(Goodstanding Application Form)
LICENCIA PERMANENTE

LICENCIA PROVISIONAL

(REGULAR LICENSE)

(PROVISIONAL LICENSE)

Oficina de Reglamentación y
Certificación de los Profesionales de la Salud
Office of Regulations and
Certification of Health Professionals

NOMBRE DEL SOLICITANTE ___________________________________________________
(APPLICANT’S NAME)

APELLIDOS (LAST NAME)

NOMBRE (NAME)

INICIAL (INITIAL)

DIRECCION POSTAL:__________________________________________________________
(MAILING ADDRESS)

__________________________________________________________
TELEFONOS (TELEPHONES):_______________________________________________________
PROFESION (PROFESSION):____________________ NUM. LICENCIA (LICENSE NUMBER):________

ENVIAR A (TO BE SENT …ver más…

¿Cómo desea la Verificación de licencia?:
Inglés/English

____________________________________
Firma (Signature)

How do you prefer your Goodstanding?

Español/Spanish

_____________________________
Fecha (Date)

(AUTHORIZATION FOR RELEASE OF INFORMATION)

Autorizo al Departamento de Salud a ofrecer información sobre el estado de mi licencia
Profesional a Patronos, Agencias, Instituciones educativas, Compañías de Seguros Médicos,
Instituciones Profesionales y Juntas. (I authorize the Department of Health to offer information about my professional license status to job or government agencies, Medical Insurance Companies, Professional and
Educational Institutions and Boards).

Fecha:________________________

Firma:_______________________________________

(Date)

(Signature)

Oficina de Reglamentación y Certificación de los Profesionales de la Salud
JUNTAS Y RESPECTIVAS PROFESIONES REGLAMENTADAS
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Junta Examinadora de Administradores de Servicios de
Salud
- Administradores de Servicios de Salud
Junta Examinadora de Consejeros en Rehabilitación
- Consejeros en Rehabilitación
Junta Examinadora de Consejeros Profesionales
- Consejeros Profesionales
Junta Dental Examinadora
Dentistas (Certificados de Especialidades)
Higinistas Dentales
Asistentes Dentales (Certificados de Asistentes
Dentales con Funciones Expandidas)
Junta Examinadora de Doctores en Naturopatía
- Doctor en Naturopatía
Junta Examinadora de