Diagnóstico e tratamento da dependencia e uso nocivo de álcool - Parte I (página 2)

A síndrome de dependência do álcool (SDA) é uma síndrome clínica caracterizada por sinais e sintomas comportamentais, fisiológicos e cognitivos na qual o uso do álcool alcança uma grande prioridade na vida de um indivíduo e as demais atividades passam a um segundo plano.

Grifith Edwards e Milton Gross (1976) descreveram um novo conceito psicopatológico para dependência, conhecido como "Síndrome de Dependência do Álcool" (SDA), propondo: a) um diagnóstico dimensional, avaliando-se a freqüência e a intensidade dos sintomas ao longo de um continum; b) uma validação clínica, embasada em pesquisas empíricas; c) uma distinção entre uso nocivo, dependência e problemas associados ao uso de álcool; d) um entendimento do desenvolvimento e manutenção da dependência que envolva processos de aprendizagem (aprendizagem social, condicionamento operante e clássico) e influência de fatores plásticos (por ex., cultura e personalidade) na expressão clínica da dependência do álcool.

Os sinais e sintomas clínicos que compõem a SDA compreendem o estreitamento de repertório, a tolerância, a abstinência, o alívio ou evitação da abstinência pelo uso do álcool, o desejo para consumir álcool e a reinstalação da síndrome após abstinência.

O consumo do bebedor comum e a sua escolha da bebida varia de um dia para o outro e de semana para semana; uma dia ele pode beber uma cerveja no almoço, nada no outro dia, ou dividir uma garrafa de vinho com amigos. À medida que a dependência avança, os estímulos para beber relacionam-se ao alívio dos sintomas de abstinência e o padrão de beber torna-se cada vez mais rígido, estreitado e estereotipado, já que os dias de abstinência ou de consumo baixo vão se tornando mais raros (Edwards e col., 1999). O paciente passa a beber o dia inteiro com vista a manter um nível alcoólico no sangue que previna a instalação de uma síndrome de abstinência. As influências sociais e psicológicas que o fariam beber começam a não ser levadas em consideração.

Tolerância é a perda ou diminuição da sensibilidade aos efeitos iniciais do álcool que ocorrem como resultado da prévia exposição a ele. (Edwards e col., 1999).

Como conseqüência, os pacientes aumentam a quantidade de álcool ingerida para compensar a tolerância que se estabelece aos efeitos agradáveis do álcool.

Na prática clínica, a tolerância é identificada quando o paciente consegue exercer - mesmo com prejuízo do desempenho - várias atividades (por ex., dirigir automóveis) com uma concentração de álcool no sangue tão elevada que normalmente incapacitaria o bebedor normal. (Laranjeira e col., 1996).

É um conjunto de sinais e sintomas físicos e psíquicos que aparecem em decorrência da diminuição ou interrupção do uso do álcool. Inicialmente, os sintomas de abstinência são leves e intermitentes. Posteriormente, com agravamento da síndrome de dependência, a freqüência e a gravidade dos sintomas aumentam, passando a ser persistentes (Laranjeira e col., 1996).

Com o avanço da dependência, a pessoa começa dar prioridade à ingestão alcoólica em detrimento das atividades sociais, profissionais e recreativas (Edwards e col., 1999). O comportamento passa a girar em torno da procura, consumo e recuperação dos efeitos do álcool apesar dos problemas psicológicos, médicos e psicossociais. Na prática clínica pode-se identificar a saliência do comportamento de busca do álcool, investigando-se a ingestão de álcool nas situações socialmente inaceitáveis - no trabalho, quando está doente, quando falta dinheiro, dirigindo automóveis etc. (Laranjeira e col., 1996). Os pacientes abandonam progressivamente os prazeres e/ou interesses diversos em favor do uso do álcool; aumentam a quantidade de tempo necessário para obter, tomar e se recuperar dos efeitos do álcool e persistem no consumo, apesar das conseqüências nocivas, tais como problemas clínicos e psicossociais. Além disso, possuem dificuldade para controlar o início e término do consumo de álcool.

Para aliviar ou evitar os sintomas desagradáveis e intensos da abstinência, os pacientes passam a ingerir álcool, apesar das conseqüências psíquicas e físicas adversas.

Na história clínica devem ser valorizados os seguintes aspectos: a) início da relação entre o beber e o alívio dos sintomas de abstinência; b) tempo entre o despertar e a primeira dose de álcool do dia; c) cultura do paciente; d) personalidade do paciente (Laranjeira e col., 1996).

É o desejo subjetivo e intenso de fazer uso do álcool - "craving" ou "fissura". (Laranjeira e col., 1996). A pessoa experiencia uma perda do controle. Entretanto, não está claro se a experiência é verdadeiramente a perda de controle ou a decisão em não exercer o controle (Edwards e col., 1999).

Na reinstalação da síndrome de dependência após abstinência, o paciente retoma rapidamente o padrão mal - adaptativo de consumo de álcool, após um período de abstinência (Laranjeira e col., 1996). Uma pessoa com nível de dependência moderado quando fica abstinente por um período e volta a beber a síndrome de dependência se reinstala em semanas ou meses. Para um nível de dependência grave este período pode ser alguns dias (Edwards e col., 1999).

Existe uma distinção entre dependência e problemas relacionados a ela.

Problemas no trabalho ou familiares não entram no critério de dependência. Existem duas dimensões distintas: de um lado a psicopatologia do beber - a dependência propriamente dita; e do outro, uma dimensão que enfoca os problemas que decorrem do uso ou da dependência do álcool. A FIGURA 1 ilustra estas duas dimensões: no eixo horizontal está a dependência e no eixo vertical os problemas, ambos variando ao longo de um contínuum. No quadrante I estariam os indivíduos que apresentam dependência e problemas decorrentes dela. No quadrante II, os indivíduos que embora não sejam dependentes apresentam problemas decorrentes do uso de bebidas alcoólicas - por exemplo, alguém que sofre um acidente ao dirigir após um uso abusivo episódico. No quadrante III estariam aqueles que não apresentam problemas ou dependência - são os indivíduos que fazem uso de bebida alcoólica considerado normal ou de baixo risco. O quadrante IV inexiste (dependência sem problemas).

FIGURA 1:
Desenho esquemático da relação entre dependência e problemas associados ao uso do álcool.

Sabe-se que o uso do álcool está associado a diversos problemas. Mas qual seria o nível de consumo necessário para que isso ocorra? Embora seja uma questão não claramente respondida, existe um nível no qual beber está associado à baixo risco de desenvolver problemas. O consumo que indica baixo risco é diferente para homens (21 Unidades ao longo da semana) e mulheres (14 Unidades ao longo da semana) - FIGURA 2.

No Brasil existe uma diversidade grande de bebidas cuja concentração alcoólica e a medida dos vasilhames variam muito. Entretanto podemos padronizar as concentrações alcoólicas das bebidas como mostra a FIGURA 3.

Por exemplo, um pessoa que bebe 3 doses de uísque ao dia, estaria ingerindo 150 ml de uma bebida alcoólica destilada cuja concentração é aproximadamente 40 %. Isso equivale a 60 g de álcool (150 x 0,4) e 6,0 Unidades (cada 10 g = 1 Unidade). Ao longo da semana essa pessoa estaria ingerindo 42 Unidades, ultrapassando em grande escala a faixa do beber seguro.

FIGURA 2:
faixa do beber seguro e uso nocivo / dependência de bebidas alcoólicas em unidades de álcool, para Homens e Mulheres.

FIGURA 3:
Relação entre a bebida, concentração alcoólica e quantidade de Unidades presentes em algumas bebidas alcoólicas encontradas no Brasil.

Para o rastreamento da dependência, o AUDIT – ANEXO 1 – é um instrumento desenvolvido pela Organização Mundial da saúde (OMS) que identifica as pessoas com um consumo de risco para o álcool. Este instrumento foi desenvolvido em 1980 com o objetivo de identificar os bebedores de risco entre os pacientes que procuravam atendimento médico na rede básica de saúde. O AUDIT é constituído por 10 questões que exploram o uso, a dependência e os problemas relacionados ao uso do álcool. Os escores vão de 0 a 40 sendo que uma pontuação igual ou superior a 8 indica a necessidade de uma investigação diagnóstica mais específica (Figlie, 1997). O AUDIT não faz o diagnóstico, mas indica os prováveis casos de dependência.

O CAGE - ANEXO 2 - é também um instrumento proposto por Ewing e Rouse (1970) para rastreamento da dependência do álcool. Assim com o AUDIT, o CAGE não faz o diagnóstico mas aponta os prováveis casos de dependência, é menos completo mas tem a vantagem de ser de fácil e de rápida aplicação, porque é constituído por apenas quatro questões. A sigla CAGE resulta das palavras chaves em inglês contidas em cada uma das quatro questões: Cut - down; Annoyed; Guilty e Eye - opener.

O Código Internacional das Doenças - décima revisão (CID 10 ) incorporou muitos dos critérios da Síndrome de Dependência do Álcool, proposta por Edwards Grifith em 1976. Os critérios diagnósticos do CID 10 para uso nocivo e dependência seguem abaixo.

O diagnóstico deve ser feito se três ou mais dos seguintes critérios são experenciados ou manifestados durante o ano anterior:

Os seguinte exames complementares podem estar alterados no paciente que faz uso nocivo ou é dependente de álcool: gama GT, volume corpuscular médio das hemáceas, eletrólitos (cálcio, magnésio, sódio e potássio), hemograma, transaminases (TGO e TGP), função hepática (tempo de protrombina, albumina e proteínas totais), função renal (uréia e creatinina). Outros exames complementares podem ser solicitados apartir da necessidade avaliada ao exame clínico: glicemia de jejum, colesterol e triglicerídeos, eletrocardiograma, radiografia de tórax, exame de urina.

A intoxicação alcoólica é uma condição clínica decorrente da ingestão aguda de bebidas alcoólicas. Produz alterações neurológicas agudas e transitórias (que podem variar desde uma embriaguez leve à anestesia e coma, depressão respiratória e mais raramente morte (Ramos & Bertolete, 1997). É pouco provável que uma dose excessiva coloque em risco a vida dos pacientes dependentes, em função da tolerância desenvolvida para o álcool. Estes pacientes também podem chegar à inconsciência, mas é mais provável que isso ocorra com o bebedor eventual que exagera na quantidade de bebida por exemplo numa farra de sábado à noite (Edwards, 1999). Para pessoas que não apresentam tolerância, uma concentração sangüínea de 0,03 mg% leva à euforia. Com 0,05 mg% podem apresentar leves incoordenações. Com 0,1 mg% observa - se ataxia e com 0,2 mg% confusão mental e diminuição da concentração. Anestesia e morte ocorrem com níveis acima de 0,4% (Laranjeira e col., 1996). As alterações de comportamento decorrentes da intoxicação alcoólica aguda, incluem comportamento sexual inadequado, agressividade, labilidade do humor, diminuição do julgamento crítico e funcionamento social e ocupacional prejudicados. As mulheres atingem níveis sangüíneos mais elevados que os homens decorrentes do maior grau de gordura no organismo feminino comparado ao masculino.

A intoxicação alcoólica aguda é uma condição clínica passageira, não existindo um meio rápido de promover a eliminação do álcool do organismo. O tratamento consiste em medidas gerais como:

Não existem medicamentos clinicamente eficazes, capazes de reverter os efeitos farmacológicos do álcool (Samet e col., 1997).

• Flumazenil

É um antagonista benzodiazepínico que parece ser capaz de reverter os efeitos do álcool nos pacientes comatosos, além de melhorar a ansiedade e a ataxia induzidas pelo próprio álcool (Laranjeira e col., 1996).

• Naloxone

O uso de naloxone ainda é controvertido. Alguns estudos não conseguiram reproduzir os achados iniciais (reversão da intoxicação alcoólica aguda). Esta medicação estaria indicada para reverter ou bloquear os efeitos farmacológicos do álcool quando administrada antes da ingestão (Miller, 1995).

Quadro 1 – Tratamento da Intoxicação Alcoólica Aguda

Síndrome de abstinência do álcool (SAA) (Consenso brasileiro sobre SAA, 2000)

A síndrome de abstinência é um conjunto de sinais e sintomas que aparece quando as pessoas que bebem excessivamente diminuem ou param de beber.

A síndrome de abstinência pode variar em níveis de gravidade. Os critérios da Classificação Internacional das Doenças - décima revisão (CID - 10), para o diagnóstico da SAA são:

Um conjunto de sintomas, de agrupamento e gravidade variáveis, ocorrendo em abstinência absoluta ou relativa do álcool, após uso repetido e usualmente prolongado e/ou uso de altas doses. O início e curso do estado de abstinência são limitados no tempo e relacionados à dose de álcool consumida imediatamente antes da parada e da redução do consumo. A síndrome de abstinência pode ser complicada com o aparecimento de convulsões.

Os sintomas iniciam após 6 horas da diminuição ou interrupção do uso do álcool. Os sintomas inicias são tremores, ansiedade, insônia, náuseas e inquietação.

Sintomas mais sérios ocorrem em aproximadamente 10% dos pacientes, e incluem febre baixa, taquipnéia, tremores e sudorese profusa. Convulsões podem ocorrer em cerca de 5% dos pacientes não tratados com síndrome de abstinência do álcool. Outra complicação grave, é o delirium tremens (DT), caracterizada por alucinações, alteração do nível da consciência e desorientação. A mortalidade nos pacientes que apresentam DT é de 5 a 25% (Trevisam e col., 1998)

A avaliação inicial do paciente que refere uso crônico de álcool deve ser muito cuidadosa e detalhada (Romach & Sellers, 1991). A partir desta investigação é possível que se determine o nível de comprometimento no momento da intervenção, dos problemas relacionados a este uso, das complicações e das comorbidades associadas (Williams & McBride, 1998). Esta etapa possibilitará um encaminhamento mais adequado para o tratamento subseqüente. Portanto, ela deve ser direcionada para dois vértices fundamentais: (1) a avaliação da SAA e (2) problemas associados ao consumo (fluxograma 1).

1.a) Anamnese: Uma história clínica deve ser feita com o objetivo de avaliar o paciente como um todo. Não existem sinais ou sintomas patognomônicos da SAA; portanto, todas as condições clínicas associadas e todos os diagnósticos diferenciais deverão ser buscados nesta etapa inicial. A maior parte das complicações associadas à SAA ocorrem devido a uma avaliação inadequada. Ênfase deve ser dada ao fato de que um paciente com SAA quase sempre tem alguma outra intercorrência clínica associada.

1.b) História do uso de álcool: devem-se buscar informações básicas sobre o padrão de consumo dos últimos anos, bem como avaliar a quantidade e freqüência do beber. Além disso, informações mais detalhadas sobre o padrão de consumo mais recente, em especial ao último consumo ou diminuição do consumo (ver sinais e sintomas da SAA). O diagnóstico pelo CID-10 de uso nocivo ou dependência do álcool deve ser buscado A partir do momento em que o diagnóstico da SAA é feito devem-se buscar dois tipos de avaliações mais pormenorizadas: o diagnóstico da gravidade da SAA e os diagnósticos das eventuais comorbidades clínicas e/ou psiquiátricas.

Levando em consideração a gravidade do diagnóstico, é possível classificar o comprometimento do usuário em dois níveis: LEVE/MODERADO ou GRAVE. A partir desta classificação, o paciente será referendado para o melhor tratamento, de acordo com a disponibilidade da rede de serviços de saúde de cada região.

A estrutura biopsicossocial dos fenômenos relacionados ao uso problemático de álcool determinará também a complexidade de seu comprometimento. Consideram-se aspectos biológicos, psicológicos e sociais na definição dos níveis de comprometimento do paciente e o correspondente tratamento a que deve ser submetido.

Nível I – O comprometimento é LEVE/MODERADO, quando o paciente apresentar uma síndrome de abstinência leve/moderada, compreendendo os seguintes aspectos:

• BIOLÓGICOS: leve agitação psicomotora; tremores finos de extremidades; sudorese discreta e facial; episódios de cefaléia; náuseas sem vômitos; sensibilidade visual, sem percepção auditiva e tátil alteradas.
• PSICOLÓGICOS: o contato com o profissional de saúde está íntegro; encontra-se orientado temporo-espacialmente; o juízo crítico da realidade está mantido;

• SOCIAIS: mora com familiares ou amigos, e esta convivência está regular ou boa; sua atividade produtiva ainda vem sendo desenvolvida, mesmo que atualmente esteja desempregado/afastado; a rede social é ainda considerada existente.
• COMÓRBIDOS: sem complicações e/ou comorbidades clínicas e/ou psiquiátricas graves detectadas no exame geral.

Para pacientes com comprometimento leve/moderado a intervenção deverá ser psicoeducacional e clínica, isto é o paciente deve ser informado com clareza sobre o diagnóstico, recebendo orientações sobre a dependência do álcool e sobre a síndrome de abstinência, além de tratamento específico para a fase de privação aguda de acordo com a necessidade. O encaminhamento será direcionado para o tratamento ambulatorial especializado (com ou sem desintoxicação domiciliar) (Bartu & Saunders, 1994).

Nível II - O comprometimento é GRAVE, quando o paciente apresentar-se com síndrome de abstinência grave com os seguintes aspectos:

• BIOLÓGICOS: agitação psicomotora intensa; tremores generalizados; sudorese profusa; cefaléia; náuseas com vômitos; sensibilidade visual intensa; quadros epileptiformes agudos ou relatados na história pregressa.
• PSICOLÓGICOS: o contato com o profissional de saúde está prejudicado; o paciente encontra-se desorientado temporo-espacialmente; o juízo crítico da realidade está comprometido; apresenta-se com uma ansiedade intensa; refere história de violência auto ou hetero dirigida; o pensamento está descontínuo, rápido e de conteúdo desagradável e delirante; observam-se alucinações auditivas táteis ou visuais.
• SOCIAIS: o relacionamento com familiares ou amigos está ruim; tem estado desempregado, sem desenvolver qualquer atividade produtiva; a rede social de apoio é inexistente ou restrita ao ritual de uso do álcool; não existe familiar que seja responsável pelo tratamento domiciliar.
• COMÓRBIDOS: com complicações e/ou comorbidades clínicas e/ou psiquiátricas graves detectadas ao exame geral.

Para pacientes com comprometimento grave a emergência clínica psiquiátrica será a melhor intervenção e a orientação imediata da família quanto à gravidade do quadro em que se encontra. O paciente será encaminhado para tratamento hospitalar especializado, sendo a família encaminhada para uma abordagem psicoeducacional sobre o transtorno.

O ambulatório é uma intervenção não intensiva, pouco estruturada, pois utiliza menos recursos, é segura e menos dispendiosa. Cerca de 90% dos pacientes dependentes de álcool podem ser tratados no ambulatório. Para pacientes com síndrome de abstinência leve/moderada, sem comorbidades clínicas e/ou psiquiátricas graves, o tratamento ambulatorial não oferece risco de vida. É um tratamento pouco estigmatizante, porque permite ao indivíduo se manter junto à família, dentro dos sistemas social e profissional dele, possibilitando ainda a participação ativa dos familiares no tratamento (Abbott et al., 1995; Collins et al., 1990; Fleeman, 1997; Wiseman et al., 1997).

O hospital é um tratamento mais estruturado e intensivo, portanto, mais caro, mas tem se mostrado tão efetivo como o ambulatório. Está indicado para pacientes:

1. com síndrome de abstinência grave, b) com comorbidades clínicas e/ou psiquiátricas graves, c) com dependência grave que não se beneficiaram de outras intervenções; d) para aqueles que usam múltiplas substâncias psicotrópicas, d) que tem apresentado comportamentos auto ou heteroagressivos. A disfunção grave do sistema familiar e social é determinante para o encaminhamento ao hospital (McKay et al., 1997).

Fluxograma 1:
Avaliação do paciente com SAA e pareamento com o tratamento.

Ao receber o paciente, a atitude do profissional de saúde deve ser acolhedora, de empatia e não preconceituosa. O tratamento da SAA (quadro agudo) é um momento privilegiado para motivar o paciente ao tratamento da dependência (quadro crônico). Devese esclarecer a família e, sempre que possível, o próprio paciente sobre os sintomas apresentados, dos procedimentos a serem adotados e das possíveis evoluções do quadro. Deve ser propiciado ao paciente e à família o acesso facilitado a níveis mais intensivos de cuidados (serviço de emergência, internação) em casos de evolução desfavorável do quadro. É importante ainda reforçar a necessidade de comparecimento às consultas que serão tão freqüentes quanto possível nos primeiros 15 dias do tratamento.

O paciente e a família devem ser orientados sobre a proibição do ato de dirigir veículos. As consultas devem ser marcadas o mais brevemente possível para reavaliação.

Reposição vitamínica: tiamina intramuscular nos primeiros 7-15 dias; após este período, a prescrição passará a ser oral. Dos poucos estudos comparando doses de tiamina, foram recomendadas doses de 300mg/dia com o objetivo de evitar a síndrome de Wernick (a tríade clássica de sintomas: ataxia, confusão mental e anormalidades de movimentação ocular extrínseca NÃO está sempre presente).

Benzodizepínicos (BDZs) : a prescrição deve ser baseada em sintomas. Dessa forma, as doses recomendadas são as que em média o paciente pode receber num determinado dia; o paciente e os familiares devem ser informados a respeito dos sintomas a serem monitorados e orientados sobre a conveniência de utilizar a maior dosagem da medicação à noite. Qualquer sintoma de dosagem excessiva de BZD, como sedação, deveria levar à interrupção da medicação.

Nos casos de hepatopatias graves:

Ocorrendo falha (recaída ou evolução desfavorável) dessas abordagens, a indicação de ambulatório deve ser revista, com encaminhamento para modalidades de tratamento mais intensivas e estruturadas.

O paciente deve permanecer restrito em sua moradia, com assistência de familiares. Idealmente, o paciente deverá receber visitas freqüentes de profissionais de saúde da equipe de tratamento. Deve ser propiciado ao paciente e à família o acesso facilitado a níveis mais intensivos de cuidados (serviço de emergência, internação) em casos de evolução desfavorável do quadro.

Reposição vitamínica: a mesma recomendada para o tratamento ambulatorial.

Benzodiazepínicos (BDZs) : a prescrição deve ser baseada em sintomas.

Dessa forma, as doses recomendadas são as médias que o paciente pode atingir num determinado dia; o paciente e os familiares devem ser informados a respeito dos sintomas a serem monitorados e orientados sobre a conveniência de utilizar a maior dosagem da medicação à noite.

Nos casos de hepatopatias graves:

No caso de falha (recaída ou evolução desfavorável), está indicado o tratamento hospitalar.

Modalidade reservada aos casos mais graves, que requerem cuidados mais intensivos. Doses mais elevadas de BZDs são geralmente necessárias e sua prescrição deve ser baseada em sintomas avaliados de hora em hora. Deve ser dada atenção especial à hidratação e à correção de distúrbios metabólicos (eletrólitos, glicemia, reposição vitamínica). Em alguns casos, regimes de internação parcial (hospital dia, hospital noite) podem ser indicados. Nessas situações, deve ser feita uma cuidadosa orientação familiar sobre a necessidade de comparecimento diário e ser oferecida uma retaguarda para emergências. A utilização de "bafômetro" (etilômetro), quando esse recurso está disponível, deve ser feita na chegada do paciente à unidade.

nesses casos, deve ser utilizada a hidratação por meio de 1.000 ml de solução glicosada 5%, acrescida de 20ml de NaCl 20% e 10ml de KCl 19,1%, a cada 8 horas.

Os pacientes agitados que ameaçam violência, devem ser contidos, se não forem sensíveis à intervenção verbal (Kaplan & Sadock, 1995).

Reposição vitamínica: a mesma recomendada para os níveis anteriores.

BDZs: a prescrição deve ser baseada em sintomas, avaliados a cada hora pela aplicação da escala CIWA-Ar. Quando a pontuação obtida for maior que 8 ou 10, administrar uma das seguintes opções:

Nos casos de hepatopatias graves:

A administração de BDZs por via intravenosa requer técnica específica e retaguarda para manejo de eventual parada respiratória. Deve-se administrar no máximo 10mg de diazepam durante 4 minutos, sem diluição.

- Convulsões: a maioria das crises é do tipo tônico-clônica generalizada. Crises convulsivas é uma manifestação precoce da SAA: mais de 90% ocorrem até 48 horas após a interrupção do uso de álcool (pico entre 13 e 24 horas) e estão associadas com evolução para formas graves de abstinência (cerca de 1/3 dos pacientes que apresenta crises convulsivas evolui para delirium tremens se não for tratado). Em 40% dos casos, as crises ocorrem isoladamente; nos pacientes que apresentam mais de uma crise, elas ocorrem geralmente em número limitado. Quando houver história prévia de epilepsia, devem ser mantidos os medicamentos já utilizados pelo paciente.

O diazepam (ou um BDZ de ação longa) é a medicação de escolha, na dose de 10 ou 20 mg VO. O uso endovenoso é especialmente indicado durante os episódios convulsivos. Não há consenso para a indicação de carbamazepina no tratamento de crises convulsivas da SAA. A literatura não respalda a utilização de difenil-hidantoína (fenitoína) no tratamento dessa complicação da SAA.

- Delirium Tremens: forma grave de abstinência, geralmente iniciando-se entre 1 a 4 dias após a interrupção do uso de álcool, com duração de até 3 ou 4 dias. É caracterizado por rebaixamento do nível de consciência, com desorientação, alterações sensoperceptivas, tremores e sintomas autonômicos (taquicardia, elevação da pressão arterial e da temperatura corporal). Doses elevadas de BDZs são necessárias, mas o uso associado de neurolépticos é geralmente indicado. O tratamento farmacológico inclui: diazepam 60mg por dia (ou lorazepam até 12mg por dia, em casos de hepatopatia grave); haloperidol 5mg por dia; No caso de ocorrer distonia induzida por neurolépticos (particularmente se forem administrados por via parenteral), esse efeito colateral pode ser controlado com o uso de anticolinérgicos (biperideno 2 mg).

É uma intoxicação alcoólica seguida de agressividade e violência, não rotineiramente apresentadas pela pessoa. Em pacientes dependentes mais suscetíveis, esse tipo de reação pode ocorrer com a ingestão de pequenas quantidades de álcool, que seriam insuficientes para produzir intoxicação na maioria das pessoas (Edwards e col., 1999). O comportamento violento e agressivo geralmente se inicia de forma súbita, após o consumo de álcool. Outras características importante são: a) amnésia para os eventos que ocorreram, durante o estado de intoxicação; b) longo período de sono, que se instala após o episódio de agressividade; c) perda do controle dos impulsos (Laranjeira e col., 1996).

Alguns estudos enfatizam anormalidades eletroencefalográficas e outros sinais de dano cerebral, principalmente disfunção do lobo frontal. Outras possíveis causas subjacentes são a hipoglicemia induzida pelo álcool ou transtornos da personalidade (Edwards e col., 1999).

O diagnóstico diferencial se faz com as seguintes condições clínicas:

a) Intoxicação alcoólica grave, b) fenômeno epiléptico, c) delirium tremens, d) distúrbio de comportamento após traumatismo craniano, e) transtorno conversivo (Laranjeira e col., 1996).

Os pacientes com alucinose alcoólica caracterizam-se clinicamente pela presença de alucinações visuais ou auditivas (por ex., cliques, ruídos imprecisos, trechos de músicas, rugidos, barulhos de sinos, cânticos e vozes), vívidas e de início agudo que se iniciam após a suspensão ou diminuição do consumo excessivo de álcool. As alucinações verbais consistem de vozes que podem falar diretamente com o paciente, ou então, podem fazer comentários sobre ele. As alucinações podem ser imperativas, ordenando ao paciente que realize alguma atividade contra à sua vontade (por ex., tentativa de suicídio). As vozes podem aparecer ou desaparecer de forma súbita ou ocorrerem de forma mais ou menos constante. Uma característica clínica importante é a ausência de alterações do nível de consciência, ou seja, as alucinações ocorrem num cenário de clara consciência. As alucinações podem ser acompanhadas por ilusões, delírios, idéias de referência e alterações do afeto. Os delírios são, na verdade, tentativas de explicar as alucinações. Os pacientes não evoluem com hiperatividade autonômica.

Alguns pacientes podem expressar medo, ansiedade e agitação psicomotora em resposta às experiências alucinatórias. Alterações da forma do pensamento, sistema delirante complexo e afeto inapropriado estão ausentes. A avaliação crítica de que as vozes são imaginárias e o teste da realidade estão preservados. Mesmo os pacientes que perdem o "insigth" podem recuperá-lo quando as vozes diminuem. Na maioria dos casos, os sintomas remitem em horas, dias ou semanas, sendo que alguns sintomas podem persistir por meses. Os pacientes com história prévia de episódios de intoxicação alcoólica possuem maior risco para recorrência de um novo episódio, caso volte a ingerir álcool novamente (Laranjeira e col., 1996; Edwards, 1999).

Os diagnósticos diferenciais devem ser feitos com: a) delirium tremens, b) síndrome de abstinência alcoólica, c) transtorno delirante tipo paranóide, d) abuso de outras drogas, particularmente as anfetaminas, e) esquizofrenia paranóide. Muitas vezes, para descartar o uso de outras drogas, deve-se solicitar exames toxicológicos da urina.

Alguns pacientes podem persistir por mais de 6 meses com os sintomas alucinatórios, evoluindo para uma quadro delirante crônico ou esquizofrenia (Laranjeira e col., 1996; Edwards, 1999).

Os mecanismos neurofisiológicos envolvidos na alucinose alcoólica envolvem o aumento da atividade dopaminérgica, diminuição da atividade serotoninérgica, além de um possível papel das beta-carbolinas e dos ácidos graxos essenciais (Edwards, 1999).

O tratamento desses pacientes consiste na prescrição de haloperidol 2 a 5 mg, duas vezes ao dia durante alguns dias, principalmente entre os pacientes mais agitados.

Na prática clínica, o diagnóstico diferencial pode tornar-se complicado, podendo optar-se por uma internação com o objetivo de avaliar o curso clínico afastando o paciente do álcool. Nessas circunstâncias, observa-se uma melhora gradual da sintomatologia com as alucinações verbais tornando-se menos persistentes (Laranjeira e col., 1996; Edwards, 1999).

As características clínicas de comprometimento cerebral associados ao uso de álcool variam de perdas cognitivas leves, detectadas somente em testes neuropsicológicos até danos graves que produzem demência. Geralmente, o comprometimento cerebral global é mais comum do que as lesões localizadas como no caso da síndrome de Wernicke-Korsakoff. As alterações psicológicas e radiológicas são parcialmente reversíveis após meses de abstinência. Mesmo os pacientes demenciais podem evoluir com melhora cognitiva durante a abstinência (Laranjeira e col., 1996).

As principais perdas cognitivas evidenciadas pelos exames neuropsicológicos são prejuízo da capacidade de resolver problemas, prejuízo da capacidade de abstração, rigidez mental, dificuldade para apresentar respostas sensoriomotoras complexas, redução da capacidade visuoespacial, dificuldade para manter a concentração e alterações da memória para eventos recentes. Os pacientes não conseguem absorver novas informações, devido ao prejuízo da memória para apreender novos materiais (por ex., dificuldade para lembrar nomes) (Laranjeira e col., 1996; Edwards, 1999).

Nos pacientes dependentes, que evoluem com demência os principais achados neuropsicológicos são prejuízo de leve a moderado na memória de curto e longo prazo, na aprendizagem, na organização e na abstração visual-espacial, assim como dificuldade na manutenção da tendência cognitiva e controle dos impulsos. Os resultados destes testes podem melhorar com a abstinência, entretanto algumas pedas cognitivas podem persistir por pelo menos 5 anos (Edwards, 1999).

Antes de instituir qualquer modalidade de tratamento é importante diagnosticar de forma correta a presença de perdas cognitivas entre os pacientes dependentes, principalmente os casos iniciais. A maioria desses danos ao tecido cerebral não é uma condição facilmente tratável. Portanto, é fundamental descartar outras causas orgânicas (por ex, deterioração pós-traumática da personalidade, encefalite e tumor cerebral) nem que seja preciso internar o paciente para submetê-lo à investigações neurológicas e psicológicas enquanto abstêmio (Edwards, 1999).

Os pacientes com dano cerebral grave podem beneficiar-se de uma internação a longo prazo, ou então, serem encaminhados a um lar abrigado que possa apoiá-los em suas necessidades básicas, já que o risco de novas recaídas é considerável. Os pacientes que compõem esse subgrupo apresentarão grande dificuldade para responder aos programas de tratamento normalmente disponíveis na comunidade, principalmente quando se o regime terapêutico for exigente.

Os programas de tratamento específicos para esta subpopulação de pacientes dependentes devem abordá-los de forma diretiva enfatizando novas aprendizagens e interação social, que são as áreas de funcionamento mais prejudicadas pelas lesões do tecido cerebral. Não devem ser esquecidos os fatores situacionais na elaboração de um plano de tratamento (por ex., assegurar que o dinheiro seja gasto de forma adequada) (Edwards, 1999).

O tratamento é a abstinência prolongada. Apesar da falta de evidências claras, a suplementação com vitaminas do complexo B é recomendado, quando existe dano cerebral generalizado (Laranjeira e col., 1996).

CONTINUA...