Entrevista motivacional: bases teóricas e práticas (página 2)

De acordo com Rollnick e Miller (22) , EM é 'um estilo de aconselhamento diretivo, centrado no cliente, que visa estimular a mudança do comportamento, ajudando os clientes a explorar e resolver sua ambivalência'. A EM engloba técnicas de várias abordagens, tais como psicoterapias breves, 'terapia centrada no cliente', terapia cognitiva, terapia sistêmica e até a psicologia social de persuasão. Neste sentido, a EM envolve componentes diretivos e não diretivos.

Uma sessão de EM é bem parecida com uma sessão de terapia centrada no cliente, aquela desenvolvida por C. Rogers. Nessa abordagem, o papel do terapeuta é não diretivo, isto é, ao invés de propor soluções ou sugestões para o cliente, oferece condições de crítica que propiciem ao cliente o espaço para uma mudança natural: tenta-se buscar as razões para mudança no cliente ao invés de impor ou tentar persuadi-lo sobre a mudança. Em essência, a EM orienta os pacientes a convencerem a si próprios sobre a mudança necessária(1) .

Entre as condições essenciais para que esta técnica funcione a principal é a empatia, que Rogers definiu como urna 'escuta técnica reflexiva' que clarifique e amplie a experiência pessoal do cliente, sem impor a opinião pessoal do terapeuta . Isto é, nesta abordagem, o terapeuta não assume o papel de 'expert', a relação terapeuta-cliente é mais de troca, visando a autonomia, liberdade de escolha do cliente e sua eficácia. Apesar da confrontação ser um objetivo implícito da EM, confrontação direta, imediata e persuasão, são explicitamente evitadas já que estas geralmente aumentam a resistência e reduzem a probabilidade de mudança. (1,23) . Ao mesmo tempo, há um componente diretivo, já que o terapeuta mantém sempre um propósito e uma direção (que é auxiliar o cliente a lidar com sua ambivalência e consequentemente possibilitar mudança) e, muitas vezes, escolhe ativamente o momento certo de intervir, de modo a facilitar esta meta.

A EM baseia-se em 2 conceitos. O primeiro é o de ambivalência, que, neste contexto, não significa apenas a relutância a fazer algo mas sim, a experiência de um conflito psicológico para decidir entre dois caminhos diferentes. Os dependentes de álcool e drogas, quando buscam tratamento, geralmente o fazem com conflitos, com aquilo que chamamos de motivação flutuante, isto é, eles querem fazer algo a respeito do seu comportamento mas ao mesmo tempo também não querem. No caso dos fumantes, por exemplo, o conflito seria entre continuar fumando e parar de fumar. Ambivalência quanto à mudança de comportamento é difícil de resolver porque cada lado do conflito tem seus benefícios e seus custos (10) . Por ser a EM uma técnica desenvolvida para lidar com a dependência, tem-se como uma das suas metas principais a constatação e a resolução da ambivalência.

O segundo conceito é o de prontidão para a mudança, baseada no modelo de 'Estágios de mudança', desenvolvido por Prochaska e DiClemente (24) . Tendo como base o conceito de motivação como um estado de prontidão ou vontade de mudar (como mencionado anteriormente, um estado interno mutável de acordo com fatores externos), esse modelo acredita que a mudança se faz através de um processo e para tal, a pessoa passa por diferentes estágios. A primeira forma de mostrar este processo foi através de uma roda.

A entrada para o processo de mudança é o estágio de 'Pré-contemplação', onde a pessoa ainda não está considerando a mudança. De um modo geral, a pessoa neste estágio sequer encara o seu comportamento como um problema, podendo ser chamado 'resistente' ou 'em negação'. Quando alguma consciência sobre o problema aparece, a pessoa entra no estágio seguinte de 'Contemplação'. O contemplador considera a mudança. mas ao mesmo tempo a rejeita e é nesta fase que a ambivalência, estando no seu ápice, deve ser trabalhada para possibilitar um movimento rumo à decisão de mudar.

Uma vez trabalhada a ambivalência, a pessoa pode passar para o estágio de 'Preparação', onde ela está pronta para mudar e compromissada com a mudança. Faz parte deste estágio, aumentar a responsabilidade pela mudança e elaborar um plano específico de ação. O estágio seguinte é o de 'Ação', onde o cliente já muda e usa a terapia como um meio de assegurar-se do seu plano, para ganhar auto-eficácia e finalmente para criar condições externas para a mudança. O processo todo nos pacientes com comportamentos dependentes pode durar de 3 a 6 meses, já que, nestes casos, o novo comportamento (o de abstinência geralmente) demora um tempo para se estabelecer. O grande teste para comprovar-se a efetividade da mudança, seria a estabilidade neste novo estado por anos e que, no processo de mudança, se chama 'Manutenção'.

Porém, deve-se ter em conta que, uma vez atingida alguma mudança, não significa que a pessoa se manterá neste estágio: muitas pessoa acabam recaindo e tendo que recomeçar o processo novamente. Nem sempre este recomeço ocorre pelo estágio inicial. Muitas pessoas, passam inúmeras vezes pelas diferentes etapas do processo para chegar ao término, isto é, uma mudança mais duradoura. Daí, os autores passarem a ilustrar o processo de mudança como uma espiral, que pressupõe movimento (25) .

A recaída é um aspecto essencial a ser entendido quando se fala em mudança de hábito nas dependências. Em termos médicos, recaída seria a 'recorrência dos sintomas da doença, após um período de melhora'. Adaptando este conceito às dependências, a recaída seria então 'um retomo a níveis anteriores de uso, seguido de uma tentativa de parar ou diminuir este uso, ou apenas 'o fracasso de atingir objetivos estabelecidos por um indivíduo a pós um período definido de tempo' (26) . É importante encarar a recaída não como um fato isolado, isto é, um botão que se aperta mas sim como uma série de processos cognitivos, comportamentais e afetivos. Ainda, a recaída deve ser encarada como um estado de transição, que pode ou não ser seguido de uma melhora.

Um modelo baseado nesta visão mais otimista. foi formulado por Marlatt & Gordon (26) . A idéia é a pessoa, enquanto se mantém sem usar ou em controle do consumo, ela tem a experiência de uma sensação de auto-controle (auto-eficácia):

quanto mais a pessoa mantém seus objetivos, maior será a percepção de auto-eficácia (27) . De certo modo, pode-se dizer que a recaída faz parte do processo de mudança e que, muitas vezes, esta até é essencial para que a pessoa possa aprender com a experiência e recomeçar de uma forma mais consciente. Vale lembrar que este esquema é válido para pessoas na fase de 'manutenção' (segundo o modelo de Prochaska & DiClementi), isto é, para pessoas que já fizeram a escolha voluntária de parar ou diminuir o consumo. Atualmente, é impossível falar de tratamento na área de álcool e drogas sem se levar em conta alguns princípios da Prevenção de Recaída.

Dois estudos recentes, abordaram a efetividade da EM no tratamento de comportamentos dependentes:

Os 9 estudos dos 11 selecionados por Noonan & Moyers; (28) que mostraram a efetividade da EM em settings variados são:

Os dois estudos seguintes não conseguiram provar a eficácia da EM, ambos conduzidos em ambiente médico:

B - Moyers&Yahne39 embora sem estudos empíricos, criticam a técnica de EM, enumerando 6 obstáculos encontrados por clínicos que aplicavam a EM em pacientes. São eles: a técnica é muito passiva, a técnica colabora com o estado de negação do paciente, a técnica demora muito tempo para fazer efeito, a técnica mantêm o status quo da pessoa, sem mudanças, a técnica faz os terapeutas parecerem ingênuos e a idéia de que a EM é a coisa certa para todos os pacientes sempre.

Os trabalhos acima estudam a EM em setting diversos (internação, ambulatório, etc) e com substâncias variadas (álcool, maconha, opiáceos). Como sugerem alguns autores, a efetividade da EM está relacionada a algumas características da população estudada, tais como gravidade da dependência, comorbidade, severidade do comprometimento e grau de ambivalência quanto à vontade de mudar. Uma maior investigação sobre a população envolvida nos estudos e estas outras variáveis, ajudarão a compreender porque a EM é mais ou menos eficaz nas diferentes circunstâncias. Ao mesmo tempo, é importante ter-se em mente que, como outros tratamentos das dependências, EM não é eficaz para todos os indivíduos.

A EM empresta de modelos teóricos variados (tais como técnicas diretivas e não diretivas, de abordagens breves, entre outros), seu instrumento de trabalho. Estas várias técnicas porém, são, na EM, utilizadas de forma bastante específica.

O papel do terapeuta por exemplo, na EM é bastante particular: o terapeuta aqui tem a função de estimular a motivação do cliente, buscando aumentar a possibilidade de mudança sem, ao mesmo tempo, impor à pessoa um curso de ação que não seja apropriado ao seu momento pessoal.

Existem 5 princípios básicos na técnica da EM(1) . São eles:

1 - Expressar empatia. Mostrar empatia é uma das essências da EM e isso consiste em:

2 - Desenvolver discrepância, entre o atual comportamento do cliente (por exemplo, a dependência de droga) e objetivos mais amplos (por exemplo, ter uma carreira profissional ou manter um relacionamento estável). Isto é, evidenciar a distância entre onde a pessoa está e onde ela gostaria de estar. Isto faz -se importante para que o cliente:

3 - Evitar discussões, isto é, confrontações diretas e para tal, é necessário ter em mente:

4 - Fluir com a resistência, ao invés de enfrentá-la e para tal é importante:

5 - Estimular auto-eficácia, um conceito bastante importante quando se fala de EM. A auto-eficácia, conceito criado por Bandura , é a crença da própria pessoa na sua habilidade de executar urna tarefa. Auto-eficácia é considerada um elemento chave no processo de motivação para mudança (26.43,44) é um bom fator preditivo do sucesso do tratamento (45.46.47) . Para estimular a auto eficácia é necessário:

Tendo em vista que motivação é um estado mutável. é apropriado pensar em estratégias que aumentem a probabilidade de mudança. Há uma vasta revisão da literatura sobre o que motiva pessoas a mudar e a aderir ao tratamento e esta já foi revista em detalhes (5) . As seguintes estratégias aqui mencionadas são um resumo desta literatura, devendo-se sempre ter em mente que não há soluções mágicas e que uma abordagem efetiva geralmente associa várias dessas estratégias:

A - Aconselhar (giving Advice): por mais valorizados que sejam os 'insights' e o aspecto não diretivo da EM, às vezes, um conselho claro, na hora e da forma certa, podem fazer a diferença. E de um bom conselho faz parte: identificar o problema ou a área de risco, explicar porque a mudança é necessária e recomendar uma mudança específica;

B - Remover Barreiras (remove Barriers): uma pessoa no estágio de contemplação pode estar considerando vir ao tratamento mas estar preocupada em fazê-lo devido a alguns obstáculos do tipo custo, transporte, horário, etc. Essas barreiras podem interferir não só na entrada no tratamento como também no processo de mudança, já que muitas vezes essas barreiras são mais de atitude ou internas do que abertas (isto é, a pessoa que ainda não sabe se vale a pena mudar, por exemplo. Neste caso, a abordagem deve ser mais cognitiva do que prática). O terapeuta bem preparado deve auxiliar o cliente a identificar essas barreiras e ultrapassá-las, asssistindo-o na busca de soluções práticas para o problema;

C - Oferecer opções de escolha (providing Choices): é provado que a motivação é aumentada quando a pessoa percebe-se capaz de decidir livremente sem influência externa ou sem ter sido obrigada a fazê-lo (1) . Portanto, é essencial que o terapeuta ajude o cliente a sentir sua liberdade (e consequentemente responsabilidade) de escolha , o que fica facilitado se o terapeuta oferecer várias alternativas para o cliente optar;

D - Diminuir a vontade (decreasing Desirability): se um comportamento é mantido apesar de suas más consequências, é porque este também traz algo de bom. É função do terapeuta identificar os aspectos positivos do comportamento de uso de uma substância do cliente que o está estimulando a manter-se nele, e daí buscar formas de diminuir esses incentivos. Nem sempre, a simples constatação racional destes aspectos negativos é suficiente. As pesquisas mostram que o comportamento tem mais chance de mudar se as dimensões afetivas ou de valor forem afetadas (1) . Técnicas comportamentais podem ser utilizadas, mas isso requer um grande compromisso do cliente. Uma abordagem mais genérica é a de aumentar a consciência do cliente para as consequências adversas do comportamento;

E - Praticar empatia (practicing Empalhy): o valor da empatia já foi mencionado anteriormente e desta consiste não a habilidade de identificar-se com o cliente mas sim de entender o outro através da chamada ‘escuta crítica';

F – Dar feedback (providing Feedback): se o terapeuta não sabe bem onde se encontra do processo terapêutico, fica difícil saber para onde ir. Muitas pessoas acabam por não mudar por falta de retomo quanto à sua atual situação. Portanto, deixar o cliente sempre a par de seu estado presente é um elemento essencial para motiva-lo à mudança;

G - Clarificar objetivos (clariffing Goals): só dar feedback também não é suficiente. É importante compará-lo com uma meta pré-estabelecida, que oriente o percurso de ação. Portanto, é importante auxiliar o cliente a estabelecer certos objetivos e que estes sejam realistas e atingíveis;

H - Ajuda ativa (active Helping): o terapeuta deve estar ativa e positivamente interessado no processo de mudança do cliente e isto pode ser expresso pela iniciativa do terapeuta de ajudar e pela expressão de cuidado (por exemplo, um simples telefonema frente a uma falta). Muito se discute se esta atitude estaria tomando das mãos do cliente a responsabilidade pelo tratamento. Os criadores da EM dizem: '...a idéia é que primeiro é necessário engajar e manter o cliente no tratamento e depois se preocupar com sua responsabilidade'(1) .

Aqui foram enumeradas algumas técnicas mas não a receita de como combiná-las. Saber os ingredientes da receita já é o começo. No decorrer do texto, serão dadas algumas dicas de como chegar ao fim do bolo! Como lidar com a ambivalência A ambivalência já foi citada como um aspecto comum a ser encarado no tratamento de dependentes químicos. De uma certa forma, a EM é centrada no gerenciamento terapêutico da ambivalência. Para tal, é preciso, antes de mais nada, entender como a ambivalência atua naquele cliente em particular: quais são, para este cliente, as partes do conflito, sem pressupô-las. Vale também definir as motivações do cliente bem como suas expectativas quanto à mudança, aspectos estes que podem estar tomando algum lado da balança. É importante ter-se em mente alguns aspectos ao se pensar em ambivalência:

De acordo com Prochaska e DiClemente (24) a capacidade da pessoa de entender sua ambivalência é o sinal para a passagem para o estágio da contemplação, onde ela estará mais consciente do conflito e até com maior ambivalência. Uma vez a ambivalência entendida e ultrapassada, a pessoa chega perto da preparação e consegue tomar uma decisão de mudar. Porém, ultrapassar a ambivalência é só parte do problema. A EM também promove a prontidão para mudança (a etapa seguinte) e muitas vezes, ter resolvido o conflito não leva diretamente à mudança.

Como lidar com a resistência é outro aspecto essencial em EM e é neste sentido que a abordagem aqui é radicalmente oposto das técnicas de confronto. Um objetivo importante em EM é o de evitar estimular ou aumentar a resistência: quanto mais o cliente resistir, menos chance de mudar ele terá (16) e também estará mais propenso a desistir do tratamento (48) .

As pesquisas têm mostrado que um terapeuta que utiliza EM que seja bem preparado e capaz, consegue manter baixos os níveis de resistência, portanto a resistência do cliente e um problema do terapeuta (1) ! De um certo modo, o estilo do terapeuta determinará o quanto o cliente vai resistir, como se o sucesso terapêutico na EM pudesse ser medido pelo grau de resistência do cliente. Daí a necessidade de discutirmos aqui o como abordar a resistência. Primeiro é importante reconhecê-la e depois saber como lidar com ela.

De acordo com a perspectiva da EM, a resistência é algo que surge durante o tratamento, da relação terapeuta-cliente. Segundo Prochaska e DiClemente (24) a resistência pode ser um sinal de que o terapeuta está usando técnicas inapropriadas para o estágio de mudança na qual o sujeito se encontra naquele momento. De alguma forma , é como se o cliente dissesse: 'Ei espera um pouco, pois eu não estou te seguindo!' Existem vários tipos de comportamento por parte do cliente que assinalam resistência: discutir, interromper, negar e ignorar (1) , mas o que importa não é tanto identificar o tipo mas sim o fato de alguma resistência estar existindo. De certa forma, é comum existir alguma resistência em todo processo terapêutico, especialmente no início. Cabe ao terapeuta perceber se esta relutância inicial vai tomar-se um padrão e é no como o terapeuta responde à resistência que faz a diferença e distingue a EM das demais técnicas.

A - Reflexão simples: uma boa resposta à resistência é uma de não -resistência. Simplesmente constatar que o cliente discorda ou que ele sente algo, permite explorar melhor a situação ao invés de aumentar as defesas (Exemplo: Cliente - Não sou eu que tenho problemas. Se bebo, é porque minha esposa está sempre me enchendo... Terapeuta - Parece que para você, a razão de você beber são os seus problemas conjugais);

B - Reflexão amplificada: a idéia seria devolver ao cliente o que ele disse de uma forma amplificada ou mesmo exagerada (Exemplo: Cliente - Eu consigo controlar minha bebida. Terapeuta - Então quer dizer que você não tem nada a temer, álcool não é um problema para você). Deve ter-se cuidado pois um comentário deste num tom sarcástico pode ter o efeito inverso de aumentar a resistência, enquanto que o apropriado é fazê-lo diretamente, de forma a apoiar o cliente;

C- Reflexão de dois lados (double-sided): uma abordagem baseada na escuta crítica é constatar o que o cliente diz e acrescentar a isto, o outro lado da ambivalência do cliente, utilizando material fornecido anteriormente em outras sessões (Exemplo: Cliente - Está bem, eu tenho problemas com drogas, mas eu não sou um drogado. Terapeuta - Você não tem dificuldade em assumir que as drogas estão te prejudicando, mas você não quer ser taxado.);

D - Mudar o foco: aqui a idéia é mudar o foco de atenção do cliente de algo que parece uma barreira para sua evolução (Exemplo: Cliente - Eu sei que o que você quer de mim é que eu pare de usar tudo, fique totalmente careta, mas isso eu não vou fazer! Terapeuta - Ei, espera aí. Nós só estamos começando a conversar. Eu ainda não tenho condições de dizer o que é melhor para você, por isso não vamos ficar emperrados nesta discussão. Agora, o que devemos fazer é....);

E - Concordar, mas com alguma mudança: aqui o terapeuta concorda com algo que o cliente diz mas muda sutilmente de direção (Exemplo: Cliente - Não sei porque você e minha mulher pegam tanto no meu pé por causa do meu beber. E os problemas dela? Terapeuta - Você tem razão, temos de ter uma visão mais ampla: problemas de bebida envolvem sempre a família);

F - Enfatizar escolha e controle pessoal: estar sempre assegurando à pessoa que, no fim das contas, quem tem a última palavra é o cliente, ajuda a diminuir a relutância (Exemplo: Terapeuta - Ninguém pode mudar o seu hábito. No fim das contas, quem decide é você);

G - Reinterpretar: isto é, colocar os comentários do cliente num outro contexto ou mesmo dar-lhe outra interpretação, alterando o sentido (Exemplo: Cliente - Eu não aguento mais tentar parar e não conseguir, eu desisto. Terapeuta - Realmente, muitas vezes é difícil ver uma luz no fim do túnel. Eu percebo seu esforço em parar e te admiro por isso. Lembre-se do processo de mudança que discutimos: quanto mais vezes você passar pelas fases, mais chance de chegar à manutenção você terá.);

H - Paradoxo terapêutico: é como dizer ao cliente: "OK talvez seja melhor mesmo você continuar usando drogas..." de uma forma calma, de modo que o cliente resistindo ao terapeuta, possa mover-se adiante, assumindo que não quer mais usar drogas. Porém, esta estratégia requer muita experiência e deve ser usada com cuidado.

Em resumo, resistência pode transformar-se na chave para um tratamento de sucesso se o terapeuta souber reconhecê-la como uma oportunidade: em EM, faz parte da arte de ser terapeuta saber identificar e ultrapassar a resistência.

• Primeira fase: Estimulando motivação para mudança

Assume-se que o cliente neste momento está ambivalente e possivelmente no estágio de contemplação inicial ou mesmo pré-contemplação. Alguns pontos sobre esta fase serão mencionados (1) .

A primeira sessão é crucial e portanto há algumas coisas que precisam ser evitadas (e não apenas na primeira sessão!):

Abaixo serão mencionadas 5 técnicas comumente usadas na primeira fase:

A - Fazer perguntas abertas: na fase inicial da EM, é importante que o terapeuta estabeleça uma atmosfera de aceitação e confiança, para permitir ao cliente explorar seus problemas. E portanto, o cliente deve ser o que mais fala, com o terapeuta estando atento e estimulando esta fala. Uma forma de atingi-lo, é fazendo perguntas amplas e abertas, que não podem ser facilmente respondidas brevemente. Sempre ajuda, ter uma noção de qual é o problema do cliente previamente.

B - Escutar criticamente: ver a definição acima.

C - Reassegurar: pode ser de muita ajuda, apoiar seu cliente durante o processo de tratamento e isto pode ser feito através de reconhecimento pela sua evolução, com comentários de apreciação e de empatia. O simples fato de haver a escuta reflexiva é uma forma de 'dar uma força' a ele.

D - Resumir: fazer resumos esporádicos ajuda durante todo o processo da EM, pois além de ligar várias idéias tratadas em momentos diferentes, permitem ao terapeuta mostrar ao cliente que vem escutando o que ele diz e dá uma visão mais geral ao cliente sobre seus próprios comentários, muitas vezes facilitando uma mudança. Sempre vale iniciar o resumo com uma breve introdução sobre o que ocorrerá a seguir.

E - Estimular afirmações de auto-motivação (elicit self-motivational statements): se o terapeuta apenas se usar das 4 estratégias anteriores, existe uma grande chance de que o cliente ficará preso na ambivalência. Esta última técnica visa exatamente ajudar o cliente a resolver esta ambivalência. É função do terapeuta facilitar a elaboração destas afirmações de auto-motivação (1) . Elas podem ser de 4 tipos: reconhecimento de problema (ex: Eu nunca havia pensado no quanto estou bebendo), expressão de preocupação (ex: Estou realmente preocupado com isso), intenção de mudar (ex: Eu tenho que fazer algo, a respeito) e otimismo (Ex: Eu acho que posso fazê-lo). Como o terapeuta pode promover essas afirmações é uma das funções chave da EM.

• Segunda fase: Estimulando o compromisso com a mudança

Este é o momento de mudar as estratégias. Aqui, a pessoa já está pronta para mudar e o principal objetivo é de auxiliar o cliente a confirmar e justificar a decisão de mudança tomada. Para tal, é preciso que o cliente esteja no momento certo, isto é, chegado ao estágio de preparação.

Algumas dicas de que a pessoa está pronta para passar da primeira para a segunda fase são:

Uma vez atingida esta segunda fase, a maior parte do trabalho de EM foi feito. É como se faltasse ao cliente colocar as botas, escolher qual dos caminhos pegar e começar a caminhada. À partir daqui, o papel do terapeuta é de ser um guia neste caminho. É preciso ter em mente algumas possíveis complicações: a ambivalência ainda não desapareceu e o plano de mudança feito deve ser algo aceitável para o cliente. Devese lembrar que o terapeuta tem de dar espaço de decisão ao cliente. Ao mesmo tempo, ele deve cuidar para não cair no lado oposto de dar insuficiente direção ao cliente, deixando-o perdido.

Vale, uma vez chegada a segunda fase, fazer uma recapitulação do que se passou até então no processo terapêutico, com o principal intuito de listar o maior número de razões para seu cliente mudar e ao mesmo tempo indicar qualquer ambivalência ou relutância. Este resumo é usado como a preparação final para a transição ao compromisso de mudança. Geralmente nesta fase, o cliente pede opinião. É bastante apropriado que o terapeuta ofereça algum conselho, caso isto lhe seja pedido. Além disso, é importante que o conselho seja dado de forma bastante impessoal, permitindo ao próprio cliente julgar se isto se adapta à sua situação. Vale a pena também, não restringir sua opinião a um conselho, mas dar várias alternativas, tendo-se em mente que, quando é a própria pessoa a decidir o seu futuro, maiores as chances de aderir e de ter sucesso (6) .

Um aspecto importante da segunda fase é a emergência de um plano e deste processo de negociação faz parte estabelecer objetivos e considerar opções de mudança. Uma vez negociado um plano, deve -se auxiliar o cliente nos aspectos práticos deste, inclusive colocando no papel o plano em si, datas, quem procurar no caso de isto ou aquilo acontecer, resultados esperados, etc. Daí, o que se segue é o cliente assumir a responsabilidade por seu plano, decidindo quais passos tomar imediatamente. Neste momento, seu cliente estará visivelmente no estágio de ação.

Mas vale ressaltar 3 aspectos para se ter em mente:

Motivação é um tema essencial na abordagem de populações usuárias de álcool e drogas, já que afeta diretamente o grau de aderência ao tratamento, e não apenas nesta área mas na área de saúde em geral. Internacionalmente, muito se tem aplicado e discutido a EM e alguns aspectos poderiam ainda ser discutidos em termos futuros. Entre eles estão:

a efetividade da EM em comparação com outras abordagens, o quão breve pode ser uma EM para conseguir afetar a motivação dos sujeitos e o quanto as mudanças feitas neste processo podem durar, quais são as condições necessárias e suficientes para a EM ter sucesso, quem se beneficia com a EM e quem não, o quanto as expectativas do terapeuta e do cliente podem afetar a efetividade do tratamento e finalmente porque a EM foi adotada em algumas comunidades (tipo Inglaterra) e nem tanto em outras (EUA) (28) .

Estas são algumas questões ainda a serem respondidas num contexto onde questões mais primárias já foram trabalhadas. Aqui no Brasil, muito pouco se faz e se fala sobre EM e com exceção de alguns serviços especializados em dependências que a utilizam, esta técnica ainda não foi difundida. Portanto, é importante que, baseados na teoria acima descrita e nas experiências reportadas no exterior, nós possamos aplicar e então adaptar a técnica à nossa realidade, levando em conta a nossa população (em geral uma população mais carente, de baixo nível sócio-econômico, educação pobre e mesmo com problemas com drogas específicas como por exemplo, o crack). O que fica evidente é que por ser uma técnica breve e diretiva, vem a suprir uma das necessidades básicas da situação do serviço público que é o excesso de demanda para uma falta de técnicos.

1 - Miller, W.R. & Rollnick, S. - Motivational Interviewing: Preparing people to change addictive behavior. (The Guilford Press- New York, 1991).

2 - Lemere, F. et al - Motivation in the treatment of alcoholism. Quaterly Journal of Studies on Alcohol, 19: 428-431, 1958.

3 - Orford, 1- A comparison of alcoholics whose drinking is totally uncontrolled and those whose drinking is mainly controlled. Behavior Research and Therapy, 11: 565-576, 1973.

4 - Council for Philosophical Studies - Psychology and the philosophy of mind in the philosophy curriculum. San Francisco: San Francisco State University 1981.

5 - Miller, W.R. - Motivation for treatment: A review with special emphasis on alcoholism. Psychological Bulletin, 98: 84-107, 1985b.

6 - Fox, R-- A multidisciplinary approach to the treatment of alcoholism. American Journal of Psychotherapy, 123:769-778,1967.

7 - Cavaiola, A.A. - Resistance issues in the treatment of the DWI offender. Alcoholism Treatment Quarterly, 1: 87-100, 1984.

8 - Miller, W. R. - Alcoholism scales and objective assessment methods: A review. Psychological Bulletin, 83; 649-674,1976.

9 - Vaillant, G.E. - The natural history of alcoholism: Causes, patterns, and paths to recovery. (Harvard University Press, Cambridge, MA, 1983).

10 - Rollnick, S. et al- Methods of helping patients with behavior change. British Medical Journal, 307: 188190,1993.

11 - Zweben, A. et al- A comparison of brief advice and conjoint therapy in the treatment of alcohol abuse: The results of the marital systems study. British Journal of addiction, 83: 899-916, 1988.

12 - Orford, J. & Edwards. G. - Alcoholism: A comparison of treatment and advice, with a study of the influence of marriage. Institute of Psychiatry, Maudsley Hospital Monograph No 26. (Oxford University Press- New York, 1977).

13 - Chapman, RLA Huygens I. - An evaluation of three treatment programmes for alcoholism: An experimental study with 6- and 18- month follow-ups. British Journal of Addiction, 83: 67-81, 1988.

14 - Skutle. A.& Berg, G. - Training in controlled drinking for early-stage problem drinking. British Journal of Addiction, 82: 493-502. 1987.

15 - Miller, W.R.& Taylor, C.A.- Relative effectiveness of bibliotherapy, individual and group self-control training in the treatment of problem drinkers. Addictive Behaviors, 5: 13-24, 1988.

16 - Miller, W.R. et al - Focused versus broad-spectrum behavior therapy for problem drinkers. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 48: 590-601, 1980.

17 - Miller, W.R. anti Sovereign, R.G. - The Check-up: A model for early intervention inaddictive behaviors. In T. Loberg et al (Eds.) Addictive Behaviors: Prevention and early intervention (pp. 219-231) (Swets& Zeitlinger - Amsterdam, 1989.

18 - Patterson, G.R.& Forgatch, M.S. - Therapist behavior as a determinant for client not compliancce: A paradox for the behavior modifier. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 53: 846-851, 1985.

19 - Miller, W.R. - Motivational interviewing with problem. drinkers. BehavioraI Psychotherapy, 1: 147-172, 1983.

20 - Miller, W.11. - Motivation for treatment: a review with special emphasis on alcoholism. Psychological Bulletin, 98(1): 84-107, 1985.

21 - Miller, W.R. - Palestra proferida no II Encontro de Dependências, realizado em Recife, 1997.

22 - Rollnick, S.& Miller. W.R. - What is motivational interviewing? Behavior and Cognitive Psychotherapy, 23: 325-334, 1985.

23 - Miller, W.R. et al - Enhancing motivation for change in problem drinking: a controlled comparison of two therapist styles. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61(3): 455-461, 1993.

24 - Prochaska, J.O.& DiClementi, C.C. - Transtheoretical therapy: Towards a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 19: 276-288, 1982.

25 - Prochaska, J.0 et al. In search of how people change: applications to addictive behaviours. American Psychologist, 7:1101-1114, 1992.

26 - Marlatt, G.A.& Gordon, J.R. (Eds.)- Relapse prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors (Guilford Press- New York, 1985).

27 - Bandura, A.- Self-efficacy: Towards a unifying theory of behavior change. Psychological Review, 84: 191-215, 1977.

28 - Noonan, W.C.& Moyers, T.B. - Motivational interviewing. Journal of Substance Misuse, 2: 8-16, 1997.

29 - Bien, t. et al - Motivational interviewing with alcohol outpatients. Behavior and Cognitive Psychotherapy, 211(4):347-356, 1993.

30 - Brown, L& Miller, W.R. - Impact of motivational interviewing on participation and outcome in residential alcoholism treatment. Psychology of Addictive Behaviors, 7 (4): 211-218, 1993.

31 - Handmaker, N.S. - Motivating pregnant drinkers to abstain: prevention in prenatal care clinics. Doctoral dissertation. University of New Mexico, 1993.

32 - Heather, N. et al, Effects of brief counseling among male heavy drinkers identified on general hospital wards. Drug and Alcohol Review, 15: 29-38, 1996.

33 - Kuchipudi. V. et al - Failure of a 2-hour motivational intervention to alter recurrent drinking behavior in alcoholics with gastrointestinal disease. Journal of Studies on Alcohol, 51(4): 356-360,1990.

34 - Miller, W.11. et al - Motivational interviewing, with problem drinkers: II. The Drinker's Check-up as a preventive intervention. Behavioural Psychotherapy, 16(4): 251-268, 1988.

35 - Richmond, R. et al - Controlled evaluation of a general practice- based brief intervention for excessive drinking. Addiction, 90:119-132, 1995.

36 - Saunders, B. et al - The impacy of a brief motivational intervention with opiate users attending a methadone programme. Addiction, 90: 415-424, 1995.

37 - Senft, R.A. et al - Drinking patterns and health: a randomized trial of screening and brief intervention in a primary care setting. Final report to the National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (Grant No. AA08976), 1995 38 - Stephens, R.S. et al - Extended versus minimal intervention with marijuana dependent adults. Paper presented at the 28th Annual Convention of the Association for Advancement of Behavior Therapy (San Diego, CA, 1993).

39 - Moyers, T.B.& Yahne, C.E. - Motivational interviewing in substance abuse treatment: negotiating roadblocks. Journal of Substance Nisuse, 3: 30-33, 1998.

40 - Bandura, A.- Self-efficacy mechanism in human agency. american Psychologist, 37: 122-147, 1982.

41 - Rogers, C.R.& Mewborn, C.R. - Fear appeals and attitude change: Effects of a threat's noxiousness, probability of occurrance, and the efficacy of coping responses. Journal of Personality and Social Psychology, 34: 54-61, 1976.

42 - Condiotte, M.M.& Lichtenstein, E.- Self-efficacy and relapse in smoking cessation programs. Journal of Counseling and Clinical Psychology, 49:647-658, 1981.

43 - DiClementi, C.C. - Self-efficacy and smokung cessation maintenance: A preliminary report. Cognitive Therapy and Research, 5: 175-187, 1981.

44 - DiClementi, C.C. et al - Self-efficacy and the stages of self-change in smoking. Cognitive Therapy and Research, 9: 181-200, 1985.

45 - Godding, P.R.& Glasgow, R.E. - Self-efficacy and outcome expectations as predictors of controlled smoking status. Cognitive Therapy and Rescarch, 9: 583-590, 1985.

46 - Solomon, K.E.& Annis, H.M. - Outcome and efficacy expectancy in the prediction of post-treatment drinking behavior. British Journal of Addiction, 85: 659-665, 1990 47 - Wilkinson, D.A.& LeBreton, S.- Early indications of treatment outcome in multiple drug users. In W. R. Miller & N.Heather (Eds.), Treating addictive behaviors: Processes of change (pp.239-261) (Plenum Press, New York, 1986).

48 - Chamberlain, P. et al- Observation of client resistance. Behavior Therapy, 15: 144-155, 1984 49 - Finney, J.W.& Nloos.R.11. - Treatment and outcome for empirical subtypes of alcoholic patients. Journal of Counseling and Clinical Psychology, 47: 25-38, 1979.

50 - Gottheil, E. et al- Matching patient needs and treatment methods in alcoholism and drug abuse. (Charles C Thomas, Springfield, IL, 1981).

51 - Hester, RX& Miller, W.R. (Eds.)- Handbook of alcoholism treatment approaches: Effective alternatives (Pergamon Press, Elmosford, NY, 1989).

52 - Miller, W.R. &Hester, R.K.- The effectiveness of alcoholism treatment methods: What research reveals. In W.R. Miller & N.Heather (Eds.), Treating addictive behaviors: Processes of change (pp.175-203) (Plenum Press, New York, 1986b).

53 - McLellan, A.T. et al- Increased effeciveness of substance abuse treatment: A prospective study of patient treatment matching. Journal of Nervous and Mental Disease, 171: 597-605, 1983.