ANAMNESE

Empresa/Instituição: ________________________ ______ Data: _____/______/______
Nome completo: _______________________________________________________________
Idade: ___________ Gênero: ( ) M ( ) F
Setor: _____________________________ Cargo: _______________________
1 – Quantos anos completos você estudou? __________
2 – Quantas horas você trabalha por dia (remunerado)? __________
3 – Você exerce algum trabalho voluntário?
( ) Sim ( ) Não
Qual tipo? _____________________ Com que frequência? ___________________
4 – Quantas horas por dia você passa sentado no trabalho? __________
E em casa? __________
5 – Quantas horas por dia você passa em pé no trabalho? __________
E em casa? __________
6 – Já fez alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não
Quando?_______________ Qual parte do corpo? ____________________
7 – Você é hipertenso ? ( ) Sim ( ) Não
Se tiver na família, qual o grau de parentesco: __________________________
8 – Você é cardiopata? ( ) Sim ( ) Não
Se tiver na família, qual o grau de parentesco: __________________________
9 – Tem algum problema de coluna?
( ) Sim ( ) Não Qual? ____________________
10 – Com que frequência você vai ao médico?
( ) Somente quando adoeço ( ) A cada 6 meses ( ) A cada 1 ano
( ) Não vou ao médico a mais de um ano.

9 – Exatamente neste momento, você está sentindo dores em alguma parte do seu corpo?
( ) Sim ( ) Não Em que local? Assinale: