Universidad Central de Venezuela
Hospital Universitario de Caracas
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina “Luis Razetti”
Servicio de Neumonología y Cirugía de Tórax

Historia clínica

Mariana Espinal Müller-Karger.
C.I. V. 20.227.301

Nombre: Aura Rosa | Apellidos: Lozada | Sexo: Femenino | Edad: 48 años | Fecha de nacimiento: 06/05/1963 | Nacionalidad: Venezolana | Lugar de nacimiento: Caracas, Estado Miranda. | Procedencia: Caracas, Estado Miranda. | Teléfono: 0412 916 47 76 | Estado civil: Concubinato | Ocupación actual: Ama de casa. | Fecha de ingreso al hospital: 02/01/2012 | Fecha de ingreso al servicio: 03/01/2012 | Servicio: Neumonología | Sala: Mujeres | Habitación: 35 | Cama: B |

Motivo de consulta: …ver más…

* Mala higiene oral. * Lesiones blanquecina puntiformes en cara superior de la lengua. * Piezas dentales incompletas.
Cuello:
* Cuello simétrico, móvil. * Tráquea central. * Tiroides palpable, no visible. * Sin adenopatías evidentes.
Cardiovascular:
* Pulso venoso yugular +2 del ángulo de Louis con predominio de seno X. * Retracción sistólica paraesternal izquierda. * Ápex visible y palpable en 5 EIC con LMC Normoquinético. * R1 único. Sístole silente. R2 desdoblado en inspiración. Diástole silente. No R3 y no R4. * Pulsos periféricos simétricos y regulares.

Respiratorio: * Tórax normolíneo, simétrico, no se evidencia uso de músculos, hipoexpansible. * Vibraciones vocales presentes y normales, no doloroso a la palpación. * Resonante a la percusión. * Ruidos respiratorios disminuidos en 2/3 inferiores del hemitórax derecho, crepitantes espiratorios inferiores en 2/3 de hemitórax derecho. Sibilantes universales. No se evidencia broncofonía ni pectoriloquia.
Abdomen:
* Abdomen simétrico, globoso a expensas de panículo adiposo. * Ruidos hidroaéreos presentes. * Blando, depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio y flanco derecho.
Extremidades:
* Edema II/IV en miembros inferiores.

Impresión diagnóstica. 1. Neumonía multilobar (según criterios tomográficos) adquirida en la comunidad. 2.