nos mesmos moldes do Grupo de Problemas Físicos, contudo o foco passa a ser a condição feminina, com a retaguarda psiquiátrica quando necessária, com a peculiaridade de discutir a pressão social sofrida pela mulher dependente de álcool.

Tabela 1.
- Medicações Aprovadas para o Tratamento da Dependência de Álcool

Figura 2.
Fluxograma da proposta de atendimento ambulatorial da UNIAD (Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas) – UNIFESP, São Paulo, 2000.

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