"Hiperesplenismo" em hipertensão porta por esquistossomose mansônica (página 2)

O presente trabalho foi realizado de acordo com as recomendações da Declaração de Helsinque e a Resolução no 196/96 do Ministério da Saúde sobre pesquisa envolvendo seres humanos e foi aprovado pela Comissão de ética do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.⁸

Foram avaliados 51 pacientes adultos, com idades variando entre 16 e 78 anos (média de 45,7 ± 12,9 anos), portadores de hipertensão porta por esquistossomose mansônica e acompanhados nos ambulatórios do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG. Desses pacientes,18 (35,3%) eram do sexo feminino e 33 (64,7%) do sexo masculino. Com relação à cor da pele, 24 (47,1%) eram feodérmicos, 20 (39,2%) leucodérmicos e 7 (13,7%), melanodérmicos.

Os doentes foram distribuídos em cinco grupos, levando-se em consideração o tipo de tratamento a que foram submetidos. A esquistossomose foi diagnosticada em todos os casos por exames de fezes ou biópsia retal prévios e confirmada por biópsia hepática nos pacientes operados. Os grupos pesquisados foram:

Grupo 1 (n = 10), doentes não operados e em acompanhamento clínico. Desses pacientes, oito receberam apenas tratamento clínico com oxamniquine, por não terem sido tratados previamente; dois pacientes previamente tratados com oxamniquine e que possuíam varizes grau III foram submetidos a esclerose de varizes esofagianas; e três doentes com varizes grau III de esôfago e varizes de fundo gástrico foram submetidos a ambos os tratamentos. Os outros cinco doentes eram portadores de varizes do esôfago, graus I e II, foram apenas acompanhados com exames endoscópicos. O tratamento apenas clínico e endoscópico deveu-se ao fato de nenhum deles ter tido manifestação de sangramento digestivo.

Grupo 2 (n = 10), doentes submetidos a anastomose esplenorrenal distal associada a ligadura da artéria esplênica e preservação de todo o baço.

Grupo 3 (n = 7), doentes tratados por esplenectomia subtotal e anastomose esplenorrenal proximal. A esplenectomia subtotal consiste em retirar a maior parte do baço caudal, preservando-se apenas o pólo superior suprido pelos vasos esplenogástricos. Dessa maneira, conservam-se as funções esplênicas sem prejudicar o tratamento da hipertensão porta.

Grupo 4 (n = 7), doentes cuja terapêutica foi a esplenectomia total e anastomose esplenorrenal proximal.

Grupo 5 (n = 17), doentes submetidos a esplenectomia total e desconexão porta-varizes.

A história clínica levou em conta o tratamento prévio da esquistossomose mansônica com oxamniquine ou praziquantel e a esclerose endoscópica das varizes esofagianas. Nenhum dos pacientes apresentou sinais de insuficiência hepática, podendo assim classificar todos eles como Child A.

Os doentes foram submetidos a anamnese e exame físico, para pesquisa de sinais de hipertensão porta. A presença de ascite, história de hemorragias, sepse, tamanho do baço e do fígado, queixas hemorroidárias e varizes esofagogástricas, vistas pela endoscopia complementaram este estudo. Ao exame físico mediram-se o baço e o fígado, para confirmar a forma hepatoesplênica da esquistossomose mansônica.

Os exames laboratoriais hematológico e de imunoglobulinas foram realizados no Laboratório Central da Faculdade de Medicina da UFMG. Os exames hematológicos estudados foram: dosagem da hemoglobina, hematócrito, contagem das plaquetas, contagem total e diferencial de leucócitos e tempo de protrombina. As imunoglobulinas pesquisadas foram IgG , IgM e IgA séricas, dosadas pelo método da nefalometria.

Para comparação entre os grupos de pacientes foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis. A comparação entre as medidas pré e pós-operatórias utilizou o teste não paramétrico de Friedman e o teste t para amostras emparelhadas.^1,2,16 Todos os resultados foram considerados diferentes para uma significância superior a 95% (p < 0,05).^12,13

Dos dez pacientes do Grupo 1, seis tiveram sangramento pelas varizes após o tratamento clínico e quatro desenvolveram ascite. Ao exame físico, dois doentes apresentaram baço tipo II e os outros oito, tipo I de Boyd. O fígado foi palpável em todos os pacientes. Nenhum deles revelou clínica sugestiva de coagulopatia ou de quadro séptico (p < 0,0001).

Dos dez pacientes do Grupo 2, quatro haviam sangrado pelas varizes antes da cirurgia de derivação esplenorrenal distal, contudo nenhum deles apresentou coagulopatia ou sepse (p < 0,0001). O exame clínico mostrou que três desses pacientes tinham baço e fígado palpáveis. Durante o ato operatório, não houve sangramento maior que indicasse alteração no mecanismo de hemostasia orgânico. Não foi registrado sangramento pelas varizes no período de acompanhamento pós-operatório.

Todos os sete pacientes submetidos a esplenectomia subtotal e derivação esplenorrenal proximal do Grupo 3 desenvolveram ascite, sendo que apenas um deles já era portador dessa afecção antes da operação. Nesse grupo não houve relato sugestivo de sepse ou coagulopatia (p < 0,0001). Sangramento de varizes ocorrera em cinco desses pacientes no pré-operatório e nenhum deles evidenciou hemorragia digestiva no período pós-operatório (p < 0,0001). Ao exame físico, o baço não foi palpável e somente dois doentes tiveram o fígado palpável. As operações transcorreram sem intercorrências e não houve sinal de coagulopatia na área cruenta cirúrgica.

Entre as características clínicas dos sete pacientes do Grupo 4 submetidos a esplenectomia total e derivação esplenorrenal, é relevante mencionar o passado de sangramento varicoso em cinco casos, porém sem coagulopatia ou sepse. Assim como nos demais grupos, as operações não revelaram distúrbios hemorrágicos (p < 0,0001).

No Grupo 5, a ascite esteve presente em três doentes no pré-operatório da desconexão portavarizes. Todos os pacientes deste grupo tinham história de sangramento pelas varizes esofagogástricas no pré-operatório; mesmo assim, nenhum deles teve história sugestiva de coagulopatia ou sepse (p < 0,0001).

O estudo dos exames laboratoriais pré-operatórios não mostrou diferença entre os valores hematológicos dos pacientes pertencentes aos cinco grupos (Tabela 1). Cabe ainda ressaltar que os grupos não foram diferentes entre si com relação às medidas hematológicas, contagem de plaquetas e atividade da protrombina. Além da leucopenia, os doentes eram portadores de trombocitopenia.

No Grupo 2, não houve diferença entre os valores de hemácias, hemoglobina e hematócrito nos períodos pré e pós-operatórios (p > 0,05). Já no Grupo 3 houve uma tendência (p = 0,06) de os valores da hemoglobina e do hematócrito serem maiores no pós-operatório, enquanto os das hemácias permaneceram inalterados. No Grupo 4, o hematócrito foi maior no pós-operatório (p < 0,05), enquanto a hemoglobina apresentou apenas uma tendência (p = 0,06) a ser maior no pós-operatório. Não houve diferença entre os números de hemácias no pré e pós-operatório. (Tabela 1)

Em todos os grupos operados, os valores dos leucócitos após a cirurgia foram superiores aos encontrados no pré-operatório (p < 0,05), tanto em seu global quanto no diferencial. (Tabela 1)

O número de plaquetas foi superior no pós-operatório em todos os grupos (p < 0,05). (Tabela 1)

A atividade da protrombina, avaliada pelo valor do tempo mostrou melhora em todos os grupos operados. (Tabela 1)

Os valores das imunoglobulinas IgG, IgM e IgA mantiveram seus valores na faixa da normalidade em todos os grupos. (Tabela 2)

Durante todo o período pós-operatório em que os pacientes foram acompanhados, nenhum deles apresentou novo sangramento decorrente das varizes esofágicas ou gástricas.

De acordo com a literatura, observa-se a tendência em explicar as alterações hematológicas da hipertensão porta como sendo decorrentes de hiperesplenismo, apenas pela observação dos valores laboratoriais dos elementos sangüíneos.⁴ Entretanto, os resultados do presente estudo parecem contradizer a existência do hiperesplenismo, em seu conceito clássico, nos doentes com hipertensão porta esquistossomática.

Inicialmente, deve-se destacar que, apesar de os valores numéricos dos exames hematológicos estarem abaixo do limite considerado normal, nenhum dos doentes teve distúrbios clínicos decorrentes da pancitopenia. Por outro lado, os portadores do hiperesplenismo causado por afecção hematológica que interfira com as funções esplênicas acompanham-se de múltiplos quadros sépticos, hematomas e hemorragia, por vezes muito graves.⁹

A pancitopenia na hipertensão porta por esquistossomose mansônica é provocada pela estase sangüínea intra-esplênica decorrente da dificuldade na drenagem venosa para o fígado. A fibrose de Symmers hepatoesplênica não interfere com a função desses órgãos. Portanto, o baço está aumentado e com aspecto alterado pela intensa fibrose, mas todas as suas funções são normais, não podendo a moléstia na qual está envolvido ser denominada hiperesplenismo, pois esse órgão não evidencia afecção funcional.

A maioria dos autores, ao mencionar seqüestro esplênico, confunde esse termo com armazenamento. Em presença de esplenomegalia, a citopenia é causada pelo aumento na função de armazenamento esplênico e não por distúrbio do sistema mononuclear fagocitário.⁸ Além dessas considerações, observa-se a dificuldade em explicar que valores muito baixos de plaquetas e leucócitos, encontrados em pacientes portadores de hipertensão porta esquistossomática, não se acompanham de manifestações clínicas.^10,13

Outro aspecto a ser ressaltado é a normalização de hemácias, leucócitos e plaquetas sangüíneos após operações que conservam o baço total ou parcialmente e mesmo após auto-implantes esplênicos.¹

A esplenectomia subtotal tem sido indicada para tratamento da hipertensão porta. Associando-se esse procedimento à ligadura da artéria esplênica e à anastomose esplenorrenal proximal ou à desconexão porta-varizes, previnem novos sangramentos pelas varizes esofágicas e gástricas. A preocupação com a permanência do baço se deve ao risco de infecções graves em pacientes esplenectomizados e para manter as importantes funções desse órgão.^1,12

Sob ponto de vista hematológico, a esplenectomia subtotal também se acompanha de normalização sangüínea de hemácias, de leucócitos e de plaquetas no pós-operatório, fato que vem sugerir a reavaliação do conceito de hiperesplenismo.¹

A maior complicação dos doentes da presente casuística, a hemorragia digestiva alta, ocorreu nas varizes esofágicas e gástricas, por elevação pressórica e distúrbio morfológico vascular, mas não por coagulopatia, pois mesmo durante os atos operatórios não houve sangramento maior ao habitual. Apesar da trombocitopenia, que por vezes foi inferior a 20.000 plaquetas e em um paciente alcançou 8.000 plaquetas, em nenhum doente houve a necessidade de transfusão de plaquetas. Aliás, esse fato é bem conhecido dos cirurgiões que operam doentes com hipertensão porta esquistossomática.

Outro ponto que merece ser destacado é que a leucopenia, constante nesses casos, não se acompanha de quadros sépticos. Os pacientes não relatam história de infecções graves ou em surtos repetidos. Mesmo no pós-operatório, as complicações infecciosas são raras. Em trabalho anterior, observamos que os portadores de esquistossomose mansônica possuem o sistema imunitário mais ativo, com elevação das imunoglobulinas (IgG, IgM e IgA), bem como dos linfócitos T ativos.¹⁰ Esse quadro pode explicar, em parte, a menor prevalência de sepse nesses doentes, conforme verificamos em outra pesquisa.^14,15 A dosagem de imunoglobulinas contribuiu para excluir desta pesquisa doentes que pudessem ter uma doença auto-imune que interferisse na interpretação dos resultados.¹⁶

Este trabalho levanta a questão sobre a real importância dos valores laboratoriais baixos de leucócitos e plaquetas, bem como da elevação do tempo de protrombina em pacientes esquistossomáticos portadores de hipertensão porta. Pelo que foi observado, essa situação laboratorial não tem correspondência clínica. Com base nesses achados, pode-se inferir que as plaquetas circulantes são suficientes para uma coagulação eficaz e que, em caso de trauma maior, a medula óssea e eventualmente o próprio baço suprem a necessidade emergencial. Todavia, esse fato não se verifica no hiperesplenismo verdadeiro, no qual doentes com valores hematológicos até superiores aos encontrados no presente estudo podem apresentar sangramentos intensos por coagulopatia, por ser a função dessas plaquetas inadequada.^17,18

Outro aspecto marcante do hiperesplenismo é a elevada freqüência de quadros sépticos que acompanham essa afecção, sendo a falência de múltiplos órgãos e sistemas sua principal causa de morte. A leucopenia persiste mesmo durante episódios de infecção aguda e o número de leucócitos pode até diminuir nessa situação.⁷ Já na hipertensão porta esquistossomática, o quadro de leucopenia reverte-se quando ocorre uma infecção maior, com os números de leucócitos total e diferencial atingindo os valores elevados previstos para pacientes previamente normais. Vale reforçar que, ao contrário do hiperesplenismo, na hipertensão porta esquistossomática, as complicações infecciosas e a mortalidade por sepse são raras.^{14,15,19,26,27}

Ainda fundamentados nesta investigação, observa-se que todos os achados hematológicos dos pacientes portadores de hipertensão porta esquistossomática não foram suficientes para classificá-los como doentes com hiperesplenismo, pois vão de encontro ao conceito clássico dessa doença,^4,5 pelo fato de não necessitarem de esplenectomia total para corrigir os valores sangüíneos periféricos.

A permanência de todo o baço, após anastomose esplenorrenal distal, ou parte dele, após esplenectomia subtotal (grupos 2 e 3), acompanhou-se da normalização dos valores hematológicos já no período pós-operatório imediato e persistiu nos controles tardios.^8,14,27

Portanto, julgamos desnecessária a indicação de esplenectomia total em doentes com hipertensão porta por esquistossomose mansônica para tratar a citopenia periférica sob a alegação de tratar o hiperesplenismo. A retirada do baço, além de não controlar a doença de base, impõe ao doente as complicações da asplenia, principalmente sépticas.

Com base nos resultados deste trabalho, acreditamos ser pertinente considerar que as alterações hematológicas encontradas nos doentes portadores de hipertensão porta decorrente de esquistossomose mansônica não sejam oriundas de hiperesplenismo, mas do represamento sangüíneo dentro de um baço sem alterações funcionais evidentes.

As operações de derivação venosa portassistêmica e de desconexão porta-varizes, com preservação esplênica parcial ou manutenção de todo o baço, são suficientes para controlar a hemorragia decorrente da ruptura varicosa esofagogástrica.

Os autores agradecem ao CNPq e Fapemig pelos auxílios financeiros que permitiram a realização deste trabalho.

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