Entrevista motivacional: bases teóricas e práticas

O conceito de motivação, essencial na compreensão das dependências, inspirou a formulação de uma intervenção terapêutica chamada Entrevista Motivacional, amplamente difundida na Europa e EUA e mais recentemente difundida no Brasil. Esta abordagem, que junta várias abordagens já existentes, tais como a terapia centrada no cliente e terapias breves, acrescentando alguns novos conceitos, tem como objetivo principal promover a mudança de comportamento.

Seus cinco princípios básicos são: expressar empatia, desenvolver discrepância, evitar discussões, fluir com a resistência e estimular a auto-eficácia. A técnica é discutida em detalhes, assim como sua eficácia e as possibilidades de estudos futuros. O objetivo desta revisão é descrever a técnica de EM e avaliar as evidências científicas de sua efetividade.

Unitermos: motivação, tratamento, dependência, álcool, drogas, técnicas, eficácia.

Motivational Interviewing: Theoretical and Practical aspects The concept of motivation, essential on the understanding of addictive behaviours, inspired the formulation of a therapeutic intervention called Motivational Interviewing, widely used in Europe and in the USA and only recently in Brazil. This approach, that puts together different approaches, such as client -centered therapy and brief interventions, adding few new ideas, has as its main goal to promote a behaviour change. Its five principles are: express empathy, develop discrepancy, avoid argumentation, roll with resistance and support self-efficacy. The technique is discussed in details as well as its efficacy and the possibilities for future studies. The objective of this review is to describe the Motivational Interviewing technique and evaluate the cientific evidences of its effectiveness.

Uniterms: motivation, treatment, addictive behavior, drugs, alcohol, techniques, efficacy.

O conceito de motivação tem recebido uma atenção grande na área das dependências. Esta maior atenção deve -se ao fato de que abandonar o uso de uma substância está por demais ligado a uma série de comportamentos aos quais a motivação está vinculada. A palavra motivação vem sendo usada em medicina e em psicologia significando conceitos diferentes para pessoas diferentes. No geral, a prática clínica tem adotado uma perspectiva de motivação como algo relativamente imutável, ou seja, ou o paciente está motivado para o tratamento e nestas condições o terapeuta teria um papel definido de ajudar a pessoa, ou o paciente não está motivado e então o tratamento não seria possível. Porém, hoje em dia percebe-se que o quadro não é assim tão rígido, isto é, uma técnica denominada Entrevista Motivacional (EM) postula que a aderência do dependente ao tratamento depende de sua motivação, atitude esta passível de ser modificada ao longo do tratamento. O objetivo desta revisão é fazer uma evolução das principais idéias ao redor desta abordagem chamada Entrevista Motivacional, delinear a sua prática e apresentar as evidências empíricas que a sustentam.

Costuma-se dizer que a motivação de um cliente pode ser avaliada por uma serie de comportamentos tais como:

concordar com o terapeuta, aceitar o diagnóstico deste (isto é, admitir a dependência de uma droga), expressar vontade de mudar ou de ser ajudado, estar incomodado com sua situação pessoal e seguir os conselhos do terapeuta. De forma oposta, estar 'desmotivado' (em negação ou resistente), seria ter os comportamentos contrários. Portanto, discordar com o terapeuta é estar 'em negação' e concordar é 'insight'(1) . A questão é que se julga motivação pelo que o cliente diz e a preocupação nesta nova abordagem seria mais o que o cliente faz, já que o que o cliente fala não é garantia de que ele fará o que verbalizou. Assumir um diagnóstico não prediz sucesso de tratamento: muitos dependentes dizem que o são mas não mudam e outros que não se categorizam, conseguem mudar (2,3) . Não é incomum. as pessoas dizerem algo e fazerem diferente.

O que parece predizer mudança é a aderência da pessoa ao conselho ou plano estabelecido com o terapeuta. Dessa forma, o termo motivação se torna mais específico e pragmático: se motivação é vista como o grau de compromisso ou aderência com o tratamento, esta pode ser encarada como a probabilidade de certos comportamentos ocorrerem. Neste sentido, a visão de motivação se toma mais prática e otimista do que encará-la ou como um traço de personalidade ou mesmo como um momento interno.

Assim, motivação pode ser definida como a probabilidade de que uma pessoas se envolva, continue e adira a uma estratégia específica de mudança(4,5) . Motivação não deve ser encarada como um traço de personalidade inerente ao caráter da pessoa, mas sim um estado de prontidão ou vontade de mudar, que pode flutuar de um momento para outro e de uma situação para outra (1) , isto é, de acordo com esta abordagem, a motivação é vista como uma característica dinâmica ao invés de um aspecto estático do indivíduo, podendo ser influenciado por fatores externos. Neste sentido, a motivação se toma um objetivo crucial do terapeuta: este deve não só orientar mas motivar o cliente, isto é, aumentar a probabilidade de que este siga uma linha de ação que gere mudança.

Até há pouco tempo, a forma encontrada para lidar com a falta de motivação era através daquelas abordagens chamadas 'de confronto'. O que está por trás das estratégias confrontativas é que os dependentes de alguma droga, teriam um sintoma como parte de seu caráter, possuiriam um altíssimo nível de mecanismos de defesa que os impediriam de avaliar o que se passa com a sua relação com as drogas. Esta idéia parece ter derivado do pensamento de linha psicodinâmica que acredita na dependência como um traço dos transtornos de personalidade(1) . Ruth Fox (6) defendia esta postura dizendo que 'o alcoólatra cria um elaborado sistema de defesas em que ele nega ser alcoólatra e doente, racionaliza que ele precisa beber seja devido aos negócios, à saúde ou por razões sociais, e projeta a culpa pelo problema que tem'. A resposta terapêutica a este sintoma seria uma espécie de 'render-se', 'aceitar a falta de poder' e mesmo 'redução do ego'(7) .

Estratégias de confronto são muito usadas em modelos de tratamento baseados nos 12 passos dos AA corno no "Modelo Minnesota". Porém, não há prova nos escritos dos AA e nem mesmo em décadas de pesquisa psicológica, de que exista uma 'personalidade dependente' (8,9) além do fato de que assumir-se dependente não está associado ao sucesso do tratamento (2,3) e às vezes negativamente relacionado à melhora (3) . Então, a hipótese da negação se tomaria um mito. O que o cliente traz sim é muita ambivalência.

Num outro vértice clínico, adotou-se a prática de 'aconselhamento' (giving advice), o que muitas vezes também não é efetivo, já que se toma prematuro aconselhar alguém a mudar um comportamento ao qual a pessoa não está certa de querer mudar (10) . Isto é, arribas as abordagens, tanto a de confronto como a de 'aconselhamento', como não levam em conta o grau de ambivalência do paciente e sua prontidão para mudança, acabam estimulando uma postura de resistência para o tratamento.

Tendo em vista os seguintes aspectos:

1. estudos feitos sobre a eficácia destas duas abordagens descritas acima;

2. novo conceito de motivação;

3. pesquisas mostrando que a eficácia do tratamento não é diretamente proporcional ao tempo de tratamento (ou seja, tratamentos mais longos não são necessariamente mais eficazes que os mais breves (11,12,13,14,15,16) , isto é, que intervenções breves são eficazes);

4. quanto o estilo do terapeuta interfere no sucesso do tratamento criou-se um método terapêutico chamado Entrevista Motivacional, técnica esta proposta durante a década de 80 (19,20) .

Nesta abordagem, a motivação é encarada desta forma mais dinâmica, não estática e influenciável por fatores externos, tais como o terapeuta. A idéia é que já que como o paciente dependente fica pouco no tratamento, é preciso fazer urna intervenção rápida (21) . E porque os dependentes têm como característica a busca da gratificação imediata às custas do mal duradouro, e porque a dependência é uma condição crônica de recaída, o principal objetivo do tratamento seria propiciar condições de mudança, De certa forma, a abordagem da EM usa a confrontação como um objetivo (a idéia é que o cliente veja e aceite seu problema durante a terapia e dessa forma possa mudar) e não como um estilo terapêutico.