ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACION

• Nombre: _______________________________ • Edad: _______________________________ • Sexo: _______________________________ • Fecha de Nac.: _______________________________ • Lugar de Nac.: _______________________________ • Estado civil: _______________________________ • Grado de instrucción: _______________________________ • Ocupación: _______________________________ • Domicilio: _______________________________ • Examinador: _______________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA

Como parte práctica del curso de Evaluación y Diagnóstico Psicológico II.

III. HISTORIA FAMILIAR

a) ¿De donde es …ver más…

¿Alimentación de pecho? ¿Artificiales? ¿Por qué? ____________________________________________________________

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c) ¿Rechazo de alimentos? ____________________________________________________________

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d) ¿A que edad camino? ¿A que edad hablo? ¿Enfermizo? ____________________________________________________________

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e) Síntomas neuróticos. ¿Hasta que edad se orino en la cama? ¿Ha tenido pesadillas? Terrores nocturnos y reacción de los padres ante ellos. ____________________________________________________________

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f) ¿Hasta que edad se chupo el dedo? ¿Se comió las uñas? ____________________________________________________________

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g) ¿Ha tenido pataletas? ¿Por qué motivo? ____________________________________________________________

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h) ¿Masturbación infantil? ¿Fantasías sexuales? ¿Otras particularidades?