HISTORIA CLINICA Fecha: 12-Oct-2012.
Ficha de identificación:
Nombre: Edgar Edwin Contreras Ramos
Edad: 39 años
Sexo: Masculino
Estado Civil: Soltero
Ocupación: Cocinero
Lugar de Origen: Irapuato
Religión: Católica
Escolaridad: Preparatoria
Domicilio: Avenida del trabajo 849. Col. Independencia.
Tipo sanguíneo: O Rh + Interrogatorio: Directo
Servicio: Cirugía

Perfil del paciente:
Paciente masculino, congruente en sus tres esferas de conciencia, tiempo, lugar y persona. Con estilo de vida urbano. No confiable, debido a la incongruencia de la información que proporciono durante el …ver más…

Exploración Física Regional:
CABEZA,CARA, OJOS, NARIZ, BOCA Y OIDOS: Cabeza de forma redonda, simétrica, sin exostosis o hundimientos, de pelo seco, negro, débil. Piel seca de color igual al resto de su cuerpo, áspera. Buena implantación de pestañas y cejas de buena cantidad, color negro. Ojos color negro, escleróticas blancas sin enrojecimiento, conjuntivas color rosado fuerte, Pupilas redondas, con reflejos fotomotor, consensual y de acomodación dentro de lo normal. No se le hace fondo de ojo.

CUELLO: Forma cilíndrico, corto, movible, tráquea simétrica central, pulsos carotideos simétricos, de buena intensidad, rítmicos, glándula tiroides apenas palpable sin nodulaciones, sin ganglios palpables, esternocleidomastoideos tónicos, sin cicatrices.
TÓRAX: Tórax simétrico, sin anexos de piel, focos cardiaco rítmicos, de intensidad media, sin soplos audibles, de amplexiòn y amplexaciòn simétrica anterior y posterior con pulmones ventilados murmullo vesicular positivo, frémito táctil, sin estertores en ninguna de las zonas pulmonares. A la percusión el sonido es resonante en toda el área pulmonar sin timpanismo o matidez. En dorso presencia de cicatriz por quemadura.
ABDOMEN: Inspección: Abdomen plano, simétrico sin tumoraciones visibles, ninguna cicatriz visible, de color con cambios de coloración acorde al resto del cuerpo, cicatriz umbilical hundida de aprox. Dos cm, sin presencia de petequias, equimosis. Peristaltismo normal.
Palpación: Hígado no palpable, no