HISTORIA CLÍNICO-NUTRICIONAL PARA ADULTO:

Fecha:_____________________
DATOS PERSONALES:
Nombre:
_____________________________________________________________________________
Edad: _____________ Sexo: _____Expediente:_________________
Fecha de Nacimiento_________________ Estado Civil: ___________________
Escolaridad:_________________________ Ocupación: ______________________
Dirección:
________________________________________________________________________________
Teléfono _____________________________________
Otros (E-mail) ___________________________________________________________________
MOTIVO DE LA CONSULTA:
________________________________________________________________________________ …ver más…

De Embarazos______
Número de cesáreas_______________ Número de partos fisiológicos______________
Datos sobre lactancia ________________________
Fecha de término de embarazo________________________________
Menopausia __________________________ Tiempo de comienzo________________________

TRARAMIENTO FARMACOLÓGICO
Toma algún medicamento _____Cuál ____________________________________________________
_______________Dosis____________________________ Desde cuándo _________________
Toma: Laxantes ______ Diuréticos ______ Antiácidos ______ Analgésicos ______

DATOS BIOQUÍMICOS

Prueba
Sanguineas

Rango normal

Glucosa
70-100mg/dl

Colesterol
<200mg/dl

HDL
>40mg/dl

Triglicéridos
<150mg/dl

BUN
5-20mg/dl

Creatinina
0.5-1.2 mg/dl

Albúmina
3.5-5 gr/dl

Hemoglobina
13.5- 17 gr/dl

Hb1c
<6.5%