1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica que realiza la solicitud.
2 Fecha Fecha en que se realiza la solicitud.
3 C. Doctor(a) Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico responsable del banco de sangre a quien se dirige la solicitud.
4 Responsable del banco de sangre
Nombre completo e institución del banco de sangre a quien se realiza la solicitud.
5 Solicito a Ud. Se nos proporcione
Cantidad (con número) de productos sanguíneos que se solicitan.
6 Unidad(es) de
Tipo de producto sanguíneo solicitado
7 De grupo Tipo de grupo sanguíneo del producto solicitado, en base al sistema ABO.
8 Y Rh
Tipo de grupo sanguíneo del producto solicitado, en base al sistema Rh.
9 Para ser transfundido(s) al …ver más…

41 Nombre o razón social del establecimiento
Nombre o razón social del establecimiento que solicita los productos sanguíneos al ISEM.
42 Domicilio
Calle, número exterior, número interior, colonia, localidad, municipio y entidad en el cual se encuentra ubicado el establecimiento que solicita los productos sanguíneos.
43 Tel. Número telefónico del domicilio descrito en el punto 41.
44 Responsiva No. Número de registro del responsable médico autorizado del banco de sangre o servicio de transfusión que solicita los productos sanguíneos.
45 Licencia sanitaria
Número de licencia sanitaria otorgada por el CNTS o por COFEPRIS al banco de sangre o servicio de transfusión que solicita los productos sanguíneos.
46 Nombre y firma del responsable del banco de sangre o servicio de transfusión
Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico responsable autorizado del banco de sangre o servicio de transfusión que solicita los productos sanguíneos.
47 Sello del establecimiento
Sello del establecimiento que realiza la solicitud de productos de sangre.

SOLICITUD DE HEMODERIVADOS

GUTIERREZ GARCIA JUAN DE DIOS